建設工程消防驗收申報表4

1、編號:建設工程消防驗收申報表工程名稱建設單位（蓋章）申報日期中華人民共和國公安部制建設單位法定代表人主要負責人聯(lián)系工程名稱聯(lián)系人聯(lián)系工程地址使用性質類另U新建 擴建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）建設工程消防設計審核意見書文號審核日期單位類別單位名稱資質等級法定代表人主要負責人聯(lián)系人聯(lián)系設計單位施工單位監(jiān)理單位單體建筑名稱結構類型耐火等級層數建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下儲罐設置位置總容量（m3）設置型式浮頂罐（外內）固定頂罐臥式罐球形罐（液體 氣體）可燃氣體儲罐（干式濕式）其他儲存形式地上 半地下 MF儲存物質名稱堆場儲量儲存物質名稱建筑保溫材料類別ACBi

2、 CB2保溫層數使用性質原有用途裝修工程裝修部位頂棚墻面地面隔斷固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）裝修層數使用性質原有用途竣工驗收情況驗收內容驗收情況驗收內容驗收情況建筑類別室內消火栓系統(tǒng)總平面布局自動噴水滅火系統(tǒng)平面布置其他滅火設施消防水源防煙排煙系統(tǒng)消防電源安全疏散裝修防火防煙分區(qū)建筑保溫消防電梯防火分區(qū)防爆室外消火栓系統(tǒng)火火器火災自動報警系統(tǒng)其他：設計單位確認：（設計單位印章） 年 月日施工單位確認：（施工單位印章）年 月日監(jiān)理單位確認：（監(jiān)理單位印章）年 月日建設單位確認：（建設單位印章）年 月日同時提交的材料： 1 .工程竣工驗收報告； 2 .有關消防設施的工程竣工圖紙，數量：

3、份（大寫）； 3.消防產品質量合格證明文件； 4 具有防火性能要求的建筑構件、建筑材料（含建筑保溫材料）、裝修材料符合國家標準 或者行業(yè)標準的證明文件、出廠合格證，數量：份（大寫）； 5 消防設施檢測合格證明文件； 6 .施工、工程監(jiān)理、檢測單位的合法身份證明和資質等級證明文件； 7 建設單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件； 8 .法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料：其他需要說明的情況：說明1. 此表由建設單位填寫并加蓋印章， 沒有單位印章的， 應由其負 責人簽名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設工 程消防監(jiān)督管理規(guī)定，確知享有的權利和應盡的義務。2. 建設單位應如實填寫各項內容， 對提

4、交材料的真實性、 完整性 負責，不得虛構、偽造或編造事實，否則將承擔相應的法律后果。3. 填寫應使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清 楚，文面整潔，不得涂改。4. 表格設定的欄目， 應逐項填寫；不需填寫的，應劃去。建設單 位的法定代表人或主要負責人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系 必須填寫。5表格中的“”表示可供選擇，在選中內容前的“”內畫"。6. 提交的材料請使用國際標準 A4 型紙打印、復印或按照 A4 型 紙的規(guī)格裝訂，其中“證明文件”、“合格證”均為復印件，經申請 人簽名確認并注明日期， 并由公安機關消防機構受理人員現(xiàn)場核對復 印件與原件是否一致。7. 申報建設工程局部驗收的，

5、應在“其他需要說明的情況” 中說 明有關情況。建設工程消防設計審核申報表（土建）工程名稱XXX商住樓建設單位XXXX房地產開發(fā)（印章）填表日期二0 X年XX月XX日中華人民共和國公安部制建設單位XXXX房地產開發(fā)法定代表人f 主要負責人張XX聯(lián)系138XXXXX工程名稱XXX商住樓聯(lián)系人趙XX聯(lián)系139XXXXX工程地址廣東省 XX市XX區(qū)XX路XX號訕開工日期X年X月X日訕|竣工日期X年X月X日類另U"新建 擴建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）單位類別單位名稱資質等級法定代表人主要負責人聯(lián)系人聯(lián)系設計單位XXXXXX設計院甲級黎XX林XX138XXXXX施工單位監(jiān)理單位使 用 性

6、 質大 型 的 人 員 密 集 場 所1 .建筑總面積大于 500 m2的歌舞廳 錄像廳 放映廳卡拉OK廳夜總會游藝廳桑拿浴室網吧酒吧具有娛樂功能的餐館具有娛樂功能的茶館具有娛樂功能的咖啡廳2 .建筑總面積大于 1000 m2的托兒所的兒童用房 幼兒園的兒童用房兒童游樂廳其他室內兒童活動場所 養(yǎng)老院福利院醫(yī)院的病房樓 療養(yǎng)院的病房樓中小學校的教學樓中小學校的圖書館中小學校的食堂學校的集體宿舍勞動密集型企業(yè)的員工集體宿舍3.建筑總面積大于 2500 m2的影劇院公共圖書館的閱覽室營業(yè)性室內健身場館營業(yè)性室內休閑場館醫(yī)院的門診樓大學的教學樓大學的圖書館大學的食堂勞動密集型企業(yè)的生產加工車間寺廟教堂

