高血壓治療的現(xiàn)代策略

1、.高血壓治療的現(xiàn)代策略高血壓治療的現(xiàn)代策略.綱綱 要要一、高血壓一、高血壓流行病學流行病學二、二、高血壓治療策略高血壓治療策略三、三、特殊特殊人群高血壓處理人群高血壓處理四、關于拉西地平四、關于拉西地平五、高血壓治療的五、高血壓治療的J J形曲線形曲線六、六、20102010年年“中國高血壓指南中國高血壓指南”的特點的特點七七、關于高血壓防治的個人體會、關于高血壓防治的個人體會.我國居民高血壓患病率有大幅度增加我國居民高血壓患病率有大幅度增加2025年億年億一、高血壓流行病學一、高血壓流行病學.5050年年（1958-20071958-2007年）年）5 5次普查次普查，患病率，患病率增高增高

2、3 3倍倍 近近9年增長速率加快，從年增長速率加快，從17.06%增至增至25.69%。 發(fā)病日趨年輕化，發(fā)病日趨年輕化，3545歲人群患病率達歲人群患病率達22.92%。.高血壓高血壓在心血管危險分層中有重要在心血管危險分層中有重要意義意義 高血壓是國人發(fā)生高血壓是國人發(fā)生心血管病事件心血管病事件的的首要危險因素首要危險因素，其，其獨立致病的獨立致病的相對危險為相對危險為。 合并高血壓時缺血性心血管病發(fā)病的絕對危險相當于合并3項其他危險因素時的絕對危險。中國成人血脂異常防治指南2007“1（高血壓） = 1 + 1 + 1（其他危險因素）”.Risk of Cerebrovascular D

3、eath and Ischemic Heart Disease (IHD) by Age/Blood PressureCerebrovascular Disorder Cerebrovascular Disorder .BP and Risk of CHD Mortality.BP and Risk of Stroke Mortality.血壓每升高血壓每升高20/10mmHg20/10mmHg心血管死亡風險加倍心血管死亡風險加倍* *個體年齡 40-69 歲, 最低血壓 BP 115/75 mm Hg.心血管心血管死亡死亡風險風險收縮壓/舒張壓 (mm Hg)012345678115/751

4、35/85155/95175/105.初級預防使初級預防使DBPDBP降低的意義降低的意義- 21- 16- 6- 46- 38- 15-50-45-40-35-30-25-20-15-10-50舒張壓舒張壓的變化的變化.2 mm2 mm Hg Hg 的血壓下降，可使心血管疾病的血壓下降，可使心血管疾病的風險下降達的風險下降達 10%10%. 二、二、高血壓治療高血壓治療策略策略 1 1、治療目標治療目標 高血壓治療主要目標是血壓達標，以期最大高血壓治療主要目標是血壓達標，以期最大 限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險。限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險。 2 2、目標血壓、目標血壓 普通高

5、血壓患者血壓降至普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg140/90mmHg以下；以下；老年老年（6565歲）高血壓患者的血壓降至歲）高血壓患者的血壓降至150/90mmHg150/90mmHg以下；年輕人以下；年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定型冠心病、慢性腎病患者血壓降至或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定型冠心病、慢性腎病患者血壓降至130/80mmHg130/80mmHg以下。以下。 3 3、聯(lián)合治療（全方位的聯(lián)合）、聯(lián)合治療（全方位的聯(lián)合） 在治療高血壓的同時，干在治療高血壓的同時，干預患者的所有危險因素，并適當處理患者同時存在的各種臨床疾預患者的所有危險因素，并適當處理患者同時存在的各種臨床疾患

6、?；?。. 4 4、高血壓的非藥物治療高血壓的非藥物治療 表表1 1 非藥物治療目標及措施非藥物治療目標及措施措施措施目標目標減少鈉鹽攝減少鈉鹽攝入入每人每日食鹽量逐步降至每人每日食鹽量逐步降至6g6g合理飲食合理飲食減少膳食脂肪減少膳食脂肪規(guī)律運動規(guī)律運動強度：中等量頻次：每周強度：中等量頻次：每周3-53-5次次 持續(xù)時間：每次持續(xù)持續(xù)時間：每次持續(xù)3030分鐘左右分鐘左右控制體重控制體重BMI(kg/BMI(kg/)24 )24 腰圍：男性腰圍：男性85cm 85cm 女性女性80cm80cm（20102010年：男性年：男性90cm90cm，女性，女性 85cm85cm）戒煙戒煙堅決放棄

