婦科手術(shù)預(yù)防用藥指南

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上ACOG婦產(chǎn)科臨床指南-婦科手術(shù)預(yù)防性抗生素的應(yīng)用摘要手術(shù)切口部位的感染仍然是最常見(jiàn)的外科手術(shù)并發(fā)癥。大約5%的手術(shù)患者會(huì)發(fā)生外科手術(shù)部位的感染而導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高。感染控制措施的一大進(jìn)展之一就是預(yù)防性抗生素的應(yīng)用。然而，依據(jù)患者的個(gè)體化原則，不加區(qū)別的應(yīng)用抗生素與耐藥菌的產(chǎn)生相關(guān)。因此，把握預(yù)防性應(yīng)用抗生素指征及時(shí)間，對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)相當(dāng)重要。本文目的是綜述預(yù)防手術(shù)切口部位感染的證據(jù)和婦科手術(shù)抗生素正確預(yù)防性應(yīng)用。背景婦科感染的病理生理學(xué)和微生物學(xué)隨著手術(shù)部位污染細(xì)菌的數(shù)目和毒力的增強(qiáng)，術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)增高。手術(shù)和外源性物質(zhì)的使用，例如縫線，進(jìn)一步的增加感染

2、的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，宿主全身或局部的免疫機(jī)制抑制增加了細(xì)菌種植和感染幾率。組織內(nèi)的抗生素提供了一個(gè)增強(qiáng)宿主自然免疫保護(hù)功能的手段。細(xì)菌的耐藥機(jī)制可能通過(guò)使微生物逃避預(yù)防性應(yīng)用的抗生素而導(dǎo)致手術(shù)部位感染的發(fā)生。大部分手術(shù)部位感染的病原體來(lái)源于患者皮膚或陰道的內(nèi)源性菌群。當(dāng)皮膚切開(kāi)的時(shí)候，暴露的組織就存在內(nèi)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)。這些微生物通常包括需氧的革蘭氏陽(yáng)性球菌（如葡萄球菌），當(dāng)切口靠近會(huì)陰或腹股溝時(shí)，也可能包括糞便菌叢（如厭氧的細(xì)菌和革蘭氏陰性需氧菌）。當(dāng)手術(shù)時(shí)打開(kāi)陰道，手術(shù)部位暴露于厭氧和需氧的多種微生物菌群中。按照手術(shù)切口分類系統(tǒng)，（Surgical Wound Classification sys

3、tem)這些手術(shù)被劃分為清潔-污染切口（見(jiàn)下表）。由于復(fù)雜的陰道菌群的改變而導(dǎo)致潛在的厭氧病原菌濃度升高，與子宮切除術(shù)后殘端蜂窩組織炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。這些微生物也可能在手術(shù)時(shí)向腹部切口處擴(kuò)散。而且，皮膚微生物（表皮葡萄球菌和金黃色釀膿葡萄球菌）能導(dǎo)致腹部切口感染。婦科手術(shù)操作，例如腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)后的感染往往是由于皮膚細(xì)菌的污染而并非來(lái)自陰道的細(xì)菌遷徙感染所致。可能損傷宮頸內(nèi)口的手術(shù)操作如子宮輸卵管碘油造影，宮腔聲學(xué)造影、宮內(nèi)節(jié)育器放置、子宮內(nèi)膜活檢、輸卵管染色素通液法和診斷性刮宮術(shù)，都可能導(dǎo)致陰道上段和宮頸內(nèi)口才能發(fā)現(xiàn)的微生物在子宮內(nèi)膜和輸卵管的種植。然而，術(shù)后感染卻很少發(fā)生，且常傾向于

4、發(fā)生在有盆腔感染病史或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)既往有盆腔炎的患者（例如，輸卵管積水）。當(dāng)選擇預(yù)防性抗生素或治療術(shù)后感染時(shí)，不論是子宮內(nèi)膜炎或是盆腔感染性疾病，都應(yīng)該考慮到多種微生物感染的特性。 外科手術(shù)切口分類系統(tǒng)類/清潔切口：手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入消化道、生殖道和未感染的泌尿道。另外，清潔切口最初處于閉合狀態(tài)，如果需要，采用閉式引流方式。類/清潔-污染切口：手術(shù)進(jìn)入消化道、生殖道、或泌尿系統(tǒng)但無(wú)明顯污染。特殊的是，如果未發(fā)生感染或無(wú)菌技術(shù)無(wú)缺陷的闌尾和陰道的手術(shù)也劃分在此類中。類/污染切口：無(wú)菌技術(shù)有重大缺陷或有來(lái)自胃腸道的內(nèi)容物滲漏，或進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域的切口。類/污染-感染切口：手術(shù)