7、4 .建筑總面積大于 10000 m2的賓館飯店商場市場5 .建筑總面積大于 15000 m2的民用機場航站樓 客運車站候車室客運碼頭候船廳6 .建筑總面積大于 20000 m2的體育場館 會堂公共展覽館的展示廳博物館的展示廳苴丿、1口設有上欄所列大型的人員密集場所的建設工程2口國家機關辦公樓 電力調度樓 電信樓郵政樓防災指揮調度樓他廣播電視樓檔案樓3.除本欄第1項、第2項以外的 單體建筑面積大于40000 m2的公共建筑特建筑高度超過50 m的公共建筑4. V國家標準規(guī)定的一類高層住宅建筑殊5.口城市軌道交通工程城市隧道工程大型發(fā)電工程大型變配電工程6 生產、儲存易燃易爆危險物品的工廠倉庫工

8、裝卸易燃易爆危險物品的專用車站專用碼頭易燃易爆氣體的 充裝站供應站調壓站程易燃易爆液體的 充裝站供應站調壓站單體建筑名稱結構類型耐火等級層數建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下1棟鋼筋混凝土一級19/6012009000/2棟鋼筋混凝土一級19/6012009000/地下車庫鋼筋混凝土一級/13.526300/26300若單體較多無法在此表上填完,可在后面附表儲罐設置位置總容量（m3）設置型式浮頂罐（外內）固定頂罐臥式罐球形罐（液體 氣體）可燃氣體儲罐（干式濕式）其他儲存形式地上 半地下 地下儲存物質名稱堆場儲量儲存物質名稱建筑保溫材料類別ACBi CB2保溫層數使用

9、性質原有用途裝修工程裝修部位頂棚墻面地面隔斷固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）裝修層數使用性質原有用途消 防 設 施"室內消火栓系統(tǒng)V氣體滅火系統(tǒng)V疏散指示標志"滅火器V室外消火栓系統(tǒng)泡沫滅火系統(tǒng)V消防應急照明其他：V火災自動報警系統(tǒng)其他滅火系統(tǒng)V防煙排煙系統(tǒng)V自動噴水滅火系統(tǒng)V消防電梯（請根據實際情況勾選）同時提交的材料：V1 建設單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件；V2 設計單位資質證明文件；V 3 消防設計文件，數量：貳 份（大寫）； 4 專家評審申報材料（特殊消防設計文件，或者設計采用的國際標準、境外消防技術標準 的中文文本，其他有關消防設計的應用實例、產品

10、說明等技術資料），數量：份（大寫）；V5 建設工程規(guī)劃許可證明文件； 6 .城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門批準的臨時性建筑證明文件； 7 法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料：其他需要說明的情況：本工程位于廣東省 XX市XX區(qū)XX路XX號，負一層為汽車庫、 設備房，設計停車數量為XXX, 1-2層為商場，3-19層為住宅。（此處根據實際情況填寫）1. 此表由建設單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，應由其負責人 簽名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設工程消防監(jiān) 督管理規(guī)定，確知享有的權利和應盡的義務。2建設單位應如實填寫各項內容，對提交材料的真實性、完整性負責, 不得虛構、偽造或編造事實，否則將承擔相應的法

11、律后果。3. 填寫應使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文 面整潔，不得涂改。4. 表格設定的欄目，應逐項填寫；不需填寫的，應劃去。建設單位的法定代表人或主要負責人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系必須填寫。未確定施工單位、監(jiān)理單位的，不填寫相應欄目5. 表格中的“”，表示可供選擇，在選中內容前的“”內畫"。6 .提交的材料請使用國際標準 A4 型紙打印、復印或按照 A4 型紙的規(guī)格裝訂，其中“證明文件”均為復印件，經申請人簽名確認并注明日期，并由公安機關消防機構受理人員現(xiàn)場核對復印件與原件是否一致。建設工程消防驗收申報表土建）工程名稱XXX商住樓建設單位XXXX房地產開發(fā)（印章）填表

