羅哌卡因和布比卡因用于腰麻的比較

1、羅哌卡因和布比卡因用于腰麻的比較Malinovsky JM, Charles F, Kick O等摘要 目的：比較羅哌卡因和布比卡因腰麻用于擇期經(jīng)尿道膀胱或前列腺切除術(shù)。方法：羅哌卡因和布比卡因的劑量依據(jù)骨科手術(shù)中所觀察到的等效劑量3:2的比例。100個病人用隨機雙盲法分成兩組，坐位下于L2-3間隙用27G Quincke穿刺針行腰麻，分別注入等比重布比卡因10mg(0.2%,n=50)或等比重羅哌卡因15mg(0.3%, n=50)，注射時間超過30s。記錄感覺和運動阻滯的起效和消退時間以及平均動脈壓，同時記錄因手術(shù)部位疼痛需使用鎮(zhèn)痛劑的量。結(jié)果：布比卡因組感覺阻滯平面高于羅哌卡因組，前者的

2、冷感覺和針刺感覺平面的中位數(shù)分別為T4和T7，后者分別為T6和T9(P<0.001)。羅哌卡因組有8個病人需要靜注阿芬太尼(P<0.01)。兩組平面達(dá)T10的起效時間(均數(shù))和消退至L2的時間無差異，布比卡因組分別為13±8min和127±41min，羅哌卡因組分別為11±7min和105±29min。布比卡因組有43個病人，羅哌卡因組有41個病人完全運動阻滯，兩組間無顯著性差異。運動阻滯時間亦無差異。兩組間血流動力學(xué)改變無顯著性差異。兩組均無病人背痛報告。結(jié)論：15mg羅哌卡因腰麻用于內(nèi)窺鏡泌尿道手術(shù)，同10mg布比卡因相比，能產(chǎn)生類似的運

3、動阻滯和血流動力學(xué)變化，但麻醉效能較低。(Anesth Analg 2000;91:145760)硬膜外羅哌卡因被廣泛應(yīng)用于分娩、剖腹產(chǎn)和術(shù)后鎮(zhèn)痛，其麻醉效能和運動阻滯強度似乎較布比卡因弱1。這可能是因為羅哌卡因是一種左旋體，而布比卡因則是混旋體。羅哌卡因?qū)π难?和中樞神經(jīng)系統(tǒng)3的毒性似乎也較低。蛛網(wǎng)膜下腔單次注射利多卡因會引起短暫性神經(jīng)綜合癥4，這在各種濃度下都會發(fā)生5。而且，通過細(xì)導(dǎo)管重復(fù)注射5%高濃度利多卡因溶液還會引起馬尾綜合癥6，這同其可能存在鞘內(nèi)神經(jīng)毒性有關(guān)。為此，其他局麻藥被考慮用于替換利多卡因。其中，小劑量羅哌卡因同布比卡因進(jìn)行了比較。羅哌卡因2-4mg腰麻同布比卡因2.5m

4、g產(chǎn)生同樣的鎮(zhèn)痛作用和同樣的弱運動阻滯7，大劑量(4-12mg)用于志愿者麻醉強度似乎為布比卡因的一半8。8-12mg用于門診膝關(guān)節(jié)鏡檢查9，當(dāng)羅哌卡因和布比卡因的效能相近時，其劑量比值為3:2；如果使用同樣劑量，羅哌卡因的麻醉效能則較低9。鑒于羅哌卡因和布比卡因之間的比較僅限于志愿者和膝關(guān)節(jié)鏡檢查，我們設(shè)計了一個對比研究，對象為在腰麻下?lián)衿谛忻谀虻朗中g(shù)的病人。方 法經(jīng)科研倫理委員會批準(zhǔn)和病人知情同意，100名擇期在腰麻下行內(nèi)窺鏡膀胱或前列腺切除術(shù)或泌尿道手術(shù)的病人作為本次隨機雙盲研究的對象。10mg咪達(dá)唑侖口服和預(yù)防性抗菌素作為術(shù)前用藥。病人腰麻前不進(jìn)行靜脈容量補充。全程進(jìn)行心電圖和自動血壓

