高血壓腦出血外科治療進展

1、高血壓腦出血高血壓腦出血（HICH）外科治療進展外科治療進展.神經(jīng)外科的發(fā)展神經(jīng)外科的發(fā)展 古老的神經(jīng)外科：歷史記載，如顱骨被人為鉆過的標(biāo)本、環(huán)鉆等。 現(xiàn)代的神經(jīng)外科：近100余年的發(fā)展，經(jīng)過了許多艱苦的探索。. 1861年Broca創(chuàng)立了腦功能定位學(xué)說。 1879年MacEwen在Glasgow成功進行了腦腫瘤切除手術(shù)-人類歷史上第一次正式開顱手術(shù)。 1887年Horsley成功摘除脊髓腫瘤。那時的手術(shù)是可想而知的，需要解決定位、鉆孔、止血等諸多問題，死亡率高達6580%，被稱為死亡學(xué)科。. 到了二十世紀初，Cushing、Dandy使神經(jīng)外科成為一個有活力的學(xué)科，被后人稱為神經(jīng)外科的創(chuàng)始人

2、。同期的還有Penfield，他在加拿大成立了世界上第一個神經(jīng)外科專門機構(gòu)蒙特利爾神經(jīng)病研究所。Cushing 1891年考入哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，1900年到英國跟Horsley學(xué)習(xí)，后跟Kocker學(xué)習(xí)，回美國后經(jīng)過動物試驗發(fā)現(xiàn)了著名的Cushing氏反應(yīng)。他編寫了大量的神經(jīng)外科理論專著。改進了諸多手術(shù)方法，如手指壓迫止血，止血鉗止血，縫合帽狀腱膜，術(shù)畢縫合硬腦膜。從歐洲帶回X線技術(shù)及血壓計測量技術(shù)，發(fā)明了銀夾止血，雙極電凝止血，這些技術(shù)至今仍在沿用，并在美國成立了第一個神經(jīng)外科醫(yī)生學(xué)會，后來發(fā)展成為全美神經(jīng)外科學(xué)會。Dandy主要貢獻是創(chuàng)立了腦積水理論，腦室穿刺技術(shù)及腦室空氣造影技術(shù)。 . 我

3、國的神經(jīng)外科發(fā)展起步較晚，解放后首先派趙以成跟Penfield學(xué)習(xí)，回國后在天津成立了腦系科，后北京的王忠誠、上海的史玉泉、天津的薛慶澄使神經(jīng)外科進一步發(fā)展壯大。 . 1972年Hounsfield工程師發(fā)明了CT（Computed Tomography），使神經(jīng)外科發(fā)生了突飛猛進的變化，是一次革命。1976年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。經(jīng)過逐步的發(fā)展，到今天已經(jīng)上市螺旋CT、CTA等，MRI、MRA等后來居上，使神經(jīng)外科的發(fā)展走在了各學(xué)科的前沿。 . 目前，神經(jīng)外科已發(fā)展成為六大學(xué)科： 普通神經(jīng)外科； 功能神經(jīng)外科； 顯微神經(jīng)外科； 微侵襲神經(jīng)外科（內(nèi)窺鏡）； 介入神經(jīng)外科； 分子神經(jīng)外科。高血壓腦出血

4、（HICH）外科治療進展高血壓腦出血臨床上多見，死亡率及病殘率均較高，是臨床上較難處理的頑癥之一。1991年人口普查，發(fā)病率達，死亡率居第位，診斷標(biāo)準(zhǔn)2000年WHO血壓大于140/90mmHg即診斷為高血壓。腦出血是高血壓最嚴重的并發(fā)癥。.l 1903年Cushing指出腦出血后繼發(fā)性腦水腫較出血本身所致的損害還嚴重，并提出了手術(shù)的可行性。l 1932年Bagley提出手術(shù)的效果與出血部位密切有關(guān)同年，Resell和Seagent首次報道手術(shù)成功。次年，Penfield報道2例手術(shù)成功。l 1960年Mckissock總結(jié)180例腦出血治療，保守治療死亡率51%，手術(shù)治療死亡率60%，否定了

