中東呼吸綜合征病例診療方案

1、精選課件中東呼吸綜合征病例中東呼吸綜合征病例診療方案診療方案（2013年第年第1版）版） 精選課件一、前言 MERS v2012年9月首次報告了2例臨床表現類似于SARS的新型冠狀病毒感染病例，此后中東、歐洲相繼報告了多例該病病例。2013 年5月23日，世界衛(wèi)生組織將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”v(Middle East Respiratory Syndrome，MERS)。精選課件MERSv截至2013年8月23日，全球共有8個國家累計報告中東呼吸綜合征實驗室確診病例94例，死亡46例，病死率高。尤其是2013年4月以來，疫情發(fā)展較快，新報告病例77例，部分國家出現聚集

2、性疫情和醫(yī)務人員感染。精選課件MERSv根據目前已知的病毒學、臨床和流行病學資料，中東呼吸綜合征冠狀病毒已具備有限的人傳人能力，但無證據表明該病毒具有持續(xù)傳播的能力。v根據WHO通報的MERS病例定義，結合已知的流行病學特征，對2012年第1版診療方案進行了修訂 2013年第1版。精選課件二、病原學v中東呼吸綜合征冠狀病毒屬于冠狀病毒科,類冠狀病毒的2c亞群，是一種具有包膜、基因組為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直徑為120-160 nm?；蚪M全長約30kb。v從基因組序列分析，該病毒bat-CoV-HKU4和bat-CoV-HKU5的親緣關系比較接近，基因組相似性均為70

3、.1%。精選課件二、病原學vMERS-CoV與SARS基因組相似性為54.9%。中東呼吸綜合征冠狀病毒受體同SARS完全不同，SARS冠狀病毒受體為血管緊張素轉換酶 2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）,表達該受體的細胞主要位于人的肺部組織，而人的上呼吸道組織很少分布。中東呼吸綜合征冠狀病毒受體為二肽基肽酶4（Dipeptidyl peptidase 4，DPP4, 也稱為CD26），該受體與ACE2類似，主要分布于人深部呼吸道組織，可以部分解釋中東呼吸綜合征冠狀病毒臨床癥狀嚴重性。精選課件二、病原學v該受體分布的宿主范圍很廣，而且中東呼吸綜合征冠狀病

4、毒可以在多種不同宿主細胞中有效復制，包括蝙蝠、豬和人源細胞，提示該病毒的宿主范圍可能比較復雜。蝙蝠是多種冠狀病毒的自然宿主，不排除蝙蝠是中東呼吸綜合征冠狀病毒的自然宿主，但尚沒有直接證據。v由于該病毒被發(fā)現時間較短，其病原學特征尚不完全清楚，病毒結構、性狀、生物學和分子生物學特征還有待于進一步的研究。精選課件三、流行病學v根據目前已知的流行病學資料，傳染源仍然不明。已經報告的94例病例中，存在家庭聚集現象和醫(yī)院感染病例報告，表明已出現有限的人間傳播。精選課件三、流行病學v截至目前，沙特、英國、意大利、約旦、法國、卡塔爾、突尼斯和阿聯(lián)酋8個國家已有病例報告，主要集中在中東地區(qū)，且近期病例不斷增加

5、。由于我國與中東地區(qū)存在商務、宗教交流、旅游等一定規(guī)模人員往來，存在疫情輸入風險。盡管輸入性疫情引發(fā)我國境內大范圍播散的風險較低，但仍應當密切監(jiān)測來自疫情發(fā)生地的輸入性病例。精選課件四、發(fā)病機制和病理vMERS的發(fā)病機制可能與SARS有相似之處，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白和（或）HE蛋白與宿主細胞的表面受體相結合。第一群冠狀病毒（HCoV-229E）能特異地與人類氨肽酶N(aminopeptidase)結合。第二群冠狀病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）與ACE2 結合，還可同時與9-O-乙酰神經氨酸分子結合。精選課件四

6、、發(fā)病機制和病理v中東呼吸綜合征冠狀病毒的受體則為DPP4。SARS冠狀病毒感染后，在多種細胞因子和化學趨化因子介導下的一系列級聯(lián)反應觸發(fā)了“細胞因子風暴”。從目前中東呼吸綜合征病例的發(fā)展進程來看，也可能存在類似的級聯(lián)反應。其詳細機制仍有待于在臨床實踐和基礎研究中進一步闡明。精選課件五、臨床表現和實驗室檢查v（一）臨床表現。（一）臨床表現。v1.潛伏期：據WHO報道，該病的潛伏期為7-14天。v2.臨床表現：以急性呼吸道感染為主要表現。起病急，高熱，體溫可達39-40，可伴有畏寒、寒戰(zhàn)，咳嗽、胸痛、頭痛、全身肌肉關節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等癥狀。v在肺炎基礎上，臨床病變進展迅速，很快發(fā)展為呼吸衰

