中國慢性胃炎共識意見解讀

1、.1中國慢性胃炎共識意見2017 南陽醫(yī)專一附院南陽醫(yī)專一附院 主任醫(yī)師主任醫(yī)師 李書印李書印 2018.05.28 2概念概念v慢性胃炎是多種病因引起的胃黏膜慢性炎癥慢性胃炎是多種病因引起的胃黏膜慢性炎癥。慢慢性胃炎尤其是慢性萎縮性胃炎的發(fā)生與性胃炎尤其是慢性萎縮性胃炎的發(fā)生與Hp感染密感染密切相關(guān)。切相關(guān)。其中其中80%95%由幽門螺桿菌（由幽門螺桿菌（Hp）感染引起，其他病因包括膽汁反流、外源性胃黏感染引起，其他病因包括膽汁反流、外源性胃黏膜損傷因素膜損傷因素如高濃度酒精、非類固醇類抗炎藥如高濃度酒精、非類固醇類抗炎藥（NSAID）和高鹽飲食）和高鹽飲食長期刺激及自身免疫因長期刺激及自身

2、免疫因素。自身免疫性胃炎在北歐多見，我國僅有少數(shù)素。自身免疫性胃炎在北歐多見，我國僅有少數(shù)報告。報告。v該病的發(fā)病率該病的發(fā)病率隨年齡增加而升高隨年齡增加而升高，人群中成人慢，人群中成人慢性胃炎患病率在性胃炎患病率在50%以上。以上。由于多數(shù)慢性胃炎由于多數(shù)慢性胃炎患者無任何癥狀，因此難以獲得確切的患病率?；颊邿o任何癥狀，因此難以獲得確切的患病率。估計的慢性胃炎患病率高于當?shù)厝巳褐泄烙嫷穆晕秆谆疾÷矢哂诋數(shù)厝巳褐蠬p感染率感染率。3病因病因v1.Hp感染是慢性胃炎最主要的病因。感染是慢性胃炎最主要的病因。v2.Hp胃炎是一種感染性疾病。胃炎是一種感染性疾病。v3.膽汁反流、長期服用非甾體消炎

3、藥（膽汁反流、長期服用非甾體消炎藥（NSAIDs）（包括阿司匹林）等藥物和乙醇攝入是慢性胃炎（包括阿司匹林）等藥物和乙醇攝入是慢性胃炎相對常見的病因。相對常見的病因。v4.自身免疫性胃炎在我國相對少見。自身免疫性胃炎在我國相對少見。v5.其他感染性、嗜酸粒細胞性、淋巴細胞性、肉其他感染性、嗜酸粒細胞性、淋巴細胞性、肉芽腫性胃炎和芽腫性胃炎和Mntrier病相對少見。病相對少見。4分類分類v慢性胃炎的分類尚未統(tǒng)一慢性胃炎的分類尚未統(tǒng)一。 一般基于病因、內(nèi)鏡所見、胃黏膜病理變化和一般基于病因、內(nèi)鏡所見、胃黏膜病理變化和胃炎分布范圍等相關(guān)指標進行分類。胃炎分布范圍等相關(guān)指標進行分類。1.基于病因可將

4、慢性胃炎分成基于病因可將慢性胃炎分成Hp胃炎和非胃炎和非Hp胃炎胃炎兩大類。兩大類。2.基于內(nèi)鏡和病理診斷可將慢性胃炎分基于內(nèi)鏡和病理診斷可將慢性胃炎分萎縮性和非萎縮性和非萎縮性萎縮性兩大類。兩大類。3.基于胃炎分布可將慢性胃炎分為基于胃炎分布可將慢性胃炎分為胃竇為主胃炎、胃竇為主胃炎、胃體為主胃炎和全胃炎胃體為主胃炎和全胃炎三大類。三大類。5癥狀癥狀與體征與體征v多數(shù)該病患者無任何癥狀多數(shù)該病患者無任何癥狀。有癥狀者主要表現(xiàn)為有癥狀者主要表現(xiàn)為非特異性消化不良，如上腹不適、飽脹、早飽、非特異性消化不良，如上腹不適、飽脹、早飽、疼痛和燒灼痛等，進食可加重或減輕。還可有食疼痛和燒灼痛等，進食可加

