重癥心肌炎病例課件

1、重癥心肌炎病例病 例病 例心血管內(nèi)科心血管內(nèi)科重癥心肌炎病例病例病例1 1重癥心肌炎病例主訴及現(xiàn)病史主訴及現(xiàn)病史一般情況：一般情況：患者女性，患者女性，4444歲，漢族，商人。歲，漢族，商人。主訴主訴: :間斷胸痛伴發(fā)熱間斷胸痛伴發(fā)熱5 5天，加重天，加重8 8小時(shí)。小時(shí)。 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者患者5 5天前受涼后出現(xiàn)咳嗽伴胸骨后疼痛，向后背放射，每次天前受涼后出現(xiàn)咳嗽伴胸骨后疼痛，向后背放射，每次持續(xù)持續(xù)1010分鐘左右可自行緩解，同時(shí)伴有發(fā)熱，最高體溫達(dá)分鐘左右可自行緩解，同時(shí)伴有發(fā)熱，最高體溫達(dá)3939，無頭痛、，無頭痛、惡心、嘔吐，自認(rèn)為惡心、嘔吐，自認(rèn)為“感冒感冒”，服用感冒清熱沖劑

2、，癥狀未見改善。，服用感冒清熱沖劑，癥狀未見改善。8 8小時(shí)前患者胸痛癥狀再次加重，持續(xù)不緩解，就診于我院急診，心電圖：小時(shí)前患者胸痛癥狀再次加重，持續(xù)不緩解，就診于我院急診，心電圖：、aVFaVF、V3RV3RV5RV5R導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高0.20.20.5mv0.5mv，、aVLaVL導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)STST段壓低段壓低0.20.20.5mv0.5mv，急查，急查TNITNI陽(yáng)性。當(dāng)時(shí)血壓陽(yáng)性。當(dāng)時(shí)血壓70/40mmHg70/40mmHg，給予多巴，給予多巴胺等藥物對(duì)癥治療，血壓升至胺等藥物對(duì)癥治療，血壓升至90/50mmHg90/50mmHg，為進(jìn)一步治療收入院。，為進(jìn)

3、一步治療收入院。 重癥心肌炎病例既往史及個(gè)人史既往史及個(gè)人史既往史：既往史： 否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血征病史；否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血征病史； 否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史； 否認(rèn)外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史；否認(rèn)外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史； 否認(rèn)食物及藥物討敏史。否認(rèn)食物及藥物討敏史。個(gè)人史：個(gè)人史： 無煙酒等不良嗜好；無煙酒等不良嗜好； 否認(rèn)家族遺傳病史。否認(rèn)家族遺傳病史。 重癥心肌炎病例體格檢查體格檢查入院時(shí)體格檢查：入院時(shí)體格檢查： T36.3P100次次/分分 R20次次/分分BP90/50mmHg， 神清，精神差，急性病容?？诖綗o紫紺，咽紅，扁桃體無神清，精神差

4、，急性病容?？诖綗o紫紺，咽紅，扁桃體無腫大。未見頸靜脈怒張。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性腫大。未見頸靜脈怒張。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性羅音。心界不大，心率羅音。心界不大，心率100100次次/ /分，心律不齊，可聞及早搏分，心律不齊，可聞及早搏3 35 5次次/ /分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾未及。雙下肢無水腫。神經(jīng)科查體未見異常。脾未及。雙下肢無水腫。神經(jīng)科查體未見異常。 重癥心肌炎病例檢驗(yàn)科檢查檢驗(yàn)科檢查 TNI陽(yáng)性陽(yáng)性 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC8.9109/L，N80.1 肝腎功能未見異常肝腎功能未見異常 電解質(zhì)四項(xiàng)、血糖未見異

5、常電解質(zhì)四項(xiàng)、血糖未見異常重癥心肌炎病例心電圖心電圖ECG: ECG: 、aVFaVF、V3RV3RV5RV5R導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高 0.20.205mv05mv，、aVLaVL導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段壓低段壓低0.20.20.5mv0.5mv。 重癥心肌炎病例臨床診斷？臨床診斷？重癥心肌炎病例臨床診斷臨床診斷 急性下壁、右室心肌梗死？急性下壁、右室心肌梗死？ 心肌炎？心肌炎？ 主動(dòng)脈夾層？主動(dòng)脈夾層？ 肺動(dòng)脈栓塞？肺動(dòng)脈栓塞？重癥心肌炎病例應(yīng)該做什么檢查來鑒別診斷？應(yīng)該做什么檢查來鑒別診斷？ 重癥心肌炎病例急診冠狀動(dòng)脈造影急診冠狀動(dòng)脈造影重癥心肌炎病例急診冠狀動(dòng)脈造影急診冠