5、監(jiān)測。病人在手術(shù)室坐位下用27G Quincke穿刺針(BD公司)于L2-3間隙行腰穿，針尖開口朝向頭側(cè)。所有病人隨機分成兩組，分別注射布比卡因10mg(密度1.006，pH6.5，285mOsm/L)(B組，n=50)或羅哌卡因15mg(密度1.006，pH5.56，291mOsm/L)(R組，n=50)。我們之所以選擇等比重溶液，是因為目前市售的不含葡萄糖的羅哌卡因溶液是等比重的。局麻藥溶液由一名不參與腰穿的麻醉醫(yī)師在手術(shù)室配制。市售溶液用0.9%鹽水稀釋到所需濃度，并配成5ml。布比卡因的劑量以完成手術(shù)操作所需的麻醉效能來確定10。盡管布比卡因和羅哌卡因用于志愿者的等效比值為2:1(側(cè)臥

6、位注射4mg重比重布比卡因同8mg重比重羅哌卡因等效)8，我們還是根據(jù)以前的研究結(jié)果9，用3:2的劑量比值注射。所有病人蛛網(wǎng)膜下腔注藥時間均超過30s。給藥后病人取水平截石位。每3min測試平面直到出現(xiàn)最高阻滯平面，然后每10min測試一次直到平面消退。感覺平面用胸正中線兩側(cè)針刺和冷感覺(冰凍管)來評估，并詢問病人手術(shù)部位的感覺。手術(shù)中每10min由病人對麻醉質(zhì)量進(jìn)行評分。0分為手術(shù)部位無感覺，1分為有感覺但無痛，2分為有疼痛感，需要補充鎮(zhèn)痛劑(靜脈0.5mg阿芬太尼單次注射)。運動阻滯程度在大腿水平用四級評分法進(jìn)行打分：0分表示無運動阻滯發(fā)生；1分表示大腿屈曲肌肉力量減弱；2分表示不能屈曲大

7、腿但有肌肉收縮；3分表示大腿屈曲肌完全麻痹。注藥到出現(xiàn)最大阻滯的時間被定為阻滯的起效時間，注藥到阻滯恢復(fù)的時間被定為阻滯時間。整個手術(shù)期間每3min記錄一次平均動脈壓。當(dāng)病人的平均動脈壓下降超過基礎(chǔ)值的25%時認(rèn)定為低血壓；這些病人在用晶體液補充血容量前每3min靜注麻黃堿3mg。心率減慢<40bpm時靜注阿托品0.01mg/kg。術(shù)后4天內(nèi)每天，以及1個月后，由一名未參與麻醉的醫(yī)師調(diào)查病人放射到腿部和臀部的背痛情況。所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)表示。感覺和運動阻滯的起效時間和感覺阻滯平面的上升，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。用列聯(lián)表比較兩組間完全運動阻滯和需

8、要補充鎮(zhèn)痛劑和縮血管藥物的例數(shù)。平均動脈壓改變用重復(fù)測量的方差分析進(jìn)行比較。P<0.05為有顯著性差異。結(jié) 果兩組間人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)無差異。病人的年齡、體重和身高(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)羅哌卡因組分別為68±4yr，71±8kg和171±7cm，布比卡因組分別為68±7yr， 71±8kg和170±6cm。兩組手術(shù)操作的技術(shù)水平相當(dāng)。術(shù)后隨訪4周無病人報告背痛。感覺阻滯平面布比卡因組高于羅哌卡因組，前者的針刺和冷感覺平面的中位數(shù)分別為T7和T4，后者分別為T9和T6(P<0.001)(圖1)。麻醉平面達(dá)T10的起效時間組間

9、無差異(表1)。19個病人主訴手術(shù)部位有感覺，其中布比卡因組2人，羅哌卡因組17人。有8個病人有痛覺，均出現(xiàn)在羅哌卡因組(P=0.003)。這些麻醉過淺的病人予以靜注阿芬太尼0.5-2.5mg(中位數(shù)劑量1.5mg)。針刺平面退至L2的時間布比卡因組較羅哌卡因組長，但冷感覺平面消退時間兩組無差異(表1)。麻醉時間的分布情況見圖2，兩組間無差異。布比卡因組43個病人，羅哌卡因組41個病人達(dá)到完全運動阻滯，組間無差異。兩組間各個時間段運動阻滯強度無差異(圖3)；起效時間和運動阻滯時間亦無差異(表1)。布比卡因組有22個病人出現(xiàn)低血壓，羅哌卡因組19人；麻黃堿使用劑量(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)分別為