5、重或減輕。還可有食欲不振、噯氣、反酸和惡心等癥狀。欲不振、噯氣、反酸和惡心等癥狀。v這些癥狀的有無和嚴重程度與內(nèi)鏡所見和組織病這些癥狀的有無和嚴重程度與內(nèi)鏡所見和組織病理學分級缺乏相關(guān)性理學分級缺乏相關(guān)性。故一般將慢性胃炎伴消化故一般將慢性胃炎伴消化不良歸入非潰瘍性消化不良或廣義的功能性消化不良歸入非潰瘍性消化不良或廣義的功能性消化不良范疇不良范疇。v慢性胃炎強調(diào)胃黏膜的慢性炎癥，而功能性消化慢性胃炎強調(diào)胃黏膜的慢性炎癥，而功能性消化不良強調(diào)的是消化不良癥狀。不良強調(diào)的是消化不良癥狀。v該病體征多不明顯，有時可有上腹輕壓痛。該病體征多不明顯，有時可有上腹輕壓痛。6診斷診斷v 因因慢性胃炎慢性胃

6、炎無癥狀或癥狀缺乏特異性，故診斷主要依賴無癥狀或癥狀缺乏特異性，故診斷主要依賴內(nèi)內(nèi)鏡檢查和胃黏膜活檢組織學檢查鏡檢查和胃黏膜活檢組織學檢查，后者的作用更大。，后者的作用更大。v 慢性胃炎的慢性胃炎的內(nèi)鏡診斷內(nèi)鏡診斷系指肉眼或特殊成像方法所見的黏膜系指肉眼或特殊成像方法所見的黏膜炎性變化，需與病理檢查結(jié)果結(jié)合作出最終判斷。炎性變化，需與病理檢查結(jié)果結(jié)合作出最終判斷。v 內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡下非萎縮性胃炎的診斷依據(jù)是內(nèi)鏡下非萎縮性胃炎的診斷依據(jù)是：紅斑（點、紅斑（點、片狀或條狀）和出血點或出血斑；片狀或條狀）和出血點或出血斑；v 萎縮性胃炎診斷依據(jù)是萎縮性胃炎診斷依據(jù)是：黏膜呈顆粒狀，血管顯露，

7、色澤黏膜呈顆粒狀，血管顯露，色澤灰暗，皺襞細小。若同時存在平坦糜爛、隆起糜爛或膽汁灰暗，皺襞細小。若同時存在平坦糜爛、隆起糜爛或膽汁反流，則診斷為非萎縮性或萎縮性胃炎伴糜爛，或伴膽汁反流，則診斷為非萎縮性或萎縮性胃炎伴糜爛，或伴膽汁反流。反流。7非萎縮性（淺表性）胃炎和萎縮性胃炎非萎縮性（淺表性）胃炎和萎縮性胃炎v 診斷依據(jù)診斷依據(jù) 慢性胃炎：內(nèi)鏡，但最終需與組織病理學檢查結(jié)合診斷。 非萎縮性胃炎：內(nèi)鏡下所見為紅斑（點狀、片狀、條狀），黏膜粗糙不平，出血點/斑，黏膜水腫及滲出。 萎縮性胃炎：我國慢性萎縮性胃炎的患病率較高，內(nèi)鏡診斷萎縮性我國慢性萎縮性胃炎的患病率較高，內(nèi)鏡診斷萎縮性胃炎的敏感性

8、較低，需結(jié)合病理檢查結(jié)果。胃炎的敏感性較低，需結(jié)合病理檢查結(jié)果。主要依靠組織病理學檢查，內(nèi)鏡與病例的符合率較低。 內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間，以白為主，皺襞變平甚至消失，黏膜血管顯露以及黏膜呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀等。 組織病理學顯示黏膜固有腺體減少即可診斷為萎縮性胃炎，不必考慮活檢標本萎縮的塊數(shù)和程度，即使在幾塊活檢標本中只有1塊顯示黏膜固有腺體減少，亦可診斷為萎縮性胃炎 如果活檢組織太淺、取于糜爛/潰瘍邊緣的黏膜或包埋方向不當?shù)染捎绊懳s的判斷 臨床醫(yī)生可根據(jù)病理檢查結(jié)果結(jié)合內(nèi)鏡所見，最后做出萎縮范圍和程度的判斷 8解讀解讀v內(nèi)鏡結(jié)合組織病理學檢查可診斷慢性胃炎為慢性內(nèi)鏡結(jié)合組織病理學檢查可診斷慢性胃