12、日期二0 X年XX月XX日中華人民共和國公安部制建設單位XXXX房地產開發(fā)法定代表人/主 要負責人張XX聯(lián)系138XXXXX工程名稱XXX商住樓聯(lián)系人趙XX聯(lián)系139XXXXX工程地址廣東省 XX市XX區(qū)XX路XX號使用性質商住樓類另U"新建 擴建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）建設工程消防設計審核意見書文號X公消審XXX第XX號審核日期X年X月X日單位類別單位名稱資質等級法定代表/主要責人聯(lián)系人聯(lián)系設計單位XXXXXX設計院甲級黎XX林XX138XXXXX施工單位XXX一級許XX李XX132XXXXXXXX一級徐XX范XX133XXXXX監(jiān)理單位XX監(jiān)理甲級劉XX王XX130XX

13、XXX單體建筑名稱結構類型耐火等級層數建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下1棟鋼筋混凝土一級19/6012009000/2棟鋼筋混凝土19/6012009000/地下車庫鋼筋混凝土一級/13.526300/26300若單較多無法在此表 上填完 可在后面（表儲罐設置位置總容量（m3）設置型式浮頂罐（外內）固定頂罐臥式罐球形罐（液體 氣體）可燃氣體儲罐（干式濕式）其他儲存形式地上 半地下 地F儲存物質名稱堆場儲量儲存物質名稱建筑保溫材料類別ACBi CB2保溫層數使用性質原有用途裝修工程裝修部位頂棚墻面地面隔斷固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）裝修層數使用性質原有用

14、途竣工驗收情況（請根據實際情況勾選）驗收內容驗收情況驗收內容驗收情況"建筑類別合格"室內消火栓系統(tǒng)合格“總平面布局合格"自動噴水滅火系統(tǒng)合格"平面布置合格其他滅火設施"消防水源合格V防煙排煙系統(tǒng)合格"消防電源合格V安全疏散合格裝修防火V防煙分區(qū)合格建筑保溫V消防電梯合格"防火分區(qū)合格防爆"室外消火栓系統(tǒng)合格V滅火器合格"火災自動報警系統(tǒng)合格其他：設計單位確認：（土建設計、消防設計單位蓋章）（設計單位印章） 年 月日施工單位確認：（土建施工、消防施工單位蓋章）（施工單位印章） 年 月日監(jiān)理單位確認：（監(jiān)理單

15、位蓋章）（監(jiān)理單位印章） 年 月日建設單位確認：（建設單位蓋章）（建設單位印章） 年 月日同時提交的材料：V1 .工程竣工驗收報告；V2 .有關消防設施的工程竣工圖紙，數量：陸拾 份（大寫）；V3.消防產品質量合格證明文件； 4 .具有防火性能要求的建筑構件、建筑材料（含建筑保溫材料）、裝修材料符合國家標準 或者行業(yè)標準的證明文件、出廠合格證，數量：份（大寫）；V5 .消防設施檢測合格證明文件；V6.施工、工程監(jiān)理、檢測單位的合法身份證明和資質等級證明文件；V7 .建設單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件；V 8 .法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料：其他需要說明的情況： 本工程位于廣東省 XX市X

16、X區(qū)XX路XX號，負一層為汽車庫、 設備房，停 車數量為XXX , 1-2層為商場，3-19層為住宅。（此處根據實際情況填寫）1. 此表由建設單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，應由其負責人簽名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設工程消防監(jiān) 督管理規(guī)定，確知享有的權利和應盡的義務。2. 建設單位應如實填寫各項內容，對提交材料的真實性、完整性負責， 不得虛構、偽造或編造事實，否則將承擔相應的法律后果。3. 填寫應使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文 面整潔，不得涂改。4. 表格設定的欄目，應逐項填寫；不需填寫的，應劃去。建設單位的 法定代表人或主要負責人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系

17、 必須填寫。5. 表格中的“”，表示可供選擇，在選中內容前的“”內畫"。6 .提交的材料請使用國際標準 A4 型紙打印、復印或按照 A4 型紙的規(guī) 格裝訂，其中“證明文件”、“合格證”均為復印件，經申請人簽名確認 并注明日期，并由公安機關消防機構受理人員現(xiàn)場核對復印件與原件是否 一致。7.申報建設工程局部驗收的，應在“其他需要說明的情況”中說明有 關情況。建設工程消防設計審核申報表（裝修）工程名稱 XXX商場建設單位 XXX商場（印章）填表日期 二一 X年X月X日中華人民共和國公安部制建設單位XXX商場去定代表人/主 要負責人李XX聯(lián)系135XXX工程名稱XXX商場聯(lián)系人張XXX聯(lián)系