10、8±10mg和6±9mg，組間無顯著差異。討 論我們的結(jié)果表明，羅哌卡因15mg腰麻的麻醉強度弱于布比卡因10mg。羅哌卡因腰麻用于內(nèi)窺鏡手術(shù)的病人中有16%阻滯不良。這同以前的報道相符。15mg羅哌卡因腰麻，在腹部手術(shù)有20%的病人阻滯不良11， 在下肢手術(shù)有5%阻滯不良12。羅哌卡因和布比卡因的等效比值較接近于McDonald等的研究結(jié)果8，他們發(fā)現(xiàn)，在志愿者身上，前者強度為后者的一半。Gautier等發(fā)現(xiàn)9，8mg布比卡因和12mg羅哌卡因等效；但他們所觀察的膝關(guān)節(jié)手術(shù)所需的麻醉平面要低于內(nèi)窺鏡泌尿道手術(shù)，后者至少要達(dá)T10。這可以解釋我們的研究觀察同Gautier等

11、9的差異。但我們研究的也只是每種局麻藥的單一劑量，尚不能得出確切結(jié)論。*羅哌卡因組和布比卡因組相比P<0.001圖1 羅哌卡因15mg組(以方塊代表)和布比卡因10mg組(以圓代表)的最高阻滯平面。帶陰影的方塊和圓表示針刺阻滯平面，空心方塊和圓表示冷感覺阻滯平面。黑色條棒表示阻滯平面的中位數(shù)。布比卡因組的中位數(shù)平面高2個節(jié)段(P<0.001)。表1 15mg羅哌卡因組和10mg布比卡因組腰麻特性比較羅哌卡因布比卡因P值麻醉平面達(dá)T10的起效時間(min) 針刺平面13±811±7NS 冷感覺平面 9±5 8±7NST10平面的維持時間(min

12、) 針刺平面 69±31* 88±40<0.03 冷感覺平面99±30 93±36NS麻醉平面退至L2的時間(min) 針刺平面105±29127±41<0.01 冷感覺平面135±32133±39NS平面消退2個節(jié)段的時間(min) 針刺平面24±9 33±16<0.01 冷感覺平面13±613±4NS運動阻滯起效時間(min) 25±12 24±17NS運動阻滯維持時間(min)165±62184±59NS結(jié)果以均

13、數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間比較用Mann-Whitney U檢驗或列聯(lián)表。NS=無顯著差異。*本組50例中只有47例達(dá)此平面。圖2 15mg羅哌卡因組和10mg布比卡因組麻醉平面中位數(shù)隨時間變化的過程。上圖為針刺阻滯平面，下圖為冷感覺阻滯平面。兩組間時間變化特征無差異。我們發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因組的麻醉平面顯著較低。Wahedi等11發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因的平均阻滯平面高低同劑量相關(guān)，15mg達(dá)T10，22.5mg可達(dá)T8。令人感興趣的是，本研究中病人是坐位注射等比重液，而在McDonald等8的研究中，病人是側(cè)臥位注射重比重羅哌卡因溶液，其阻滯平面較高。本研究還發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因組較低的阻滯平面往往伴有較弱

14、的阻滯強度，這就需要追加鎮(zhèn)痛劑來完成手術(shù)。對于麻醉劑容量會改變麻醉平面高度的觀點還有爭議。但腦脊液總?cè)萘康膫€體差異很大13，局麻藥稀釋并不會顯著影響麻醉平面的擴(kuò)散10。最終，大部分人還是認(rèn)為局麻藥的劑量可影響麻醉平面的擴(kuò)散14。用羅哌卡因而不是布比卡因取代利多卡因用于腰麻，尤其是用于門診“可行走”腰麻，其原因之一是，在同等劑量下前者麻醉維持時間較短。而且，羅哌卡因理論上主要的優(yōu)點就是腰麻后產(chǎn)生較弱的運動阻滯，這同硬膜外給藥的結(jié)果一樣1。但本研究中，兩組的運動阻滯的強度和維持時間相同，這可能同羅哌卡因使用的劑量有關(guān)，當(dāng)其劑量小至4mg時則不產(chǎn)生運動阻滯7。鞘內(nèi)利多卡因注射往往可引起神經(jīng)毒性作用，這推動了對利多卡因替代品的研究，尤其是用于門診“可行走”麻醉。某些文獻(xiàn)推薦使用羅哌卡因，因為其不圖3 15mg羅哌卡因組(n=50)和10mg布比卡因組(n=50)的運動阻滯強度。以各阻滯強度人數(shù)所占百分比來表示。組間各時間段運動阻滯強度無差異。影