9、炎為慢性非萎縮性胃炎和慢性萎縮性胃炎兩大基本類型。非萎縮性胃炎和慢性萎縮性胃炎兩大基本類型。v特殊類型胃炎的內(nèi)鏡診斷必須結(jié)合病因和病理檢特殊類型胃炎的內(nèi)鏡診斷必須結(jié)合病因和病理檢查結(jié)果。查結(jié)果。v放大內(nèi)鏡結(jié)合染色對內(nèi)鏡下慢性胃炎病理分類有放大內(nèi)鏡結(jié)合染色對內(nèi)鏡下慢性胃炎病理分類有一定幫助。一定幫助。v電子染色放大內(nèi)鏡和共聚焦激光顯微內(nèi)鏡對慢性電子染色放大內(nèi)鏡和共聚焦激光顯微內(nèi)鏡對慢性胃炎的診斷和鑒別診斷有一定價值。胃炎的診斷和鑒別診斷有一定價值。v規(guī)范的慢性胃炎內(nèi)鏡檢查報告中，描述內(nèi)容至少規(guī)范的慢性胃炎內(nèi)鏡檢查報告中，描述內(nèi)容至少應(yīng)包括病變部位和特征。應(yīng)包括病變部位和特征。9101112131

10、4病理病理v 胃黏膜活檢胃黏膜活檢 組織學檢查須觀察組織學檢查須觀察：Hp、炎癥、活動性、萎縮、化生和異型增生、炎癥、活動性、萎縮、化生和異型增生。v 前前5種指標按程度分成無、輕度、中度和重度種指標按程度分成無、輕度、中度和重度4級。級。 1. Hp：主要見于黏液層和胃黏膜上皮表面或小凹間，：主要見于黏液層和胃黏膜上皮表面或小凹間，一般胃竇細菌密度比胃體高，細菌數(shù)量與炎性細胞浸潤程一般胃竇細菌密度比胃體高，細菌數(shù)量與炎性細胞浸潤程度成正比。度成正比。 2. 炎癥：黏膜層有以淋巴細胞和漿細胞為主的慢性炎炎癥：黏膜層有以淋巴細胞和漿細胞為主的慢性炎癥細胞浸潤，慢性炎癥細胞一般于癥細胞浸潤，慢性炎

11、癥細胞一般于Hp根除根除1年后才能完年后才能完全消失。全消失。 3. 活動性：指固有膜、小凹上皮和腺管上皮間出現(xiàn)中活動性：指固有膜、小凹上皮和腺管上皮間出現(xiàn)中性粒細胞，可形成小凹膿腫。中性粒細胞浸潤是提示存在性粒細胞，可形成小凹膿腫。中性粒細胞浸潤是提示存在Hp感染的敏感指標。感染的敏感指標。15病理病理v 4. 萎縮：指胃固有腺體數(shù)量減少，分為單純萎縮：指胃固有腺體數(shù)量減少，分為單純性萎縮（無腸化生）和化生性萎縮（存在腸化性萎縮（無腸化生）和化生性萎縮（存在腸化生），腸化生腺體不是胃固有腺體，故其存在提生），腸化生腺體不是胃固有腺體，故其存在提示萎縮，萎縮是由長期慢性炎癥引起腺體破壞和示萎縮

12、，萎縮是由長期慢性炎癥引起腺體破壞和化生所致?；?。v5. 化生：有兩種，即腸化生和假幽門腺化生，化生：有兩種，即腸化生和假幽門腺化生，一般指腸化生。一般指腸化生。v6. 異型增生或上皮內(nèi)瘤變：這兩者可為同義異型增生或上皮內(nèi)瘤變：這兩者可為同義詞，前者分為輕度和重度，后者分為低級別和高詞，前者分為輕度和重度，后者分為低級別和高級別，異型增生是級別，異型增生是胃癌的癌前病變胃癌的癌前病變。16慢性胃炎的病理診斷標準慢性胃炎的病理診斷標準v.慢性胃炎有慢性胃炎有5種組織學變化要分級種組織學變化要分級 Hp、活動性、炎性反應(yīng)、萎縮和腸化生，、活動性、炎性反應(yīng)、萎縮和腸化生， 分成無、輕度、中度和