6、狀動(dòng)脈造影重癥心肌炎病例治療治療 由于冠脈未見異常，給予進(jìn)由于冠脈未見異常，給予進(jìn)CCU、吸氧、臥、吸氧、臥床休息、止痛、抗炎治療，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)心肌治床休息、止痛、抗炎治療，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)心肌治療，給予多巴胺療，給予多巴胺7g/min.kg泵入，患者血壓泵入，患者血壓90/60mmHg，入院后第，入院后第2天上午，患者突然天上午，患者突然喘憋。喘憋。 重癥心肌炎病例是何原因病情加重？是何原因病情加重？重癥心肌炎病例治療治療查體：雙肺可聞及大量濕羅音，心率查體：雙肺可聞及大量濕羅音，心率110次次/分，分，心心律不齊，可聞及早搏律不齊，可聞及早搏3 35 5次次/ /分，各瓣膜聽診區(qū)未分，各瓣膜聽診區(qū)未聞

7、及病理性雜音。聞及病理性雜音。考慮為考慮為急性左心衰急性左心衰，給予嗎啡、速尿等對(duì)癥治療，給予嗎啡、速尿等對(duì)癥治療，略好轉(zhuǎn)，但血壓仍偏低，多巴胺使用至略好轉(zhuǎn)，但血壓仍偏低，多巴胺使用至12g/min.kg，血壓勉強(qiáng)維持在，血壓勉強(qiáng)維持在90/60mmHg。重癥心肌炎病例下一步如何治療？下一步如何治療？重癥心肌炎病例 1繼續(xù)藥物治療？繼續(xù)藥物治療？ 2使用機(jī)械手段？使用機(jī)械手段？重癥心肌炎病例治療治療置入置入IABP后，患者的狀態(tài)明顯改善，血壓升至后，患者的狀態(tài)明顯改善，血壓升至100/60mmHg，未再出現(xiàn)心衰發(fā)作，未再出現(xiàn)心衰發(fā)作，IABP使用使用7日日后撤機(jī)，用小劑量多巴胺維持后撤機(jī)，用小

8、劑量多巴胺維持2日后停用，繼續(xù)給日后停用，繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)心肌等治療。予營(yíng)養(yǎng)心肌等治療。重癥心肌炎病例入院后心肌酶變化入院后心肌酶變化天數(shù)CKCK入院后的數(shù)值變化趨勢(shì)圖如下：入院后的數(shù)值變化趨勢(shì)圖如下：重癥心肌炎病例入院后心肌酶變化入院后心肌酶變化天數(shù)CKCKMBMB入院后的數(shù)值變化趨勢(shì)圖如下：入院后的數(shù)值變化趨勢(shì)圖如下：重癥心肌炎病例入院后化驗(yàn)入院后化驗(yàn) C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白18.1mg/dL，血常規(guī)示：，血常規(guī)示：WBC最高最高13.0109/L。血?dú)夥治鑫匆姰惓?。多次腎功、離子等生化。血?dú)夥治鑫匆姰惓！６啻文I功、離子等生化檢查正常。檢查正常。 甲狀腺功能檢查正常；免疫球蛋白及補(bǔ)體甲狀腺功能檢查

9、正常；免疫球蛋白及補(bǔ)體C3、C4未見異未見異常；自身抗體未見異常；常；自身抗體未見異常；PANCA、CANCA陰性；陰性；EB-IgG（）、（）、CMV-IgG（）、（）、HSV-I-IgG（），（），EB-IgM、CMV-IgM、HSV-I-IgM、RV-IgG、RV-IgM、TOX-IgG、TOX-IgM陰性。陰性。 重癥心肌炎病例影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查胸片示：兩肺紋理增重模糊，右肺野密度增高，不均勻，心影無增大。胸片示：兩肺紋理增重模糊，右肺野密度增高，不均勻，心影無增大。UCG：心臟各房室腔形態(tài)及大小未見異常，二尖瓣：心臟各房室腔形態(tài)及大小未見異常，二尖瓣E/A1，EF51.1，各，各瓣