5、手術(shù)的優(yōu)越性。l 隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展及外科技術(shù)的精確，使手術(shù)的死亡率由原來的50%降至目前的15-20%。其發(fā)病機理目前有四種學(xué)說其發(fā)病機理目前有四種學(xué)說 血管玻璃樣變性，出現(xiàn)纖維樣壞死而致出血。 微小動脈瘤破裂出血。 腦動脈缺少彈力層，容易出血。 腦血管周圍有Virchow-Robin間隙，易發(fā)生痙攣。 級：清醒或嗜睡； 級：嗜睡或朦朧； 級：淺昏迷，瞳孔等大； 級：昏迷，瞳孔等大或不等； 級：深昏迷，去腦強直，四肢癱軟，單或雙側(cè)瞳孔散大。臨床分為五級 殼核：占60%； 半球：占20%； 小腦：占10%； 腦干：占10%。好發(fā)部位 保存生命 恢復(fù)功能手術(shù)目的v淺部位的出血，如皮層下、殼核及

6、小腦等；v出血量：大腦半球30ml，小腦10ml即有手術(shù)指征；v出血后病情進展緩慢，來院后中度昏迷者應(yīng)積極手術(shù)，進展迅猛、深昏迷者少考慮手術(shù)；v有嚴重心、肺、腎等臟器損害者不宜手術(shù)；v級者，家屬要求積極可手術(shù)，、級是手術(shù)的適應(yīng)者，級盡量不手術(shù)；v年齡大于70歲者少考慮手術(shù)；v丘腦、腦干部位的少考慮手術(shù)。v血壓過高（大于200/100mmHg），不宜手術(shù)。手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥以早期 （出血后24小時3天）及超早期（出血后7小時）為效果最好。手術(shù)時機 開顱清除血腫 快速鉆顱血腫碎吸 小骨窗清除血腫 立體定向，CT引導(dǎo)穿刺抽吸 尿激酶沖洗 腦室外引流手術(shù)方法手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)病人的一般狀況、出血的

7、程度等而定。一般出血量大、中線結(jié)構(gòu)移位超過1cm，可考慮開顱清除血腫。出血量不大，且在重要部位可考慮立體定向，CT引導(dǎo)穿刺抽吸。大部分病例可采取小骨窗式。對于有腦室出血或破入腦室者采用腦室穿刺。手術(shù)方式的選擇.控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓：甘露醇脫水療法甘露醇+速尿激素術(shù)后處理v 血壓的控制：一般在用足了脫水劑后，血壓仍明顯高者（24/15Kpa）Kpa或原血壓的2/3。. 降壓藥物可分為六類：鎮(zhèn)靜劑：安定利尿劑：雙克受體阻滯劑：氨酰心安受體阻滯劑：酚妥拉明鈣離拮抗劑：維拉帕米血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利. 保持呼吸道通暢，保證氧供：保持呼吸道通暢，保證氧供：吸氧：鼻導(dǎo)管、面罩氣管切

8、開：昏迷時間較長者呼吸機：呼吸功能差者v并發(fā)癥的防治：v心功能不全：腦源性心電圖變化v應(yīng)激性潰瘍v中樞性呃逆v中樞性肺水腫v其它：如肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等。術(shù)后康復(fù)治療. 早期功能康復(fù)治療：包括語言、計算力、思維能力等。 恢復(fù)期康復(fù)治療：包括功能鍛練，可采用針灸、中藥、器械輔助等。ADLvADL 完全恢復(fù)日常生活vADL 部分恢復(fù)日常生活或獨立進行v 家庭生活vADL 家庭生活需要他人幫忙vADL 臥床不起，但神志清vADL 植物人.預(yù)預(yù) 防防 高血壓是腦出血的主要危險因素，處理高血壓是根本。血壓控制在160/95mmHg以下。還要控制血脂、膽固醇、血糖、血粘度等?？刂蒲獕嚎刹捎盟幬锟刂?，初發(fā)者可采用鎮(zhèn)靜劑和利尿劑，若無效可用巰甲丙脯酸等治療。 強化教育：低鹽低脂飲食、生活規(guī)律、勞逸結(jié)合、