5、位于已有臨床感染或臟器穿孔的部位，表明導(dǎo)致術(shù)后感染的微生物在術(shù)前手術(shù)區(qū)域就存在。 預(yù)防性抗微生物理論最新的無(wú)菌技術(shù)應(yīng)用與外科手術(shù)部位感染的大幅度下降相關(guān)，但是手術(shù)部位的細(xì)菌污染是不可避免的。定居的細(xì)菌和預(yù)防性應(yīng)用的抗生素在機(jī)體內(nèi)的相互博弈是決定手術(shù)部位是否感染的最大因素。全身應(yīng)用預(yù)防性抗生素是建立在宿主組織內(nèi)的抗生素能夠增強(qiáng)宿主自然免疫防御機(jī)制的理念上，從而幫助殺滅種植于傷口上的細(xì)菌。在此過(guò)程中，由于只有一個(gè)很窄的有效的抗微生物時(shí)間窗，因此需要在細(xì)菌入侵前的很短或入侵時(shí)就應(yīng)用抗生素（如剛切開(kāi)切口或剛進(jìn)行陰道操作時(shí)，或臍帶鉗夾即刻）。延遲使用3-4小時(shí)會(huì)導(dǎo)致預(yù)防性抗生素使用失效。麻醉誘

6、導(dǎo)的過(guò)程給我們提供了一個(gè)方便的時(shí)間（在切開(kāi)切口一個(gè)小時(shí)之內(nèi)）開(kāi)始婦科大手術(shù)預(yù)防性抗生素的應(yīng)用。數(shù)據(jù)表明，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間的婦科手術(shù)，為了保持整個(gè)手術(shù)過(guò)程中機(jī)體內(nèi)足夠的藥物水平，應(yīng)該每隔藥物半衰期的一到兩倍時(shí)間間隔，再次給予一劑。頭孢唑林，建議在接近持續(xù)3小時(shí)的手術(shù)應(yīng)該再次給予一劑。手術(shù)失血量增加（超過(guò)1500毫升）時(shí)，應(yīng)再次使用預(yù)防性抗生素。非上述情況之外，其他情況既不需要在手術(shù)前幾天使用預(yù)防性抗生素，也沒(méi)有指征術(shù)后繼續(xù)使用。預(yù)防性抗生素的應(yīng)用系術(shù)時(shí)患者呈非感染的狀態(tài)，因此，除了前面提到的情況外，不需要重復(fù)使用抗生素。如果患者的手術(shù)具有很高的感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該考慮使用治療性抗生素。藥理學(xué)和藥效學(xué)頭孢菌素

7、作為大多數(shù)手術(shù)的選擇藥物是因?yàn)樗麄兙哂袕V泛的抗菌譜和低過(guò)敏反應(yīng)和副作用。頭孢唑林是最常用的藥物因其合理的且較長(zhǎng)的半衰期和低廉的價(jià)格。大多數(shù)的臨床研究表明它和其他的頭孢菌素相似，對(duì)清潔-污染切口如子宮切除術(shù)，在體外抗厭氧菌活性提高。表一列出了手術(shù)中抗生素的使用方案。肥胖患者預(yù)防性抗生素的劑量應(yīng)該增加。這篇文章中肥胖定義為體重指數(shù)超過(guò)35或者體重超過(guò)100公斤（220磅）.一項(xiàng)研究表明肥胖患者血液和組織內(nèi)的頭孢唑林水平于低同其他對(duì)照患者（體重指數(shù)224）。標(biāo)準(zhǔn)的單次頭孢唑林的劑量應(yīng)該從1g增加到2g.抗生素的副反應(yīng)副作用包括過(guò)敏反應(yīng)，從輕微的皮疹到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克程度不等。過(guò)敏性休克少見(jiàn)，但可直接

