201x急性消化道大出血的快速診斷及處理

1、急性消化道大出血的快速診斷及處理急性消化道大出血的快速診斷及處理王小云王小云無錫市第二人民醫(yī)院無錫市第二人民醫(yī)院12022-3-8精選ppt 王小云，王小云， 無錫市第二人民醫(yī)院無錫市第二人民醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)博士畢業(yè)，發(fā)表復(fù)旦大學(xué)博士畢業(yè)，發(fā)表SCISCI文章文章7 7篇，合計(jì)影響因子近篇，合計(jì)影響因子近2525分，主持省自然科學(xué)基金一項(xiàng)，市面上項(xiàng)分，主持省自然科學(xué)基金一項(xiàng)，市面上項(xiàng)目一項(xiàng)及復(fù)旦大學(xué)博士創(chuàng)新基金一項(xiàng)。博士研究課題在美國疾病消目一項(xiàng)及復(fù)旦大學(xué)博士創(chuàng)新基金一項(xiàng)。博士研究課題在美國疾病消化周（化周（DDWDDW）2 2次獲得海報(bào)交流。次獲得海報(bào)交流。20132013年入圍無錫社會事業(yè)領(lǐng)

2、軍人才。年入圍無錫社會事業(yè)領(lǐng)軍人才。精選ppt主要內(nèi)容主要內(nèi)容n 消化道大出血是一種臨床表現(xiàn)消化道大出血是一種臨床表現(xiàn)n 緊急處理緊急處理n 消化道大出血的診斷思維消化道大出血的診斷思維n 消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)評估消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)評估n 有效處理消化道大出血有效處理消化道大出血n 臨床案例分享臨床案例分享32022-3-8精選ppt消化道大出血的表現(xiàn)消化道大出血的表現(xiàn)n 嘔血（鮮血、咖啡色液體、血塊）嘔血（鮮血、咖啡色液體、血塊）n 黑便或血便（柏油樣便、血便）黑便或血便（柏油樣便、血便）n 貧血面容貧血面容n 心動(dòng)過速心動(dòng)過速n 體位性低血壓體位性低血壓n 低血壓低血壓4如何判斷量如何判斷量如何

3、發(fā)現(xiàn)消化道出血如何發(fā)現(xiàn)消化道出血2022-3-8精選ppt出血量的評估出血量的評估n 嘔血黑便量、顏色、速度嘔血黑便量、顏色、速度n 心率、血壓、面色及其變化心率、血壓、面色及其變化n 血色素水平及其變化血色素水平及其變化52022-3-8精選ppt消化道大出血的緊急處理消化道大出血的緊急處理n 平臥或者側(cè)臥，防止嘔吐物窒息平臥或者側(cè)臥，防止嘔吐物窒息n 開發(fā)靜脈通路（外周靜脈開發(fā)靜脈通路（外周靜脈/中心靜脈）中心靜脈）n 維持生命體征維持生命體征 補(bǔ)充液體，包括晶體和膠體補(bǔ)充液體，包括晶體和膠體 使用血管活性藥物使用血管活性藥物 針對病因針對病因/病理生理特征使用有效止血藥物病理生理特征使用

4、有效止血藥物n 保護(hù)重要臟器保護(hù)重要臟器 有效灌注有效灌注/有效氧合作用，如吸氧有效氧合作用，如吸氧62022-3-8精選ppt消化道大出血的診斷思維消化道大出血的診斷思維n 是否消化道大出血是否消化道大出血 咯血咯血/腹腔出血腹腔出血n 出血的部位在哪里出血的部位在哪里 上消化道上消化道/下消化道下消化道/小腸出血小腸出血/膽道出血膽道出血n 出血的原因判斷出血的原因判斷 靜脈曲張破裂出血靜脈曲張破裂出血/非靜脈曲張破裂出血非靜脈曲張破裂出血n 出血活動(dòng)性的評估出血活動(dòng)性的評估 腸鳴音腸鳴音/尿素氮尿素氮/血色素血色素72022-3-8精選ppt病史有助于出血部位與原因病史有助于出血部位與原