18、136XXX工程地址XX市XX區(qū)XX路XX號XX卡訕開工日期3月10日訕1竣工日期5月10日類另U新建 擴建"改建（2裝修 建筑保溫 改變用途）單位類別單位名稱資質等級法定代表人主要負責人聯(lián)系人聯(lián)系設計單位XXX消防設計甲級陳XX蕭XX137XXXXXX裝飾設計乙級張XX林XX133XXX施工單位監(jiān)理單位使用性質大 型 的 人 員 密 集 場 所苴丿、他特殊工程1.建筑總面積大于 500 m2的歌舞廳 錄像廳 放映廳卡拉OK廳 夜總會游藝廳桑拿浴室網吧酒吧具有娛樂功能的餐館具有娛樂功能的茶館具有娛樂功能的咖啡廳2 .建筑總面積大于1000 m2的托兒所的兒童用房 幼兒園的兒童用房兒童

19、游樂廳其他室內兒童活動場所 養(yǎng)老院福利院醫(yī)院的病房樓 療養(yǎng)院的病房樓中小學校的教學樓中小學校的圖書館中小學校的食堂學校的集體宿舍勞動密集型企業(yè)的員工集體宿舍3. 建筑總面積大于 2500 m2的影劇院公共圖書館的閱覽室 營業(yè)性室內健身場館營業(yè)性室內休閑場館醫(yī)院的門診樓大學的教學樓大學的圖書館大學的食堂 勞動密集型企業(yè)的生產加工車間寺廟教堂4 .建筑總面積大于10000 m2的賓館飯店"商場市場5 .建筑總面積大于15000 m2的民用機場航站樓 客運車站候車室客運碼頭候船廳6 .建筑總面積大于 20000 m2的體育場館 會堂公共展覽館的展示廳博物館的展示廳1 口設有上欄所列大型的人

20、員密集場所的建設工程2口國家機關辦公樓 電力調度樓 電信樓郵政樓防災指揮調度樓 廣播電視樓 檔案樓3. 除本欄第1項、第2項以外的 單體建筑面積大于40000 m2的公共建筑 建筑高度超過50 m的公共建筑4. 口國家標準規(guī)定的一類高層住宅建筑5. 口城市軌道交通工程 城市隧道工程大型發(fā)電工程大型變配電工程6生產、儲存易燃易爆危險物品的工廠倉庫裝卸易燃易爆危險物品的專用車站專用碼頭易燃易爆氣體的充裝站供應站調壓站易燃易爆液體的充裝站供應站調壓站單體建筑名稱結構類型耐火等級層數建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下XX商業(yè)樓鋼筋混凝土二級3/10500015000/儲罐設

21、置位置總容量（m3）設置型式浮頂罐（外內）固定頂罐臥式罐球形罐（液體 氣體）可燃氣體儲罐（干式濕式）其他儲存形式地上 半地下 地下儲存物質名稱堆場儲量儲存物質名稱建筑保溫材料類別ACB1 CB2保溫層數使用性質原有用途"裝修工程裝修部位V頂棚V墻面V地面V隔斷固定家具裝飾織物其他裝修面積（m2）15000裝修層數1-3層使用性質商場原有用途商業(yè)消 防 設 施V室內消火栓系統(tǒng)V室外消火栓系統(tǒng)V火災自動報警系統(tǒng) V自動噴水滅火系統(tǒng)氣體滅火系統(tǒng)泡沫滅火系統(tǒng)其他滅火系統(tǒng)V疏散指示標志V消防應急照明V防煙排煙系統(tǒng)消防電梯V滅火器其他：（根據實際情況勾選）同時提交的材料：V1 建設單位的工商營業(yè)

22、執(zhí)照等合法身份證明文件；V2 設計單位資質證明文件；V 3 消防設計文件，數量：貳 份（大寫）； 4 專家評審申報材料（特殊消防設計文件，或者設計米用的國際標準、境外消防技術標準 的中文文本，其他有關消防設計的應用實例、產品說明等技術資料），數量：份（大寫）； 5 建設工程規(guī)劃許可證明文件； 6 .城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門批準的臨時性建筑證明文件； 7 法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料：其他需要說明的情況：本工程位于廣東省XX市XX區(qū)XX路XX號，裝修位置為1-3層，裝修后作商場使用。（此處結合實際情況自行填寫）1. 此表由建設單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，應由其負責人簽名。填表前請仔細閱讀中華人民