8、最?；颊呱?。據(jù)報(bào)道，由于青霉素引起的過(guò)敏性休克在治療過(guò)程中發(fā)生率為0.2%，致命性危險(xiǎn)發(fā)生率為0.0001%。即使頭孢菌素會(huì)導(dǎo)致胃腸道難辨梭狀芽孢桿菌的生長(zhǎng)，偽膜性腸炎在預(yù)防性抗生素的使用過(guò)程中并不常見(jiàn)。然而，醫(yī)院總的與抗生素相關(guān)的腹瀉發(fā)生率約為3.2%-29%。幾乎15%的接受-內(nèi)酰胺酶抗生素治療的住院患者發(fā)生腹瀉，接受克林霉素治療的患者腹瀉發(fā)生率為10%-25%。影響疾病發(fā)生和嚴(yán)重程度的易感宿主因素和環(huán)境因素包括高齡，相關(guān)疾病，近期手術(shù)和近期使用的改變腸動(dòng)力的藥物。誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生可能是預(yù)防性抗生素延長(zhǎng)使用的結(jié)局。因此，不推薦重復(fù)使用預(yù)防性抗生素。1. 最佳的應(yīng)用預(yù)防性抗生

9、素的時(shí)間是麻醉剛剛開(kāi)始誘導(dǎo)之前2. 可供選擇的藥物包括頭孢替坦、頭孢西丁、頭孢呋辛、氨芐西林舒巴坦3. 2g劑量推薦用在體重指數(shù)超過(guò)35或體重超過(guò)100公斤（220鎊）4. 有青霉素速發(fā)型超敏反應(yīng)婦女抗生素的選擇5. 環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星6. 如果既往有盆腔炎的病史或術(shù)中發(fā)現(xiàn)有輸卵管擴(kuò)張的患者；對(duì)于沒(méi)有輸卵管擴(kuò)張的患者，沒(méi)有預(yù)防的指征。臨床思考和建議：以下情況下，恰當(dāng)?shù)念A(yù)防性抗生素治療方案是什么？當(dāng)選擇一個(gè)預(yù)防性抗生素藥物時(shí)，應(yīng)該考慮如下因素。藥物選擇必須1）低毒性2）其安全性得到公認(rèn)3）不被常規(guī)用于治療感染4）其抗菌譜包含最有可能引

10、起感染的微生物；5）手術(shù)過(guò)程中，相關(guān)組織內(nèi)能夠達(dá)到有效濃度，6）能夠短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入患者體內(nèi)7)給藥途徑采取有效的方式以確保在手術(shù)即時(shí)達(dá)到手術(shù)部位子宮切除術(shù)經(jīng)陰道或經(jīng)腹子宮切除的患者應(yīng)接受單劑預(yù)防性抗菌素。近期的研究報(bào)道顯示多達(dá)一半的接受子宮切除的婦女使用不正確時(shí)間的預(yù)防性用藥或沒(méi)有使用預(yù)防性抗菌素。超過(guò)30個(gè)以上的前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)和兩個(gè)薈萃分析表明預(yù)防性抗生素充分降低了術(shù)后感染率，減少了術(shù)后住院時(shí)間。大多數(shù)研究顯示了沒(méi)有特別的優(yōu)于其他藥物的抗菌素。盡管尚無(wú)針對(duì)腹腔鏡輔助下子宮切除術(shù)、腹腔鏡下子宮次全或全切術(shù)的研究，但是在這些操作中，預(yù)防性抗菌素的使用看起來(lái)仍是合理的。腹腔鏡手術(shù)預(yù)后的安全性和有

11、效性，證實(shí)這些患者接受預(yù)防性抗菌素是合理的。細(xì)菌性陰道病是子宮切除術(shù)后感染的一個(gè)公認(rèn)的高危因素。細(xì)菌性陰道病患者術(shù)前和術(shù)后采用甲硝唑的治療至少4天，且在手術(shù)前立即開(kāi)始，能夠降低異常菌群婦女的陰道殘端感染發(fā)生。腹腔鏡和剖腹手術(shù)沒(méi)有資料推薦預(yù)防性抗生素用于未累及陰道和腸道的清潔手術(shù)。一項(xiàng)安慰劑對(duì)照隨機(jī)臨床試驗(yàn)未顯示出頭孢菌素預(yù)防性用于進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)婦女的益處。預(yù)防性抗菌素不推薦用于進(jìn)行診斷性腹腔鏡手術(shù)或剖腹探查術(shù)。子宮輸卵管碘油造影，輸卵管染色素通液法，宮腔聲學(xué)造影和宮腔鏡手術(shù)子宮輸卵管碘油造影是一個(gè)常見(jiàn)的評(píng)價(jià)不孕夫婦輸卵管性不孕的手術(shù)操作。這些患者HSG術(shù)后的盆腔炎并不常見(jiàn)，但是可能存在潛在的嚴(yán)