13、重度分成無、輕度、中度和重度4級（級（0、+、+、+）。）。 分級標準采用我國慢性胃炎的病理診斷標準和新分級標準采用我國慢性胃炎的病理診斷標準和新悉尼系統(tǒng)的直觀模擬評分法悉尼系統(tǒng)的直觀模擬評分法（visualanaloguescale）（圖）（圖3）。）。1718v慢性胃炎慢性胃炎病理診斷病理診斷應(yīng)包括應(yīng)包括部位分布特征部位分布特征和和組織學變組織學變化程度化程度。v有病因可循者應(yīng)報告有病因可循者應(yīng)報告病因病因。v胃竇和胃體炎性反應(yīng)程度相差二級或以上時，加上胃竇和胃體炎性反應(yīng)程度相差二級或以上時，加上“為主為主”修飾詞，如修飾詞，如“慢性（活動性）胃炎，胃竇為慢性（活動性）胃炎，胃竇為主主”。

14、v病理檢查應(yīng)報告每塊活檢標本的組織學變化，推薦病理檢查應(yīng)報告每塊活檢標本的組織學變化，推薦使用表格式的慢性胃炎病理報告（圖使用表格式的慢性胃炎病理報告（圖4）。）。1920活檢要求活檢要求v活檢組織病理學對活檢組織病理學對慢性胃炎慢性胃炎的診斷至關(guān)重要，應(yīng)的診斷至關(guān)重要，應(yīng)根據(jù)病變情況和需要進行活檢。用于臨床診斷時根據(jù)病變情況和需要進行活檢。用于臨床診斷時建議取建議取23塊組織，分別在塊組織，分別在胃竇、胃角和胃體部胃竇、胃角和胃體部位取活檢位取活檢；可疑病灶處另取活檢。有條件時，活；可疑病灶處另取活檢。有條件時，活檢可在色素或電子染色放大內(nèi)鏡和共聚焦激光顯檢可在色素或電子染色放大內(nèi)鏡和共聚焦

15、激光顯微內(nèi)鏡引導下進行。微內(nèi)鏡引導下進行。v凡用于臨床時，建議取凡用于臨床時，建議取23塊塊 用于研究取用于研究取5塊塊 標本應(yīng)足夠大，達到黏膜肌層（圖標本應(yīng)足夠大，達到黏膜肌層（圖2）。不同）。不同部位的標本需分開裝瓶。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提部位的標本需分開裝瓶。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡所見和簡要病史等臨床資料。供取材部位、內(nèi)鏡所見和簡要病史等臨床資料。21慢性胃炎內(nèi)鏡下取活檢深度慢性胃炎內(nèi)鏡下取活檢深度22癌前疾病與癌前病變癌前疾病與癌前病變v 癌前疾?。褐概R床疾病，例如胃癌的癌前疾病是萎縮性胃炎、胃癌前疾病：指臨床疾病，例如胃癌的癌前疾病是萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍和殘胃等息肉

16、、胃潰瘍和殘胃等 v 癌前病變：指組織學的病變，也就是異性增生。異性增生又稱上癌前病變：指組織學的病變，也就是異性增生。異性增生又稱上皮內(nèi)瘤變，后者為國際癌癥研究機構(gòu)推薦使用皮內(nèi)瘤變，后者為國際癌癥研究機構(gòu)推薦使用 v 輕度異型增生可由炎癥引起，但須予以定期觀察輕度異型增生可由炎癥引起，但須予以定期觀察 v 重度異型增生則需立即復查內(nèi)鏡和活檢組織學檢查，必要時手術(shù)重度異型增生則需立即復查內(nèi)鏡和活檢組織學檢查，必要時手術(shù)治療治療 胃炎胃炎癌前疾病癌前疾病癌前病變（異型增生）癌前病變（異型增生）輕度異型增生輕度異型增生重度異型增生重度異型增生23胃黏膜萎縮種類胃黏膜萎縮種類胃黏膜萎縮胃黏膜萎縮化生