23、共和國消防法和建設工程消防監(jiān)督管理規(guī)定，確知享有的權利和應盡的義務2. 建設單位應如實填寫各項內容，對提交材料的真實性、完整性負責， 不得虛構、偽造或編造事實，否則將承擔相應的法律后果。3. 填寫應使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文 面整潔，不得涂改。4. 表格設定的欄目，應逐項填寫；不需填寫的，應劃去。建設單位的 法定代表人或主要負責人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系 必須填寫。未確定施工單 位、監(jiān)理單位的，不填寫相應欄目。5. 表格中的“”，表示可供選擇，在選中內容前的“”內畫"。6 .提交的材料請使用國際標準 A4 型紙打印、復印或按照 A4 型紙的規(guī)格裝訂，其中“證明文件

24、”均為復印件，經申請人簽名確認并注明日期， 并由公安機關消防機構受理人員現(xiàn)場核對復印件與原件是否一致建設工程消防驗收申報表（裝修）工程名稱 XXX商場建設單位 XXX商場 （印章）填表日期二一 X年X月X日中華人民共和國公安部制建設單位XXX商場法定代表人/主 要負責人李XX聯(lián)系135XXX工程名稱XXX商場聯(lián)系人張XXX聯(lián)系136XXX工程地址XX市XX區(qū)XX路XX號XX卡使用性質商場類另U新建 擴建"改建（2裝修 建筑保溫 改變用途）建設工程消防設計審核意見書文號山公消審XX第XX號審核日期X年X月X日單位類別單位名稱資質等級法定代表人主要責人聯(lián)系人聯(lián)系設計單位XXX消防設計甲級

25、陳XX肅XX137XXXXXX裝飾設計乙級張XX林XXX133 XXX施工單位XXXXXX消防工程二級張XXX李XX135XXXXXXXXX裝修工程二級高XX方XX136XXX監(jiān)理單位單體建筑名稱結構類型耐火等級層數建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下XX商業(yè)樓鋼筋混凝土二級3/10500015000/儲罐設置位置總容量（m3）設置型式浮頂罐（外內）固定頂罐臥式罐球形罐（液體 氣體）可燃氣體儲罐（干式濕式）其他儲存形式地上 半地下 地F儲存物質名稱堆場儲量儲存物質名稱建筑保溫材料類別ACBi CB2保溫層數使用性質原有用途"裝修工程裝修部位"頂棚&

26、quot;墻面"地面"隔斷固定家具 裝飾織物其他裝修面積（m2）15000裝修層數1-3層使用性質商場原有用途商業(yè)竣工驗收情況（根據實際情況勾選）驗收內容驗收情況驗收內容驗收情況建筑類別V室內消火栓系統(tǒng)合格總平面布局V自動噴水滅火系統(tǒng)合格"平面布置合格其他滅火設施消防水源V防煙排煙系統(tǒng)合格消防電源V安全疏散合格"裝修防火合格V防煙分區(qū)合格建筑保溫消防電梯"防火分區(qū)合格防爆室外消火栓系統(tǒng)V滅火器合格"火災自動報警系統(tǒng)合格其他：設計單位確認：（裝修設計、消防設計單位蓋章）（設計單位印章） 年 月日施工單位確認：（裝修設計、消防施工單位蓋章

27、）（施工單位印章） 年 月日監(jiān)理單位確認：（監(jiān)理單位蓋章）（監(jiān)理單位印章） 年 月日建設單位確認：（建設單位蓋章）（建設單位印章） 年 月日同時提交的材料：V1 .工程竣工驗收報告；V2 .有關消防設施的工程竣工圖紙，數量：玖份（大寫）：V3.消防產品質量合格證明文件；V4 .具有防火性能要求的建筑構件、建筑材料（含建筑保溫材料）、裝修材料符合國家標準 或者行業(yè)標準的證明文件、岀廠合格證，數量：叁 份（大與）：V5 .消防設施檢測合格證明文件；V6.施工、工程監(jiān)理、檢測單位的合法身份證明和資質等級證明文件；V7 .建設單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件；V 8 .法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料

28、:其他需要說明的情況：本工程位于廣東省XX市XX區(qū)XX路XX號，裝修位置為1-3層，裝修后作商場使用。（此處結合實際情況自行填寫）1. 此表由建設單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，應由其負責人 簽名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設工程消防監(jiān) 督管理規(guī)定，確知享有的權利和應盡的義務。2建設單位應如實填寫各項內容，對提交材料的真實性、完整性負責， 不得虛構、偽造或編造事實，否則將承擔相應的法律后果。3. 填寫應使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文 面整潔，不得涂改。4. 表格設定的欄目，應逐項填寫；不需填寫的，應劃去。建設單位的法定代表人或主要負責人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系