12、重并發(fā)癥。對(duì)于在HSG時(shí)有輸卵管擴(kuò)張的婦女有較高的發(fā)生術(shù)后盆腔炎的發(fā)生率（11%）。在進(jìn)行HSG前，應(yīng)該考慮是否存在下生殖道衣原體感染的可能性。一個(gè)回顧性的綜述中，調(diào)查者觀察到無(wú)輸卵管擴(kuò)張的患者中，無(wú)HSG術(shù)后盆腔炎的發(fā)生。（0/398）無(wú)盆腔感染史的患者，HSG可以不使用預(yù)防性抗菌素。如果HSG證實(shí)輸卵管擴(kuò)張，采用多西環(huán)素100mg，每天2次，共5天，能降低HSG后盆腔炎的發(fā)生。對(duì)有盆腔炎史的患者，多西環(huán)素應(yīng)該在手術(shù)前使用，如果發(fā)現(xiàn)輸卵管擴(kuò)張則術(shù)后持續(xù)使用。因?yàn)樵\斷性腹腔鏡手術(shù)下的輸卵管通液同HSG是相似的，如果發(fā)現(xiàn)異常輸卵管則多西環(huán)素的推薦使用也相同。然而，目前尚無(wú)資料來(lái)支持這種推薦方案。

13、對(duì)于考慮存在活動(dòng)性盆腔感染的婦女（急性盆腔炎），不論HSG還是輸卵管染色素通液法等操作均不能進(jìn)行。對(duì)于進(jìn)行宮腔聲學(xué)造影的婦女，尚無(wú)我們可供建立預(yù)防性抗生素推薦方案的數(shù)據(jù)，但是報(bào)道的術(shù)后感染發(fā)生率微乎其微（在一項(xiàng)研究中0/300）。預(yù)防性抗生素使用與否應(yīng)該建立在患者自身患PID的風(fēng)險(xiǎn)上；不推薦常規(guī)使用預(yù)防性抗生素。宮腔鏡術(shù)后感染不常見(jiàn)，估計(jì)發(fā)生率在0.18%-1.5%。一個(gè)包括2116例宮腔鏡手術(shù)的前瞻性研究（782例切除、422例子宮內(nèi)膜息肉摘除、623例子宮內(nèi)膜切除、90例子宮縱膈切除、199例子宮粘連分離術(shù)）均未使用預(yù)防性抗生素。術(shù)后僅有18例（0.85%）子宮內(nèi)膜炎出現(xiàn)。一個(gè)前瞻性研究評(píng)

14、價(jià)了采用阿莫西林克拉維酸鉀預(yù)防宮腔鏡子宮內(nèi)膜激光消融術(shù)和子宮內(nèi)膜切除術(shù)后的菌血癥，結(jié)果顯示無(wú)效。盡管使用抗菌素組菌血癥的發(fā)生率小于安慰劑組（2% vs16%），大多數(shù)分離出的微生物的臨床意義不明確（厭氧葡萄球菌），推測(cè)可能由污染所致。在接受預(yù)防性抗菌素組中，術(shù)后發(fā)熱翻倍。兩組術(shù)后發(fā)生感染需要使用抗生素治療之間沒(méi)有明顯的差異，11.4%的安慰劑組患者需要使用抗生素，而預(yù)防組為9%。其他的回顧性病例分析評(píng)估了子宮內(nèi)膜消融術(shù)，報(bào)道了相似的低感染率。一項(xiàng)568人未使用預(yù)防性抗生素治療的系列研究中，只有1例發(fā)生子宮內(nèi)膜炎（0.18%）。在第二個(gè)600人的研究中，兩人（0.3%）發(fā)生輕微的盆腔感染，其中一

15、人接受了預(yù)防性抗生素（1/495）,另一人未接受預(yù)防性用藥（1/105）。然而，在200名進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)而未使用預(yù)防性抗生素的婦女的隊(duì)列中，調(diào)查者報(bào)道有3例嚴(yán)重的盆腔感染，盡管這三人既往都有盆腔炎病史。普通人群中進(jìn)行操作存在低感染風(fēng)險(xiǎn)，并且缺乏有效性的證據(jù)，因此不推薦常規(guī)使用預(yù)防性抗生素。然而，其他的經(jīng)宮頸的操作，例如子宮輸卵管碘油造影、輸卵管染色素通液法、宮腔聲學(xué)造影等，對(duì)于有盆腔炎病史或在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管受損的患者應(yīng)該考慮使用預(yù)防性抗生素。宮內(nèi)節(jié)育器和子宮內(nèi)膜活檢宮內(nèi)節(jié)育器具有高效的避孕效果，但是它的潛在感染風(fēng)險(xiǎn)也限制了其使用。與IUD相關(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn)絕大多數(shù)發(fā)生在放置后的最初幾周或幾個(gè)月內(nèi)