17、性萎縮，應(yīng)用黏液染色化生性萎縮，應(yīng)用黏液染色（AB/PASHID/AB）劃分為劃分為非化生性萎縮非化生性萎縮小腸型小腸型大腸型大腸型l相關(guān)概念 化生性萎縮：胃固有腺體被腸化或假幽門腺體替代 非化生性萎縮：胃固有腺體被纖維組織或纖維肌組織替代或炎性細胞浸潤所致 小腸型化生：完全型腸化亞型，與胃癌無明顯關(guān)系 大腸型化生：腸化與胃癌發(fā)生有關(guān)，檢出率與活檢塊數(shù)相關(guān) l腸化亞型預測胃癌發(fā)生危險性的價值仍有爭議l近年來更強調(diào)重視腸化的范圍，范圍越廣，發(fā)生胃癌的危險性越高24幽門螺桿菌感染與慢性胃炎幽門螺桿菌感染與慢性胃炎v 與幽門螺桿菌感染有關(guān)的與幽門螺桿菌感染有關(guān)的2種主要胃炎類型種主要胃炎類型非萎縮性

18、胃炎：過去稱淺表性胃炎，病變局限于胃竇部，常有高酸分泌和發(fā)生十二指腸潰瘍 多灶性胃炎：常有萎縮和腸腺化生，病變從胃角部起始，向賁門和幽門方向延伸，這一類型胃炎好發(fā)胃潰瘍和胃癌 25幽門螺桿菌與胃癌發(fā)生的關(guān)系幽門螺桿菌與胃癌發(fā)生的關(guān)系v 一般認為，根除幽門螺桿菌可有效治療非萎縮性胃炎，一般認為，根除幽門螺桿菌可有效治療非萎縮性胃炎，防止胃的萎縮和腸化進一步發(fā)展防止胃的萎縮和腸化進一步發(fā)展v 在萎縮性胃炎進展的過程中存在在萎縮性胃炎進展的過程中存在“不可逆轉(zhuǎn)點不可逆轉(zhuǎn)點”，一，一旦越過此旦越過此“不可逆轉(zhuǎn)點不可逆轉(zhuǎn)點”，則根除幽門螺桿菌不能有，則根除幽門螺桿菌不能有效防止萎縮性胃炎進展為胃癌，萎縮

19、性胃炎每年癌變效防止萎縮性胃炎進展為胃癌，萎縮性胃炎每年癌變率為率為0.51.0 v Wong等在福建長樂胃癌高發(fā)區(qū)的研究顯示等在福建長樂胃癌高發(fā)區(qū)的研究顯示無癌前病變者根除幽門螺桿菌可預防胃癌的發(fā)生有癌前病變者根除幽門螺桿菌未能預防胃癌的發(fā)病26幽門螺桿菌感染患者的定期隨訪幽門螺桿菌感染患者的定期隨訪v 目的是提高早期胃癌的診斷率目的是提高早期胃癌的診斷率v 不同程度萎縮性胃炎的隨訪時間不同程度萎縮性胃炎的隨訪時間v 隨訪內(nèi)容：內(nèi)鏡及病理檢查隨訪內(nèi)容：內(nèi)鏡及病理檢查不伴腸化或異型增生者中重度萎縮伴腸化者輕度異型增生者重度異型增生者12年1年6個月立即復查胃鏡和病理，必要時手術(shù)治療或內(nèi)鏡下局部

20、治療27幽門螺桿菌感染癥狀幽門螺桿菌感染癥狀v 大多數(shù)患者（約大多數(shù)患者（約70）為無癥狀的慢性胃炎，固有膜的）為無癥狀的慢性胃炎，固有膜的炎性細胞逐漸消退炎性細胞逐漸消退v 有癥狀的慢性胃炎約為有癥狀的慢性胃炎約為30，這些癥狀與功能性消化不，這些癥狀與功能性消化不良患者的癥狀雷同良患者的癥狀雷同v 根除幽門螺桿菌后可使部分功能性消化不良患者的癥狀長根除幽門螺桿菌后可使部分功能性消化不良患者的癥狀長期緩解期緩解v 功能性消化不良為一多病因疾病，如采用多種療法治療無功能性消化不良為一多病因疾病，如采用多種療法治療無明顯效果，且查出有幽門螺桿菌感染時，應(yīng)予以根除治療，明顯效果，且查出有幽門螺桿菌