5、因n消化性潰瘍消化性潰瘍/急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變/胃癌胃癌n食管胃靜脈曲張破裂出血食管胃靜脈曲張破裂出血n結(jié)腸出血結(jié)腸出血/小腸出血小腸出血/膽道出血膽道出血/其他少見原因其他少見原因出血出血n年齡、飲酒習(xí)慣、既往疾病、使用藥物、存在年齡、飲酒習(xí)慣、既往疾病、使用藥物、存在癥狀、接受處理等病史有助于常見疾病出血的癥狀、接受處理等病史有助于常見疾病出血的判斷判斷n 特殊癥狀特殊癥狀/體征體征/檢查發(fā)現(xiàn)有助于出血診斷檢查發(fā)現(xiàn)有助于出血診斷82022-3-8精選pptBSGEC. Gut 2002; 51(Suppl IV):iv1iv6.急性上消化道出血的病因急性上消化道出血的病因診斷診斷比

6、例比例 (%)消化性潰瘍消化性潰瘍35-50胃十二指腸糜爛8-15食管炎5-15靜脈曲張5-10Malloy Weiss 撕裂傷15上消化道腫瘤1血管畸形5罕見情況5急診胃鏡檢查急診胃鏡檢查n 指證指證 明確出血原因明確出血原因/開展內(nèi)鏡下治療開展內(nèi)鏡下治療n 條件條件 生命體征穩(wěn)定生命體征穩(wěn)定/清空胃腔內(nèi)殘留血液清空胃腔內(nèi)殘留血液 家屬理解家屬理解n 準(zhǔn)備與備選措施準(zhǔn)備與備選措施 氣管插管氣管插管/液體和血液液體和血液 內(nèi)鏡下治療措施內(nèi)鏡下治療措施/三腔管三腔管102022-3-8精選ppt消化道出血住院死亡危險(xiǎn)因素消化道出血住院死亡危險(xiǎn)因素(回顧性回顧性)n靜脈曲張破裂出血靜脈曲張破裂出血

7、N=N=3574735747，OR=1.32(1.26-1.38)OR=1.32(1.26-1.38)n非靜脈曲張破裂出血非靜脈曲張破裂出血N=435765435765，OR=1.18(1.08-1.31)OR=1.18(1.08-1.31)Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 30-36胃鏡檢查胃鏡檢查2022-3-811精選ppt上消化道大出血風(fēng)險(xiǎn)分級上消化道大出血風(fēng)險(xiǎn)分級n國際共識推薦對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。國際共識推薦對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。n內(nèi)鏡、臨床及實(shí)驗(yàn)室特征對于急性出血的風(fēng)內(nèi)鏡、臨床及實(shí)驗(yàn)室特征對于急性出血的風(fēng)險(xiǎn)分級有重要意義。險(xiǎn)分級有重要意義。n風(fēng)險(xiǎn)分級可

8、用于評估患者死亡、再出血的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)分級可用于評估患者死亡、再出血的風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生把握臨床干預(yù)、入院、出院險(xiǎn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生把握臨床干預(yù)、入院、出院的時(shí)機(jī)的時(shí)機(jī)nForrest評分評分/Rockall評分評分/Blatchford評分。評分。2022-3-812精選ppt初始評估與初始評估與風(fēng)險(xiǎn)分層風(fēng)險(xiǎn)分層內(nèi)鏡診斷與內(nèi)鏡診斷與治療治療內(nèi)鏡成功止血內(nèi)鏡成功止血后藥物治療后藥物治療內(nèi)鏡止血失敗內(nèi)鏡止血失敗后手術(shù)后手術(shù)/介入放介入放射射 濃縮紅細(xì)胞輸血增加出血患者死亡率1 AIMS65 優(yōu)于GB與Rockrall 2 比較Blathford、Rockall、 Charlson風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)3 對于PUB

9、，內(nèi)鏡Forrest 1A 比Forrest 1B 再出血風(fēng)險(xiǎn)更高4 Over-the-scope-clip是重癥急性上消化道出血的有效補(bǔ)救治療5PUB高?；颊邇?nèi)鏡止血后行早期血管栓塞可改善預(yù)后9內(nèi)鏡止血失敗的出血潰瘍患者TAE與手術(shù)兩種治療方法比較10非靜脈曲張性上消化道再出血患者EGD/angiography兩種方案療效和經(jīng)濟(jì)成本比較11評估新型液體內(nèi)鏡止血?jiǎng)?Seraseal)在活動(dòng)性消化道出血患者中的療效和安全性12Tc-325止血粉在上消化道出血和下消化道出血處理中的應(yīng)用131. Pidlaoan VP, et al. 2014 DDW Abstracts #156.2. Rober