29、必須填寫。5. 表格中的“”，表示可供選擇，在選中內容前的“”內畫V。6. 提交的材料請使用國際標準 A4型紙打印、復印或按照A4型紙的規(guī) 格裝訂，其中“證明文件”、“合格證”均為復印件，經申請人簽名確認 并注明日期，并由公安機關消防機構受理人員現(xiàn)場核對復印件與原件是否7申報建設工程局部驗收的，應在“其他需要說明的情況”中說明有關情況建設工程消防設計備案申報表（土建）建設單位（印章）：填表日期X年X月X日建設單位XXX房地產開發(fā)法定代表人/主 要負責人李XX聯(lián)系136XX工程名稱XX住宅小區(qū)聯(lián)系人陳XX聯(lián)系139XX工程地址XX市XX鎮(zhèn)XX路XX號開工日期訕|竣！日期類另U"新建 擴

30、建 改建（裝修建筑保溫改變用途）使用性質住宅工程投資額萬元）1000施工許可文號4400XXXXXXXXXXXX單位類別單位名稱資質等級法定代表人主要負責人聯(lián)系人聯(lián)系設計單位XXXX建筑設計甲級丁 XX許XX138XXXXXX消防設計甲級肖XX林XX135XX施工單位XXXXXX建筑工程二級陳XX劉XX137XXXXXXXX消防工程二級程XX關XX133 XX監(jiān)理單位單體建筑名稱結構類型耐火等級層數建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下1棟鋼筋混凝土二級16049600970002棟鋼筋混凝土二級16049600970003棟鋼筋混凝土二級1604960097000單體

31、較多此表無法填完時可附表儲罐設置位置總容量（m3）設置型式浮頂罐（外內）固定頂罐臥式罐球形罐（液體 氣體）可燃氣體儲罐（干式濕式）其他儲存形式地上 半地下 蝦儲存物質名稱堆場儲量儲存物質名稱建筑保溫材料類別ACB1 CB2保溫層數使用性質原有用途裝修工程裝修部位頂棚墻面地面隔斷固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）裝修層數使用性質原有用途消"室內消火栓系統(tǒng)2室外消火栓系統(tǒng)火災自動報警系統(tǒng)自動噴水滅火系統(tǒng)防氣體滅火系統(tǒng)泡沫滅火系統(tǒng)其他滅火系統(tǒng)設2疏散指示標志2消防應急照明防煙排煙系統(tǒng)2消防電梯施2滅火器其他：其他需要說明的情況：本工程位于XX市XX鎮(zhèn)XX路XX號，共有X棟建筑，1-X

32、棟均為16層，高49米,1-16層為純住宅，為二類高層居住建筑。（此處根據實際情況填寫）說 明1. 此表由建設單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，由其負責人簽 名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設工程消防監(jiān)督 管理規(guī)定，確知享有的權利和應盡的義務。2建設單位應如實填寫各項內容，對提交材料的真實性、完整性負責， 不得虛構、偽造或編造事實，否則將承擔相應的法律后果。3. 填寫應使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文 面整潔，不得涂改。4. 表格設定的欄目，應逐項填寫；不需填寫的，應劃去。建設單位的法定代表人/主要負責人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系必須填寫。未確定監(jiān)理單位的，不填寫相應

33、欄目。表格中的“”，表示可供選擇，在選中內容前的“”內畫"。5. 申報建設工程消防設計備案，應同時提交下列材料：（1）建設單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件；（2）設計單位資質證明文件；（3 ）消防設計文件；（4 ）施工許可文件；（5）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料。依法需要辦理建設工程規(guī)劃許可的，應提供建設工程規(guī)劃許可證明文 件；依法需要城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門批準的臨時性建筑，屬于人員密集場所的， 應提供城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門批準的證明文件；有建設工程消防監(jiān)督管理規(guī) 定第十六條所列情形之一的，應提供特殊消防設計文件，或者設計采用 的國際標準、境外消防技術標準的中文文本，以及其他有關消防設計的應

34、 用實例、產品說明等技術資料；按照建設部門的有關規(guī)定進行施工圖審查 的，應提供施工圖審查機構出具的審查合格文件。提交的材料請使用國際標準 A4型紙打印、復印或按照A4型紙的規(guī)格 裝訂，其中“證明文件”、“許可文件”、“合格文件”均為復印件，經 申請人簽名確認并注明日期，并由公安機關消防機構受理人員現(xiàn)場核對復 印件與原件是否一致。6. 通過網上申報備案的，應按要求提交全部電子申報材料。請注意領 取備案文書。建設工程竣工驗收消防備案申報表（土建）建設單位（印章）：填表日期X年X月X日建設單位XXX房地產開發(fā)法定代表人主要責人李XX聯(lián)系136XX工程名稱XX住宅小區(qū)聯(lián)系人陳XX聯(lián)系139XX工程地址