21、感染時，應(yīng)予以根除治療，有時消化不良癥狀可望緩解有時消化不良癥狀可望緩解 28實驗室和輔助檢查實驗室和輔助檢查 vHp檢測：應(yīng)常規(guī)應(yīng)用；檢測：應(yīng)常規(guī)應(yīng)用；v胃液分析：現(xiàn)已很少應(yīng)用，胃液分析：現(xiàn)已很少應(yīng)用，A型萎縮性胃炎胃型萎縮性胃炎胃酸降低，重度者可無胃酸；酸降低，重度者可無胃酸；v血清胃泌素血清胃泌素G17、胃蛋白酶原、胃蛋白酶原和和測定：有測定：有助于判斷胃黏膜萎縮是否存在及其部位和程度，助于判斷胃黏膜萎縮是否存在及其部位和程度，是一種新的非侵入性檢測方法，但其廣泛應(yīng)用尚是一種新的非侵入性檢測方法，但其廣泛應(yīng)用尚需更多評估；需更多評估；v自身抗體及血清維生素自身抗體及血清維生素B12濃度和

22、維生素濃度和維生素B12吸收試驗：吸收試驗：A型萎縮性胃炎時可考慮該檢測。型萎縮性胃炎時可考慮該檢測。29血清學檢查在萎縮性胃炎中的應(yīng)用血清學檢查在萎縮性胃炎中的應(yīng)用v 近年來發(fā)現(xiàn)血清胃泌素（近年來發(fā)現(xiàn)血清胃泌素（G-17）、胃蛋白酶原（）、胃蛋白酶原（PG）、的檢測對萎縮性胃炎的診斷很有幫助，可稱之為胃的檢測對萎縮性胃炎的診斷很有幫助，可稱之為胃黏膜的血清學活檢黏膜的血清學活檢 胃體萎縮者血清G-17水平增高，PGI和PGI/PGII比值（PGR）降低胃竇萎縮者G-17水平降低而PGI和PGR正常全胃萎縮者則兩者均降低胃癌時PGI和PGR更為降低 30血清學檢查在萎縮性胃炎中的應(yīng)用血清學檢查

23、在萎縮性胃炎中的應(yīng)用PG 、PGR在各組的測定值（在各組的測定值（MeanSD）nPG （g/l）PGR正常組77123.9932.2510.091.89胃潰瘍組5878.8817.995.381.98球潰組90103.1721.426.781.58萎縮性胃炎組9258.6325.35*4.362.57*胃癌組14128.7411.55*1.661.01*P0.0131治療和轉(zhuǎn)歸治療和轉(zhuǎn)歸v此病治療目的是緩解癥狀和改善胃黏膜組織學此病治療目的是緩解癥狀和改善胃黏膜組織學（萎縮、腸化可否逆轉(zhuǎn)尚有爭議）改變，應(yīng)盡可（萎縮、腸化可否逆轉(zhuǎn)尚有爭議）改變，應(yīng)盡可能遵循個體化原則針對病因治療。能遵循個體化原則針對病因治療。v藥物選擇藥物選擇 無癥狀、無癥狀、Hp陰性的非萎縮性胃炎無須陰性的非萎縮性胃炎無須特殊治療。特殊治療。v其他患者的治療措施如下其他患者的治療措施如下：32v1. 根除根除Hp：用于：用于Hp陽性伴胃黏膜糜爛、萎縮或陽性伴胃黏膜糜爛、萎縮或有消化不良者。有消化不良者。v2. 抑酸或抗酸治療：用于有胃黏膜糜爛或以燒心、抑酸或抗酸治療：用于有胃黏膜糜爛或以燒心、反酸及上腹饑餓痛等癥狀為主者，根據(jù)病情或癥反酸及上腹饑餓痛等癥狀為主者，根據(jù)病情或癥狀嚴重程度選