短暫性腦缺血發(fā)作的診療規(guī)范

1、百度文庫短暫性腦缺血發(fā)作的診療規(guī)范一、目的/八、用于規(guī)范神經(jīng)內(nèi)科工作中短暫性腦缺血發(fā)作的處理。二、適用范圍適用于神經(jīng)內(nèi)科工作中短暫性腦缺血發(fā)作的處理、三、內(nèi)容1 .診斷依據(jù):臨床特點1.1.1、 年齡、性別：TIA好發(fā)于老年人，男性多于女性。/1.1.2、TIA的臨床特征：（1）發(fā)病突然；（2）局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；（3）持續(xù)時間短暫，一般1015分鐘，多在1小時內(nèi)，最長不超過24小時；（4）恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；（5）多有反復(fù)發(fā)作的病史。1.1.3、 TIA的癥狀：是多種多樣的，取決于受累血管的分布。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIA:多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀。視覺癥狀表現(xiàn)

2、為一過性黑朦、霧視、視野中有黑點、或有時眼前有陰影搖晃光線減少。大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)言語困難（失語）和認(rèn)知及行為功能的改變。椎-基底動脈系統(tǒng)的TIA:通常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌到發(fā)作、共濟失調(diào)、異常的眼球運動、復(fù)視、交叉性運動或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失。注意臨床孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由TIA引起。椎-基底動脈缺血的患者可能有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀。輔助檢查輔助檢查的目的在于確定或排除可能需要特殊治療的TIA的病因，并尋找可改善的危險因素以及判斷預(yù)后。1.2.

3、1、 頭顱CT和MRI/頭顱CT有助于排除與TIA類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變。頭顱MRI的陽性率更高，但是臨床并不主張常規(guī)應(yīng)用MRI進行篩查。/1.2.2、 超聲檢查/（1）頸動脈超聲檢查：應(yīng)作為TIA患者的一個基本檢查手段，?？娠@示動脈硬化斑塊。但其對輕中度動脈狹窄的臨床價值較低，也無法辨別嚴(yán)重的狹窄和完全頸動脈阻塞。（2）經(jīng)顱彩色多普勒超聲：是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段。能發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)血管狹窄、判斷側(cè)支循環(huán)情況、一進行栓子監(jiān)測、在血管造影前評估腦血液循環(huán)的狀況。（3）經(jīng)食道超聲心動圖（ZTEE3:與傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨心臟超聲相比，提高了心房、心房壁、房間隔和開主動脈的可視性，可發(fā)現(xiàn)房間隔的異常（房間

4、隔的動脈瘤、未閉的卵圓孔、房間隔缺損）、心房附壁血栓、二尖瓣贅生物以及主動脈弓動脈粥樣硬化等多種心源性栓子來源。1.2.3、 腦血管造影（1）選擇性動脈導(dǎo)管腦血管造影（數(shù)字減影血管造影，DSA:是評估顱內(nèi)外動脈血管病變最準(zhǔn)確的診斷手段（金標(biāo)準(zhǔn)）。但腦血管造影價格較昂貴，且有一定的風(fēng)險，具嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約為0%（2）CTA（計算機成像血管造影）和MRA（磁共振顯像血管造影）、是無創(chuàng)性血管成像新技術(shù)，但是不如DSAS供的血管情況詳盡，且可導(dǎo)致對動脈狹窄程度的判斷過度。1.2.4、其他檢查對小于50歲的人群或未發(fā)現(xiàn)明確原因的TIA患者、或是少見部位出現(xiàn)靜脈血栓、有家族性血栓史的TIA患者應(yīng)做血栓

5、前狀態(tài)的特殊檢查。如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板計數(shù)、凝血酶原時間或部分凝血酶原時間等常規(guī)檢查異常，須進一步檢查其他的血凝指標(biāo)。臨床上沒有TIA的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評估順序和固定的輔助診斷檢查項目，常需因人而異，如一位老年有高血壓的男性患者，有多次的單眼黑朦發(fā)作，應(yīng)盡快檢查頸動脈；而若是個年輕女性患者，有自發(fā)性流產(chǎn)史、靜脈血栓史，多灶性的TIA就應(yīng)該檢查抗磷脂抗體等。2、治療TIA是卒中的高危因素，需對其積極進行治療，整個治療應(yīng)盡可能個體化。/（一）控制危險因素（參照第一章第三節(jié)內(nèi)容）（二）藥物治療、抗血小板聚集藥物已證實對有卒中危險因素的患者行抗血小板治療能有效預(yù)防中風(fēng)。對TIA尤其是反復(fù)發(fā)生

6、TIA的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥物。（1）阿司匹林（ASA:環(huán)氧化酶抑制劑。國內(nèi)/CAST試驗曾提出150mg/d的治療劑量能有效減少卒中再發(fā)。(2)雙喀達莫(DPA:環(huán)核甘酸磷酸二酯酶抑制劑，DPAS釋劑聯(lián)合應(yīng)用小劑量ASA可加強其藥理作用。目前，歐洲急性腦卒中治療指南已將ASA和DPA緩釋劑的復(fù)合制劑作為首先推薦應(yīng)用的藥物。(3)嚷氯匹定：抗血小板作用與阿司匹林或雙喀達莫不同，不影響環(huán)氧化酶，而抑制二磷酸腺甘(ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，但可出現(xiàn)中性粒細胞減少等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)引起注意。(4)氯叱格雷：與“嚷氯匹定”同屬ADP誘導(dǎo)血小板聚集的抑制劑，但不良反應(yīng)較前者為少，常用劑量為75mg/

7、d。(5)其他：目前已有一些靜脈注射的抗血小板藥物，如奧扎格雷等，也可考慮選用，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床試驗證實。建議：(1)大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50300mg/d。(2)也可使用小劑量阿司匹林(25mg)加潘生丁緩釋劑(200m。的復(fù)合制劑(片劑或膠囊)，2次/d。(3)有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯叱格雷，75mg/d。(4)如果使用曝氯匹定，在治療過程中應(yīng)注意檢測血常規(guī)。(5)頻繁發(fā)作TIA時，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物。、抗凝藥物抗凝治療TIA已經(jīng)有幾十年的歷史，雖然目前尚無有力的臨床試驗證據(jù)來支持抗凝治療作為TIA的常規(guī)治療，但臨床上對房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎-基底動脈TIA患者可考慮選用抗凝治療。建議：(1)抗凝治療不作為常規(guī)治療。(2)對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療(感染性心內(nèi)膜炎除外)。(3)TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療/、降纖藥物TIA患者有時存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。(三)TIA的外科治療/(1)頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)對于24周內(nèi)發(fā)生有癥狀的、大腦半球性、非致殘性頸動脈缺血事件且同側(cè)頸動脈狹窄程度為