35、XX市XX鎮(zhèn)XX路XX號竣工驗收完成日期X年X月X日類另U"新建 擴建 改建（裝修建筑保溫 改變用途）使用性質住宅建設工程質量監(jiān)督機構XXXX監(jiān)督管理所消防設計備案憑證文號440000WSJ1200XXXXX單位類別單位名稱資質等級法定代表人f主要負責人聯(lián)系人聯(lián)系設計單位XXXX設計甲級丁 XX許XX138XXXXXX消防設計甲級肖XX林XX135XX施工單位XXXXXX工程二級陳XX劉XX137XXXXXXXX消防工程二級程XX關XX133 XX監(jiān)理單位單體建筑名稱結構類型耐火等級層數建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下1棟鋼筋混凝土二級16/496009

36、700/2棟鋼筋混凝土二級16/496009700/3棟鋼筋混凝土二級16/496009700/單體較多th表無法填完時可附表設置位置總容量（m3）臥式罐儲設置型式浮頂罐（外內）固定頂罐球形罐（液體 氣體）可燃氣體儲罐（干式濕式）其他儲存形式地上 半地下 地下儲存物質名稱建筑保溫儲存物質名稱材料類別ArBi rB2保溫層數使用性質原有用途裝修部位頂棚墻面地面隔斷固定家具 裝飾織物 其他裝修工程裝修面積（m2）裝修層數使用性質原有用途驗收內容驗收情況驗收內容驗收情況驗收內容驗收情況"建筑類別合格"防火分區(qū)合格"安全疏散合格"總平面布局合格"室外消

37、火栓系統(tǒng)合格防煙分區(qū)"平面布置合格火災自動報警系統(tǒng)"消防水源合格"室內消火栓系統(tǒng)合格"消防電源合格自動噴水滅火系統(tǒng)裝修防火其他滅火設施建筑保溫防煙排煙系統(tǒng)"消防電梯防爆其他:合格合格（根據實際情況填寫）其他需要說明的情況：本工程 位于XX市XX鎮(zhèn)XX路XX號，共有X棟建筑，1-X棟均為16層，高49米,1-16層為純住宅，為二類高層居住建筑。（此處根據實際情況填寫）1.此表由建設單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，由其負責人簽 名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設工程消防監(jiān)督 管理規(guī)定，確知享有的權利和應盡的義務。2. 建設單位應如實

38、填寫各項內容，對提交材料的真實性、完整性負責， 不得虛構、偽造或編造事實，否則將承擔相應的法律后果。3. 填寫應使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文 面整潔，不得涂改。4. 表格設定的欄目，應逐項填寫；不需填寫的，應劃去。建設單位的 法定代表人 / 主要負責人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系必須填寫。未確定監(jiān)理單位的，不填寫相應欄目。表格中的“”，表示可供選擇，在選中內容前的“”內畫"。申報局部驗收的，在“其他需要說明的情況”中注明。5. 申報建設工程竣工驗收消防備案的，應同時提交下列材料：（1）工程竣工驗收報告和有關消防設施的工程竣工圖紙；（2）消防產品質量合格證明文件；（3）具

39、有防火性能要求的建筑構件、建筑材料（含建筑保溫材料）、 裝修材料符合國家標準或者行業(yè)標準的證明文件、出廠合格證；（4）消防設施檢測合格證明文件；（5）施工、工程監(jiān)理、檢測單位的合法身份證明和資質等級證明文件；（6 ）建設單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件； （7）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料。提交的材料請使用國際標準 A4 型紙打印、復印或按照 A4 型紙的規(guī)格 裝訂，其中“證明文件”、“合格證”均為復印件，經申請人簽名確認并 注明日期，并由公安機關消防機構受理人員現(xiàn)場核對復印件與原件是否一 致。6. 通過網上申報備案的，應按要求提交全部電子申報材料。請注意領 取備案文書。建設工程消防設計備

40、案申報表 （裝修）建設單位（印章）：填表日期 X 年 X 月 X 日建設單位XXXXX商業(yè)連鎖法定代表人/主 要負責人陳XX聯(lián)系130XXXX工程名稱XXX商場聯(lián)系人吳XXX聯(lián)系131XXXX工程地址XX市XX區(qū)XX路XX號XX卡開工日期訕|竣！日期類另U新建擴建 "改建（2裝修建筑保溫改變用途）使用性質商場工程投資額萬元）施工許可文號單位類別單位名稱資質等級法定代表人主要負責人聯(lián)系人聯(lián)系設計單位XX市XXX裝飾設計甲級劉XX黃XX135XXXXXXX市XXX消防設計乙級張XX謝XX136XXXXX施工單位監(jiān)理單位單體建筑名稱結構類型耐火等級層數建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積