10、tson m, et al. 2014 DDW Abstracts #155.3. Taha AS, et al. 2014 DDW Abstracts #334.4. Jensen DM, et al. 2014 DDW Abstracts #443.5. Skinner MJ, et al. 2014 DDW Abstracts #447.6. Lau JY, et al. 2014 DDW Abstracts Sa1139.7. Ouali SE, et al. 2014 DDW Abstracts Sa1134.8. Hidaka H, et al. 2014 DDW Abstract

11、s Mo1124.9. Lau JY, et al. 2014 DDW Abstracts #157. 10. Lau JY, et al. 2014 DDW Abstracts #158.11. Garber A, et al. 2014 DDW Abstracts #159.12. Ferlitsch A, et al. 2014 DDW Abstracts #498.13. Chen YI, et al. 2014 DDW Abstracts Sa1479.精選ppt內(nèi)鏡下潰瘍出血評分內(nèi)鏡下潰瘍出血評分n Forrest grade IA, IB，IIA IIB IIC or III20

12、22-3-814精選ppt活動(dòng)性出血活動(dòng)性出血-IA152022-3-8精選ppt162022-3-8精選pptForrest grade：判斷潰瘍再出血風(fēng)險(xiǎn)判斷潰瘍再出血風(fēng)險(xiǎn)2022-3-8高危高危中危中危低危低危17精選pptRockall評分評分高危：=5分中危：3-4分低危：0-2分變量中有內(nèi)鏡診斷內(nèi)容，限制其早期應(yīng)用用于評估急性上消化道出血患者再出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)用于評估急性上消化道出血患者再出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)Rockall評分與死亡評分與死亡2022-3-8GI ENDOSCOPY Volume 63, No. 4 : 2006n Rockall評分評分6的患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高的患者死亡

13、的風(fēng)險(xiǎn)較高19精選pptRockall評分與再出血評分與再出血n Rokcall評分系統(tǒng)不能預(yù)測再出血的風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)不能預(yù)測再出血的風(fēng)險(xiǎn)202022-3-8精選pptGlasgow-Blatchford評分評分中高危：=6分低危：0-2分用于預(yù)測是否用于預(yù)測是否“需要干預(yù)需要干預(yù)”2022-3-8AIMS6565評分評分n 收集美國收集美國187187所醫(yī)院胃鏡檢查前的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)所醫(yī)院胃鏡檢查前的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)與住院病人死亡率相關(guān)的與住院病人死亡率相關(guān)的5 5個(gè)因素：個(gè)因素：1. 白蛋白低于白蛋白低于3030g/l，2. INR大于大于3. 收縮壓低于收縮壓低于90904. 年齡大于年齡大于656

14、5歲歲5. 意識狀態(tài)（意識狀態(tài)（glasglow昏迷指數(shù)低于昏迷指數(shù)低于1414）滿足因素滿足因素死亡率死亡率0個(gè)0.3%1個(gè)1%2個(gè)3%3個(gè)9%4個(gè)15%5個(gè)25%22精選ppt內(nèi)鏡操作前風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)鏡操作前風(fēng)險(xiǎn)評估l 建議早期將患者分為不良預(yù)后低風(fēng)險(xiǎn)組和不良預(yù)后高風(fēng)險(xiǎn)組建議早期將患者分為不良預(yù)后低風(fēng)險(xiǎn)組和不良預(yù)后高風(fēng)險(xiǎn)組-Barkun AN, et al. Ann Intern Med 2010; 152:101-113.-Laine L, Jensen DM. AJG 2012; 107:345-360.l 內(nèi)鏡操作前風(fēng)險(xiǎn)評估手段內(nèi)鏡操作前風(fēng)險(xiǎn)評估手段-內(nèi)鏡操作后內(nèi)鏡操作后Rockall評

15、分評分 (Gut 1999)-Glasgow-Blatchford評分評分 (Lancet 2000)-AIMS65評分評分 (GIE 2011)初始評估與風(fēng)初始評估與風(fēng)險(xiǎn)分層險(xiǎn)分層內(nèi)鏡診斷與治內(nèi)鏡診斷與治療療內(nèi)鏡成功止血內(nèi)鏡成功止血后藥物治療后藥物治療內(nèi)鏡止血失敗內(nèi)鏡止血失敗后手術(shù)后手術(shù)/介入放介入放射射2014 新型內(nèi)鏡新型內(nèi)鏡止血?jiǎng)┲寡獎(jiǎng)┥舷莱鲅幚硇逻M(jìn)展上消化道出血處理新進(jìn)展 對于對于PUB，內(nèi)鏡，內(nèi)鏡Forrest 1A 比比Forrest 1B 再出血風(fēng)險(xiǎn)更高再出血風(fēng)險(xiǎn)更高1 Over-the-scope-clip是重癥急性上消化道出血的有效補(bǔ)救治療是重癥急性上消化道出血的有效