7、吸煙，提倡科學戒煙堅決放棄吸煙，提倡科學戒煙限制飲酒限制飲酒不飲酒，如飲酒，則少量：白酒不飲酒，如飲酒，則少量：白酒50ml/d50ml/d、葡萄酒、葡萄酒100ml/d100ml/d、啤酒、啤酒250ml/d65(65歲歲) )高血壓降壓治療同樣受益。高血壓降壓治療同樣受益。降壓藥物降壓藥物 務必從小劑量開始，根據耐受性務必從小劑量開始，根據耐受性逐步降壓，應測量用藥前后坐立位血壓，各年逐步降壓，應測量用藥前后坐立位血壓，各年齡段高血壓患者應用利尿劑、鈣拮抗劑、齡段高血壓患者應用利尿劑、鈣拮抗劑、ACEIACEI或或ARBARB等抗高血壓治療均有益。目標收縮壓等抗高血壓治療均有益。目標收縮壓

8、150mmHg,150mmHg,舒張壓低于舒張壓低于60mmHg60mmHg時應引起關注。時應引起關注。. 2 2、冠心病、冠心病 穩(wěn)定性心絞痛時首選穩(wěn)定性心絞痛時首選受體阻滯劑或受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑及長效長效鈣拮抗劑及長效ACEIACEI；急性冠狀動脈；急性冠狀動脈綜合征時選用綜合征時選用受體阻滯劑或受體阻滯劑或ACEIACEI；心?。恍募」Ｋ篮蠡颊哂霉Ｋ篮蠡颊哂肁CEIACEI、受體阻滯劑和醛固受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。冠狀動脈嚴重狹窄患者，舒張酮拮抗劑。冠狀動脈嚴重狹窄患者，舒張壓不宜降得過低。壓不宜降得過低。 . 3 3、高血壓合并心力衰竭高血壓合并心力衰竭 癥狀少者用癥狀少者用A

9、CEIACEI和和受體阻滯劑；癥狀受體阻滯劑；癥狀多的可將多的可將ACEIACEI或或ARBARB、 受體阻滯劑、受體阻滯劑、 ARB ARB和醛固酮拮抗劑，或與袢利尿劑合用。和醛固酮拮抗劑，或與袢利尿劑合用。 受受體阻滯劑從小劑量開始，逐漸緩慢加至目標體阻滯劑從小劑量開始，逐漸緩慢加至目標量。左心衰竭者的目標血壓量。左心衰竭者的目標血壓120/80mmHg 1g/d1g/d時血壓應控制時血壓應控制125/75mmHg125/75mmHg以下，首選以下，首選ACEIACEI、 ARB ARB，有利于防止腎病進展，重度患者須合用袢利尿劑。如有利于防止腎病進展，重度患者須合用袢利尿劑。如ACEI/

10、ARBACEI/ARB后，血肌酐較基礎升高后，血肌酐較基礎升高30%,30%,30%,可考慮停藥。血壓不達標者應積極可考慮停藥。血壓不達標者應積極聯(lián)合長效鈣拮抗劑。聯(lián)合長效鈣拮抗劑。. 6 6、腦血管病后、腦血管病后 急性腦卒中降壓治療有爭議。如血壓急性腦卒中降壓治療有爭議。如血壓220/120mmHg220/120mmHg的，的，可考慮適度降壓治療，但應緩慢降壓和密切觀察患者反應?？煽紤]適度降壓治療，但應緩慢降壓和密切觀察患者反應。噻嗪類利尿劑、噻嗪類利尿劑、 ACEI ACEI與利尿劑合用、鈣拮抗劑及與利尿劑合用、鈣拮抗劑及ARBARB等有等有利于減少腦卒中再發(fā)事件。利于減少腦卒中再發(fā)事件

11、。 7 7、妊娠高血壓妊娠高血壓 不主張用不主張用ACE-IACE-I，可用甲基多巴、硫酸鎂及鈣拮抗劑。，可用甲基多巴、硫酸鎂及鈣拮抗劑。 . 8 8、高血壓急癥的處理原則高血壓急癥的處理原則 對于急性腦卒中、高血壓腦病，應慎重降壓，對于急性腦卒中、高血壓腦病，應慎重降壓，注意降壓的速度和幅度；對于急性心肌梗死，急性注意降壓的速度和幅度；對于急性心肌梗死，急性左室衰竭伴肺氣腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動夾層動左室衰竭伴肺氣腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動夾層動脈瘤等，應立即降壓至安全范圍。夾層動脈瘤可用脈瘤等，應立即降壓至安全范圍。夾層動脈瘤可用-阻滯劑。可緩慢靜脈滴注硝普鈉、硝酸甘油、阻滯劑。可緩慢靜脈滴