41、（m2）地上地下地上地下XX商業(yè)樓鋼筋混凝土二級2/715003000/儲罐設置位置總容量（m3）設置型式浮頂罐（外內）固定頂罐臥式罐球形罐（液體 氣體）可燃氣體儲罐（干式濕式）其他儲存形式地上 半地下 地F儲存物質名稱堆場儲量儲存物質名稱建筑保溫材料類別ACBi CB2保溫層數使用性質原有用途"裝修工程裝修部位"頂棚"墻面"地面"隔斷固定家具裝飾織物其他裝修面積（m2）1500裝修層數第二層使用性質商場原有用途商場消 防 設 施"室內消火栓系統(tǒng) "室外消火栓系統(tǒng) 火災自動報警系統(tǒng) 自動噴水滅火系統(tǒng)氣體滅火系統(tǒng)泡沫滅火系統(tǒng)其

42、他滅火系統(tǒng)2疏散指示標志2消防應急照明防煙排煙系統(tǒng)消防電梯2滅火器其他：(根據實際情況勾選)其他需要說明的情況：本工程位于廣東省XX市XX區(qū)XX路XX號XX卡，原建筑層數為 2層，高7米，此次裝修位置為第二層，裝修面積為1500平方米，裝修后作商場使用。(此處結合實際情況自行填寫)說 明1.此表由建設單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，由其負責人簽 名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設工程消防監(jiān)督 管理規(guī)定，確知享有的權利和應盡的義務。2建設單位應如實填寫各項內容，對提交材料的真實性、完整性負責， 不得虛構、偽造或編造事實，否則將承擔相應的法律后果。3. 填寫應使用鋼筆和能夠長期保持

43、字跡的墨水或打印，字跡清楚，文 面整潔，不得涂改。4. 表格設定的欄目，應逐項填寫；不需填寫的，應劃去。建設單位的法定代表人/主要負責人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系必須填寫。未確定監(jiān)理單位的，不填寫相應欄目。表格中的“”，表示可供選擇，在選中內容前的“”內畫"。5. 申報建設工程消防設計備案，應同時提交下列材料：(1) 建設單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件；(2) 設計單位資質證明文件；(3 )消防設計文件；(4 )施工許可文件；(5)法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料。依法需要辦理建設工程規(guī)劃許可的，應提供建設工程規(guī)劃許可證明文 件；依法需要城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門批準的臨時性建筑，屬于人員密集場所的

44、， 應提供城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門批準的證明文件：有建設工程消防監(jiān)督管理規(guī) 定第十六條所列情形之一的，應提供特殊消防設計文件，或者設計采用 的國際標準、境外消防技術標準的中文文本，以及其他有關消防設計的應 用實例、產品說明等技術資料；按照建設部門的有關規(guī)定進行施工圖審查 的，應提供施工圖審查機構出具的審查合格文件。提交的材料請使用國際標準 A4型紙打印、復印或按照A4型紙的規(guī)格裝訂，其中“證明文件”、“許可文件”、“合格文件”均為復印件，經 申請人簽名確認并注明日期，并由公安機關消防機構受理人員現(xiàn)場核對復 印件與原件是否一致。6. 通過網上申報備案的，應按要求提交全部電子申報材料。請注意領 取備案文書

45、。建設工程竣工驗收消防備案申報表（裝修）建設單位（印章）：填表日期 X年X月X日建設單位XXXXX商業(yè)連鎖法定代表人主要責人陳XX聯(lián)系130XXXX工程名稱XXX商場聯(lián)系人吳XXX聯(lián)系131XXXX工程地址XX市XX區(qū)XX路XX號XX卡竣工驗收完成日期類另U新建 擴建"改建（2裝修建筑保溫改變用途）使用性質建設工程質量監(jiān)督機構XXXXX監(jiān)督管理所消防設計備案憑證文號440000WSJ1200XXXXX單位類別單位名稱資質等級法定代表人f主要負責人聯(lián)系人聯(lián)系設計單位XX市XXX設計甲級劉XX黃XX135XXXXXXX市XXX消防設計乙級張XX謝XX136XXXXX施工單位XX市XXX消防工程二級何XX李XX136XXXXXXX市XXX裝修工程二級黃XX王XX137XXXXX監(jiān)理單位單體建筑名稱結構類型耐火等級層數建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下XX商業(yè)樓鋼筋混凝土二級207150030000儲罐設置位置總容量（m3）設置型式浮頂罐（外內）固定頂罐臥式罐球形罐（液體 氣體）可燃氣體儲罐（干式濕式）其他儲存形式地上 半地下 蝦儲