16、補(bǔ)救治療21. Jensen DM, et al. 2014 DDW Abstracts #443.2. Skinner MJ, et al. 2014 DDW Abstracts #447.精選ppt嘔血嘔血2022-3-825精選ppt黑便黑便2022-3-826精選ppt便血便血2022-3-827精選ppt輸血時(shí)機(jī)選擇與標(biāo)準(zhǔn)輸血時(shí)機(jī)選擇與標(biāo)準(zhǔn)n 出血速度、出血量、血色素出血速度、出血量、血色素n 血色素：客觀標(biāo)準(zhǔn)血色素：客觀標(biāo)準(zhǔn)n 科學(xué)問題：科學(xué)問題：Hb70g/L (限制限制)或或Hb 、血小板減少血小板減少50005000/ /ml、纖維蛋、纖維蛋白原水平）白原水平）目前狀態(tài)（如目

17、前狀態(tài)（如DIC）33精選ppt案例分享案例分享n 男性，男性，50歲。腹痛胰腺頭部稍增大考慮胰腺歲。腹痛胰腺頭部稍增大考慮胰腺炎入院，按照胰腺炎處理，炎入院，按照胰腺炎處理，3天后突發(fā)消化道天后突發(fā)消化道出血，失血休克搶救無效死亡（出血，失血休克搶救無效死亡（30分鐘內(nèi)），分鐘內(nèi)），尸體解剖胰腺十二指腸動(dòng)脈破裂出血尸體解剖胰腺十二指腸動(dòng)脈破裂出血342022-3-8精選ppt案例分享案例分享n 胃癌根治術(shù)后胃癌根治術(shù)后3周，化療，嘔血、黑便，量周，化療，嘔血、黑便，量大伴有休克，反復(fù)大伴有休克，反復(fù)3次，第一次胃鏡未發(fā)現(xiàn)次，第一次胃鏡未發(fā)現(xiàn)問題，第二次胃鏡吻合口潰瘍伴血痂，內(nèi)問題，第二次胃鏡

18、吻合口潰瘍伴血痂，內(nèi)鏡處理，第三次出血死亡。（動(dòng)脈出血，鏡處理，第三次出血死亡。（動(dòng)脈出血，第三次沒有手術(shù)機(jī)會）第三次沒有手術(shù)機(jī)會）352022-3-8精選ppt案例分享案例分享n 男性，男性，70歲歲n 消化道出血，胃鏡檢查，十二指腸球部潰瘍，消化道出血，胃鏡檢查，十二指腸球部潰瘍，伴有血痂，抑酸治療中伴有血痂，抑酸治療中n 血色素血色素120g/L、100g/L、92g/L下降趨勢下降趨勢n 有繼續(xù)解黑便史有繼續(xù)解黑便史n 3天后夜間不適，死亡天后夜間不適，死亡2022-3-836精選ppt案例分享案例分享n 65歲男性，冠心病，介入治療后抗凝治療歲男性，冠心病，介入治療后抗凝治療n 術(shù)前

19、糞術(shù)前糞OB（+）n 術(shù)后消化道出血死亡術(shù)后消化道出血死亡2022-3-837精選ppt肝硬化患者治療后出血肝硬化患者治療后出血n 肝硬化食管胃靜脈曲張，硬化治療后，出現(xiàn)肝硬化食管胃靜脈曲張，硬化治療后，出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難吞咽困難、呼吸困難n 肝硬化腹水患者穿刺腹水檢查后，出現(xiàn)休克肝硬化腹水患者穿刺腹水檢查后，出現(xiàn)休克表現(xiàn)表現(xiàn)2022-3-838精選ppt病例病例-內(nèi)鏡檢查與治療術(shù)后出血內(nèi)鏡檢查與治療術(shù)后出血n 男性，男性，65歲，門診體檢行胃腸鏡檢查。歲，門診體檢行胃腸鏡檢查。n 既往：既往：30年前因球部潰瘍行胃大部切除術(shù)年前因球部潰瘍行胃大部切除術(shù)n 常規(guī)胃鏡檢查：吻合口炎，常規(guī)胃鏡檢查：