12、注硝普鈉、硝酸甘油、艾司洛爾；或靜脈注射尼卡地平、烏拉地爾。應注艾司洛爾；或靜脈注射尼卡地平、烏拉地爾。應注意降壓的速度及程度，最初可使血壓在原血壓水平意降壓的速度及程度，最初可使血壓在原血壓水平的基礎上下降的基礎上下降20%25%20%25%或降至或降至160/100mmHg160/100mmHg。慎用。慎用或不用舌下含服硝苯地平?；虿挥蒙嘞潞醣降仄健?.四、關于拉西地平四、關于拉西地平拉西地平的抗動脈粥樣硬化作用拉西地平的抗動脈粥樣硬化作用 歐洲歐洲ELSAELSA研究是至今為止最大規(guī)模的抗頸研究是至今為止最大規(guī)模的抗頸ASAS的研的研究臨床研究究臨床研究ELSAELSA研究中納入研究

13、中納入23002300余例患者，接受余例患者，接受拉西地平治療四年，其動脈粥樣硬化程度減輕、拉西地平治療四年，其動脈粥樣硬化程度減輕、進展減慢。進展減慢。.0 1 2 3導入期導入期劑量調整期劑量調整期劑量維持期劑量維持期-1 0 1 34 5 6 7 8 9 10 11 隨訪隨訪6 12 18 24 30 36 42 48 59 天天25mg氫氯噻嗪氫氯噻嗪 (如需要如需要)6mg4mg50mg100mg25mg安慰劑安慰劑阿替洛爾阿替洛爾氫氯噻嗪氫氯噻嗪 (如需要如需要)臨床檢查臨床檢查月月拜訪拜訪藥物治療藥物治療檢測項目檢測項目血壓血壓試驗期試驗期B超超 拉西地平拉西地平 Zanchet

14、ti A et al. Circulation. 2002;106:2422-2427.拉西地平的抗動脈粥樣硬化作用拉西地平的抗動脈粥樣硬化作用 歐洲歐洲ELSAELSA研究研究 研究設計研究設計. 歐洲歐洲ELSA研究：研究： 頸動脈內膜中層厚度（頸動脈內膜中層厚度（IMTIMT） 頸總動脈和分叉處最大頸總動脈和分叉處最大IMTIMT的平均值的平均值( (CBMCBMmaxmax) )CBMmax: 雙側遠端頸總動脈和分叉處共四處血管壁最大IMT的平均值頸外動脈頸外動脈頸總動脈頸總動脈分叉分叉頸內動脈頸內動脈頸內動脈頸內動脈頸總動脈頸總動脈增厚增厚: 1.0, 1.3 mm斑塊斑塊: 1.3

15、 mm正常正常: 110-120120-130130-140140-150150-160INVEST(冠心病冠心病 患者患者)心臟事件心臟事件 (%)治療治療 SBP(mmHg)0102030120-130130-140140-150150-160170-180 180VALUE(高?；颊吒呶；颊?治療治療 SBP (mmHg)160ONTAGET0102030112121 126 130 133149160(高?；颊吒呶；颊?主要伴冠心病主要伴冠心病)321心血管事件心血管事件 (%)調整后調整后 HR136 140 1440102030心血管事件心血管事件 (%)35治療治療 DBP(mm

16、Hg)TNT61-7071-8091-100100(冠心病患者冠心病患者)321調整后調整后HR81-904560治療治療 SBP(mmHg)0.J J 形曲線現(xiàn)象形曲線現(xiàn)象 血壓目標低限：血壓目標低限：高心血管危險因素患者中，高心血管危險因素患者中，當治療收縮壓低于當治療收縮壓低于120mmHg (120mmHg (和舒張壓和舒張壓70 70 mmHg)mmHg)時可能會對預后產生不利影響時可能會對預后產生不利影響 血壓低限因人而異：血壓低限因人而異：事件發(fā)生率增高的臨界事件發(fā)生率增高的臨界血壓低值因人而異，與年齡血壓低值因人而異，與年齡/ /臨床狀況臨床狀況/ /血流血流自動調節(jié)能力等因素