10、膜啟閉良好。如下圖：瓣膜啟閉良好。如下圖：重癥心肌炎病例患者共住院患者共住院23天出院。天出院。重癥心肌炎病例出院前心電圖出院前心電圖出院前出院前ECG：、aVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)Q波形成、波形成、T波倒置。波倒置。 重癥心肌炎病例出院前影像學(xué)檢查出院前影像學(xué)檢查X-RAY：雙肺紋理略粗，心影無增大。：雙肺紋理略粗，心影無增大。UCG：LA44mm，LVDd53mm，左房室徑略大，余心臟各房室腔形態(tài)及大小未，左房室徑略大，余心臟各房室腔形態(tài)及大小未見異常，二尖瓣見異常，二尖瓣E/A1，EF71，各瓣膜啟閉良好。如下圖：，各瓣膜啟閉良好。如下圖： 重癥心肌炎病例出院前影像學(xué)檢查出院前影像學(xué)檢查 靜息心肌顯

11、像：左室下壁偏間隔處局部心肌血流灌注減低，余未見明顯異常，如下圖：重癥心肌炎病例隨訪隨訪目前隨訪目前隨訪6月，患者無不適。月，患者無不適。 重癥心肌炎病例本病例啟示本病例啟示 對(duì)本患者診斷快速準(zhǔn)確，治療得當(dāng)，及時(shí)挽救患者生命。重癥心肌炎病例病例病例2 2重癥心肌炎病例主訴及現(xiàn)病史主訴及現(xiàn)病史一般情況：一般情況：患者女性，患者女性，5454歲，漢族，農(nóng)民。歲，漢族，農(nóng)民。主訴主訴: :發(fā)熱伴胸痛發(fā)熱伴胸痛3天天?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者患者3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.6，伴胸骨后疼痛，向后背放射，持，伴胸骨后疼痛，向后背放射，持續(xù)性，有輕度咽痛，無咳嗽、咳痰及咯血

12、，無腹痛及腹瀉，當(dāng)時(shí)于本村衛(wèi)生所就診，擬診續(xù)性，有輕度咽痛，無咳嗽、咳痰及咯血，無腹痛及腹瀉，當(dāng)時(shí)于本村衛(wèi)生所就診，擬診為為“急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染”，給予消炎對(duì)癥等治療，給予消炎對(duì)癥等治療(具體不詳具體不詳)，患者體溫有所下降，但胸痛，患者體溫有所下降，但胸痛癥狀持續(xù)不緩解，且患者逐漸出現(xiàn)氣短、憋氣，不能平臥及雙下肢水腫。故為求進(jìn)一步診癥狀持續(xù)不緩解，且患者逐漸出現(xiàn)氣短、憋氣，不能平臥及雙下肢水腫。故為求進(jìn)一步診治來我院。急診科行心電圖檢查示一過性三度房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動(dòng)過速，廣泛導(dǎo)聯(lián)治來我院。急診科行心電圖檢查示一過性三度房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動(dòng)過速，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，查段抬高

13、，查TnI(+)，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓70/40mmtlg，給予多巴胺靜脈點(diǎn)滴，為進(jìn)一步治療收，給予多巴胺靜脈點(diǎn)滴，為進(jìn)一步治療收入我科。自發(fā)病以來，神志清楚，精神差，未進(jìn)飲食，尿量明顯減少，無大便，體重?zé)o明入我科。自發(fā)病以來，神志清楚，精神差，未進(jìn)飲食，尿量明顯減少，無大便，體重?zé)o明顯下降。顯下降。 重癥心肌炎病例既往史及個(gè)人史既往史及個(gè)人史既往史：既往史： 否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血征病史；否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血征病史； 否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史； 否認(rèn)外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史；否認(rèn)外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史； 否認(rèn)食物及藥物討敏史。否認(rèn)食物及藥物討敏史。個(gè)人

14、史：個(gè)人史： 無煙酒等不良嗜好；無煙酒等不良嗜好； 否認(rèn)家族遺傳病史。否認(rèn)家族遺傳病史。 重癥心肌炎病例體格檢查體格檢查入院時(shí)體格檢查：入院時(shí)體格檢查：T36.3P180次次/分分R21次次/分分BP90/50mmHg，神清，精神差，急性病容?？诖綗o紫紺，咽紅，扁桃體無紅腫。未見頸靜神清，精神差，急性病容。口唇無紫紺，咽紅，扁桃體無紅腫。未見頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺底部可聞及少許濕性羅音。心界向雙側(cè)擴(kuò)大，脈怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺底部可聞及少許濕性羅音。心界向雙側(cè)擴(kuò)大，心率心率180次分，心律齊，心音低弱，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹次分，心律齊，心音低弱，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。