7、竭、ARDS或多器官功能衰竭（MODS）,特別是腎功能衰竭，甚至危及生命。少數病例病情相對較輕。v個別病例（如免疫缺陷病例）可能有腹瀉等非典型臨床表現。精選課件五、臨床表現和實驗室檢查v（二）影像學表現。（二）影像學表現。v發(fā)生肺炎者影像學檢查可見肺內片狀影像，合并ARDS者片狀影像廣泛，進展迅速。v急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指肺內、外嚴重疾病導致以肺毛細血管彌漫性損傷、通透性增強為基礎，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征。精選課件五、臨床表現和實驗室檢查v（三）實驗室檢查。（三）實驗室檢查。v1.一般實驗室檢查。v

8、（1）外周血常規(guī)：白細胞總數一般不高。v（2）血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。精選課件五、臨床表現和實驗室檢查v2.病原學相關檢查。v主要包括病毒分離、病毒核酸檢測。病毒分離為實驗室檢測的“金標準”；病毒核酸檢測可以用于早期診斷。建議在新冠狀病毒發(fā)病早期，留取多種標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）進行檢測，其中以下呼吸道標本陽性檢出率更高。精選課件五、臨床表現和實驗室檢查v（1）病毒核酸檢測：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測呼吸道標本中的新冠狀病毒核酸。病毒核酸檢測的

9、特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在4-6小時內獲得結果。v（2）病毒分離培養(yǎng)：可從呼吸道標本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒,但一般呼吸道冠狀病毒在細胞中分離培養(yǎng)較為困難，而且需要在指定級別（三級）的生物安全實驗室進行。精選課件六、臨床診斷v（一）疑似病例。（一）疑似病例。v患者符合臨床表現和流行病學史，但尚無實驗室確認依據。v1.臨床表現：難以用其他病原感染解釋的急性呼吸道感染：體溫38C、咳嗽，有胸部影像學改變等。v2.流行病學史：發(fā)病前14天內在中東呼吸綜合征病例報告或流行地區(qū)旅游或居?。换蚺c疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。精選課件六、臨床診斷v（二）臨床診斷病

10、例。（二）臨床診斷病例。v1滿足疑似病例標準，僅有實驗室陽性篩查結果（如僅呈單靶標PCR或單份血清抗體陽性）的患者。v2滿足疑似病例標準，因僅有單份采集或處理不當的標本而導致實驗室檢測結果陰性或無法判斷結果的患者。精選課件六、臨床診斷v（三）確診病例。（三）確診病例。v目前，具備下述4項之一者可確診為中東呼吸綜合征實驗室確診病例： v1.至少雙靶標PCR檢測陽性。v2.單個靶標PCR陽性產物，經基因測序確認。v3.從呼吸道標本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。v4.恢復期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平呈4倍以上升高。精選課件七、鑒別診斷v主要與流感病毒、SARS冠狀病毒等其他

11、病毒和細菌等所致的肺炎進行鑒別。精選課件八、治療v（一）基本原則。（一）基本原則。v1.根據病情嚴重程度評估確定治療場所：疑似和確診病例應住院治療；如果病情進展迅速，則應盡早入ICU治療。同時，實施有效的隔離和防護措施，有條件者應收入負壓隔離病房救治。精選課件八、治療v2.一般治療與密切監(jiān)測。v（1）臥床休息，維持水、電解質平衡，密切監(jiān)測病情變化。v（2）定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及胸部影像。v（3）根據血氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧，必要時應進行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。精選課件八、治療v3.抗病毒治療：目前尚無明確有效的抗中東呼吸綜合征冠狀病毒藥物。體外試驗表

12、明，干擾素-具有一定抗病毒作用。 v4.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在繼發(fā)細菌感染時應用。精選課件八、治療v5.中醫(yī)中藥治療：依據中醫(yī)學“外感熱病、風溫肺熱病”等病證辨證論治規(guī)律進行：v（1）外邪閉肺證。v主癥：突然高熱，惡寒或寒戰(zhàn)，頭身疼痛，咳嗽，喘促，痰白等。v治法：解表宣肺，止咳平喘。v推薦方劑：柴葛解肌湯合麻杏石甘湯。常用藥物柴胡、葛根、赤芍、炙麻黃、杏仁、生石膏、生甘草等。精選課件八、治療v（2）痰熱壅肺證。v主癥：高熱，咳嗽，喘悶，黃痰，腹脹便秘等。v治法：清熱化痰，宣肺通腑。v推薦方劑：麻杏甘石湯合桃仁承氣湯。常用藥物麻黃、生石膏、杏仁、桃仁、桂枝、全瓜蔞、生大黃、桑白皮等。v（3）正虛邪陷。v主癥：高熱或突然汗出伴喘促加重，或咳吐血痰，或伴見神昏，四末不溫，少尿或尿閉等。v治法：扶正固脫，解毒開竅。v推薦方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。常用藥物：人參、制附片、麥冬、五味子、山萸肉、安宮牛黃丸等。精選課件八、治療v（4）正傷邪戀證。v主癥：恢復期低熱，咳嗽，乏力倦怠等。v治法：扶正祛邪。v推薦方劑：補中益氣湯加減。常用藥物黨參、黃芪、當歸、陳皮、麥冬、五味子等。精選課件八、治療v（二）重癥病例的治療建議。（二）重癥病例