17、有關自動調節(jié)能力等因素有關 平穩(wěn)和緩降壓：平穩(wěn)和緩降壓：推薦對于高危險因素患者積推薦對于高危險因素患者積極降壓治療的同時要平穩(wěn)和緩極降壓治療的同時要平穩(wěn)和緩.六、六、2010年高血壓防治指南特點年高血壓防治指南特點1、更加重視高血壓防治、更加重視高血壓防治 2006年全國約有高血壓患者年全國約有高血壓患者2億，部分省市調查目億，部分省市調查目前成人患病率達前成人患病率達25%左右。高血壓是我國心腦血管病的左右。高血壓是我國心腦血管病的主要危險因素，主要危險因素，70%的腦卒中和的腦卒中和50%的心肌梗死的發(fā)病的心肌梗死的發(fā)病與高血壓有關。與高血壓有關。2、強調了中國特點、強調了中國特點 我國居

18、民是高鹽飲食人群，高鈉低鉀是主要特點。我國居民是高鹽飲食人群，高鈉低鉀是主要特點。2002調查，我國平均每人每日攝入食鹽調查，我國平均每人每日攝入食鹽12克，比克，比WHO要求每人要求每人5克食鹽高出克食鹽高出1倍。我國系高鈉低鉀人群，鈉倍。我國系高鈉低鉀人群，鈉/鉀比例，中國人比歐美國家高出鉀比例，中國人比歐美國家高出1-2倍。倍。. 我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。每年新發(fā)腦卒中史我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。每年新發(fā)腦卒中史250250萬人，心肌梗死萬人，心肌梗死5050萬人，其比例為萬人，其比例為5:15:1。歐美西。歐美西方發(fā)達國家人群腦卒中與心肌梗死發(fā)病比例基本是方發(fā)達國家人群腦卒中與心肌梗死發(fā)病比例基

19、本是1:11:1。我國治療高血壓的目標是預防腦卒中和心臟。我國治療高血壓的目標是預防腦卒中和心臟病，但主要目標是腦卒中，降低高血壓患者的血壓病，但主要目標是腦卒中，降低高血壓患者的血壓水平是預防腦卒中的關鍵。水平是預防腦卒中的關鍵。.3 3、強調我國高血壓與心血管風險的關聯(lián)性更強、強調我國高血壓與心血管風險的關聯(lián)性更強 我國心臟血管病死亡占總死亡的我國心臟血管病死亡占總死亡的40%40%以上。我國每年以上。我國每年心血管病死亡心血管病死亡300300萬人，其中至少一半與高血壓有關。每萬人，其中至少一半與高血壓有關。每升高升高10mmHg10mmHg收縮壓，東亞人群發(fā)生腦卒中和心梗事件風險收縮壓

20、，東亞人群發(fā)生腦卒中和心梗事件風險增加增加53%53%和和31%31%，而西方人群僅增加，而西方人群僅增加24%24%和和21%21%。. 4 4、診斷檢查方面的新指標及修改點、診斷檢查方面的新指標及修改點 危險分層指標：危險分層指標： 危險因素中新增加危險因素中新增加“糖耐量受損和糖耐量受損和/ /或空腹血糖受損或空腹血糖受損”。去。去掉掉“C C反應蛋白反應蛋白”。靶器官損害中新增加。靶器官損害中新增加“頸頸- -股動脈脈搏波傳股動脈脈搏波傳導速度（導速度（PWVPWV），踝），踝/ /臂血壓指數(shù)，臂血壓指數(shù)，eGFR”eGFR”。腹型肥胖的腰圍修。腹型肥胖的腰圍修改為男改為男90cm90

21、cm，女，女85cm85cm。將糖尿病納入臨床疾患項目中，這。將糖尿病納入臨床疾患項目中，這是因為糖尿病是冠心病的等危癥，有利于加強管理和預防。是因為糖尿病是冠心病的等危癥，有利于加強管理和預防。. 危險分層：仍沿用危險分層：仍沿用20052005年指南方法，分為年指南方法，分為低、中、高、很高危低、中、高、很高危4 4層。高血壓伴糖尿病定義為層。高血壓伴糖尿病定義為很高危。很高危。 5 5、高血壓的治療、高血壓的治療 強調綜合干預的理念。強調綜合干預的理念。 抗高血壓治療包括非藥物治療法和藥物療抗高血壓治療包括非藥物治療法和藥物療法，所有患者均要長期堅持非藥物療法（改變不法，所有患者均要長期