15、腹軟，肝、脾未及。雙下肢輕度水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。軟，肝、脾未及。雙下肢輕度水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。 重癥心肌炎病例檢驗(yàn)科檢查檢驗(yàn)科檢查TNI陽(yáng)性；陽(yáng)性；血常規(guī)：血常規(guī)：WBC7.7109/L，N81，余未見異常；，余未見異常；腎功能：肌酐腎功能：肌酐147mol/L，尿素，尿素18.11mmol/L；電解質(zhì)四項(xiàng)：鈉電解質(zhì)四項(xiàng)：鈉130.9mmol/L，鉀，鉀3.91mmol/L；血糖：血糖：9.87mmol/L。 重癥心肌炎病例心電圖心電圖ECG：急診科：急診科行心電圖檢查示行心電圖檢查示室性心動(dòng)過速。室性心動(dòng)過速。 ECG：急診科行：急診科行心電圖檢查示一心電圖檢查示一過

16、性三度房室傳過性三度房室傳導(dǎo)阻滯。導(dǎo)阻滯。重癥心肌炎病例臨床診斷？臨床診斷？重癥心肌炎病例臨床診斷臨床診斷 急性心肌梗死？急性心肌梗死？ 心肌炎？心肌炎？ 主動(dòng)脈夾層？主動(dòng)脈夾層？ 肺動(dòng)脈栓塞？肺動(dòng)脈栓塞？重癥心肌炎病例應(yīng)該做什么檢查來鑒別診斷？應(yīng)該做什么檢查來鑒別診斷？ 重癥心肌炎病例下一步檢查下一步檢查 兩次心肌酶檢查升高。入院即刻：兩次心肌酶檢查升高。入院即刻：CK1614U/L，CK-MB121.9U/L；入院；入院8小時(shí)：小時(shí)：CK1766U/L，CK-MB129.8U/L。 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC8.3109/L，N74.4，余未見異常；腎功，余未見異常；腎功能：肌酐能：肌酐157

17、mol/L，尿素，尿素19.73mmol/L；電解質(zhì)四項(xiàng)：鈉；電解質(zhì)四項(xiàng)：鈉131.3mmol/L，余未見異常；血糖：，余未見異常；血糖：9.65mmol/L。血?dú)夥?。血?dú)夥治鑫匆姰惓?。析未見異常?胸片（床旁，入院胸片（床旁，入院10小時(shí)）示：兩肺紋理增重模糊，肺門影小時(shí)）示：兩肺紋理增重模糊，肺門影稍增大，心影增大。稍增大，心影增大。重癥心肌炎病例急診冠狀動(dòng)脈造影急診冠狀動(dòng)脈造影 重癥心肌炎病例診斷？診斷？重癥心肌炎病例診斷診斷 急性重癥心肌炎急性重癥心肌炎 心源性休克心源性休克 心功能不全心功能不全 心律失常心律失常-房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速 上呼吸道感染上呼

18、吸道感染重癥心肌炎病例如何治療？如何治療？重癥心肌炎病例治療治療 急診行冠造檢查，示三支血管未見明顯異常，初步考慮急診行冠造檢查，示三支血管未見明顯異常，初步考慮為急性重癥心肌炎、心源性休克，在多巴胺升壓治療同為急性重癥心肌炎、心源性休克，在多巴胺升壓治療同時(shí)行時(shí)行IABP輔助治療，并置入臨時(shí)起搏器，靜脈泵入胺碘輔助治療，并置入臨時(shí)起搏器，靜脈泵入胺碘酮、多巴胺，靜脈補(bǔ)充維生素酮、多巴胺，靜脈補(bǔ)充維生素C及電解質(zhì)等支持治療，及電解質(zhì)等支持治療，患者絕對(duì)臥床休息?；颊呓^對(duì)臥床休息。 重癥心肌炎病例入院后心電圖入院后心電圖重癥心肌炎病例治療經(jīng)過治療經(jīng)過患者病情危重，患者入院后一直有胸痛癥狀，明顯少尿，給患