22、堅持非藥物療法（改變不良生活方式），大多數(shù)患者需要終身藥物治療。良生活方式），大多數(shù)患者需要終身藥物治療。 . 大多數(shù)患者需要二種或以上藥物聯(lián)合治療血壓大多數(shù)患者需要二種或以上藥物聯(lián)合治療血壓才能達標。低劑量固定復方制劑有利于改善治療依從性才能達標。低劑量固定復方制劑有利于改善治療依從性。 盡可能選用長效制劑。盡可能選用長效制劑。 降壓藥：降壓藥：CCB,ACEI,ARB,CCB,ACEI,ARB,利尿劑，利尿劑，阻滯劑及低阻滯劑及低劑量固定復方制劑均可作為高血壓初始和維護治療藥的劑量固定復方制劑均可作為高血壓初始和維護治療藥的選擇。選擇。CCBCCB、利尿劑可用于一般高血壓，老年高血壓等、利

23、尿劑可用于一般高血壓，老年高血壓等。ACEIACEI、ARBARB可用伴代謝異常的高血壓，如糖尿病，腎可用伴代謝異常的高血壓，如糖尿病，腎臟病，血脂異常，代謝綜合征，蛋白尿等。臟病，血脂異常，代謝綜合征，蛋白尿等。 阻滯劑阻滯劑可用于伴心絞痛，心動過速的高血壓患者?？捎糜诎樾慕g痛，心動過速的高血壓患者。. 6 6、高血壓患者的降壓治療的血壓目標、高血壓患者的降壓治療的血壓目標 一般高血壓患者血壓目標一般高血壓患者血壓目標140/90mmHg; 140/90mmHg; 6 65 5歲老歲老年人血壓目標為年人血壓目標為1 150/90mmHg50/90mmHg；對年輕人，一般糖尿病；對年輕人，一般

24、糖尿病，一般冠心病，腦卒中后，慢性腎臟病患者的血壓目標，一般冠心病，腦卒中后，慢性腎臟病患者的血壓目標為為1 130/80mmHg30/80mmHg；冠心病及高齡患者的；冠心病及高齡患者的DBP DBP 6 60mmHg0mmHg時時應謹慎降壓和密切觀察病情。應謹慎降壓和密切觀察病情。. 7 7、高血壓相關危險因素的處理、高血壓相關危險因素的處理 調脂治療：基本參考調脂治療：基本參考20072007年中國血脂異常指南。年中國血脂異常指南。 抗血小板治療：二級預防無爭議；對高血壓伴糖尿抗血小板治療：二級預防無爭議；對高血壓伴糖尿病，心血管高風險者可用小劑量阿司匹林（病，心血管高風險者可用小劑量阿

25、司匹林（75-100mg/d75-100mg/d）進行一級預防。）進行一級預防。 血糖控制：基本參考中國糖尿病防治指南。血糖控制：基本參考中國糖尿病防治指南。 綜合干預多種危險；關注小劑量多效固定復方制劑綜合干預多種危險；關注小劑量多效固定復方制劑的研究進展。的研究進展。 . 8、特殊人群高血壓處理、特殊人群高血壓處理 對老年收縮期高血壓患者，對老年收縮期高血壓患者，SBP升高，升高，DBP不高甚至低的患者。建議對不高甚至低的患者。建議對DBP60mmHg,SBP150mmHg者進行謹慎的小劑者進行謹慎的小劑量利尿劑，量利尿劑，ACEI，ARB，CCB治療。對糖尿治療。對糖尿病，腎臟病及代謝綜合癥患者首選病，腎臟病及代謝綜合癥患者首選ACEI，ARB治療，往往需加治療，往往需加CCB或利尿劑。對妊娠高血壓或利尿劑。對妊娠高血壓的降壓治療應謹慎，必要時使用小劑量的降壓治療應謹慎，必要時使用小劑量阻滯劑阻滯劑，血管擴張劑等。，血管擴張劑等。. 對難治性高血壓首先要鑒別診斷，表明原因，可對難治性高血壓首先要鑒別診斷，表明原因，可用利尿劑用利尿劑+CCB+ARB+CCB+ARB或或ACEI+ ACEI+