16、，表明了放置時(shí)引起的宮腔污染是感染的發(fā)病機(jī)制而不是宮內(nèi)節(jié)育器或尾絲本身。有四個(gè)采用多西環(huán)素或阿奇霉素作為預(yù)防性抗生素的隨機(jī)臨床研究正在進(jìn)行了之中。不論使用預(yù)防性抗生素與否，盆腔感染性疾病的發(fā)生都不常見(jiàn)，因此在放置IUD時(shí)，預(yù)防性抗生素的使用是沒(méi)有指征的。一協(xié)作組織研究得出結(jié)論，IUD放置時(shí)不論多西環(huán)素或阿奇霉素，所得到的益處都很少。但當(dāng)聯(lián)合其他四項(xiàng)研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)與IUD放置相關(guān)的感染率有所上升。在美國(guó)進(jìn)行的試驗(yàn)中，所有的患者都進(jìn)行了淋球菌和衣原體的篩查，陽(yáng)性結(jié)果的患者被排除在研究之外。因?yàn)樗脭?shù)據(jù)有限，所以在放置IUD時(shí)進(jìn)行性傳播疾病篩查的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)尚不清楚。在美國(guó)進(jìn)行的一個(gè)僅有的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

17、得出結(jié)論，對(duì)于IUD放置前進(jìn)行了性傳播疾病篩查的婦女，預(yù)防性抗生素并沒(méi)有益處。子宮內(nèi)膜活檢術(shù)后感染的發(fā)生目前尚無(wú)數(shù)據(jù)。其發(fā)生率假定是微不足道的，因此推薦不使用預(yù)防性抗生素。手術(shù)流產(chǎn)15個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)有11個(gè)支持在選擇性墮胎的吸引刮宮術(shù)時(shí)采用預(yù)防性抗生素。一個(gè)由11個(gè)安慰劑做對(duì)照的雙盲臨床試驗(yàn)的薈萃分析顯示，接受抗生素治療的婦女流產(chǎn)術(shù)后發(fā)生上生殖道感染與接受安慰劑的婦女相比，總的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（RR）為0.58（95% CI）。高風(fēng)險(xiǎn)婦女中，術(shù)前有盆腔炎病史者總的RR為0.56；流產(chǎn)時(shí)支原體培養(yǎng)陽(yáng)性者總的RR為0.38。低風(fēng)險(xiǎn)婦女中，無(wú)既往盆腔炎病史者總的RR為0.65；支原體培養(yǎng)陰性者，RR為0.6

18、3。流產(chǎn)的圍手術(shù)期給予抗生素，如果不考慮它本身的風(fēng)險(xiǎn)，則能夠降低總的42%感染的發(fā)生，因此證實(shí)了這些婦女預(yù)防性抗生素使用的有效性。稽留流產(chǎn)進(jìn)行吸刮術(shù)發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)同選擇性墮胎相似。因此，盡管缺乏數(shù)據(jù)支持，對(duì)稽留流產(chǎn)也應(yīng)該使用預(yù)防性抗生素。最佳的抗生素和藥物劑量尚不明確。四環(huán)素類和硝基咪唑類給予流產(chǎn)后盆腔炎顯著的保護(hù)作用。一個(gè)薈萃分析顯示，最有效的和最便宜的藥物之一是多西環(huán)素，人流前一小時(shí)100mg口服，隨后手術(shù)后200mg口服。據(jù)估計(jì)，門(mén)診治療一例單純流產(chǎn)后引起的盆腔炎的花費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)多西環(huán)素預(yù)防性用藥的費(fèi)用。一個(gè)前瞻性的隨機(jī)試驗(yàn)顯示在治療不全流產(chǎn)前預(yù)防性用藥沒(méi)有益處。術(shù)前腸道準(zhǔn)備由于既往手術(shù)史

19、或炎癥，例如盆腔炎或，而導(dǎo)致的盆腔粘連使婦科手術(shù)偶爾也會(huì)發(fā)生小腸和大腸損傷的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于進(jìn)行選擇性腸道手術(shù)的患者，考慮使用有效的胃腸外抗生素預(yù)防感染是合理的。沒(méi)有證據(jù)表明機(jī)械性的腸道準(zhǔn)備進(jìn)一步降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的同時(shí)加入口服抗生素，與惡心、嘔吐和腹部疼痛增加有關(guān)，對(duì)于預(yù)防術(shù)后感染沒(méi)有益處，因此不推薦使用。8個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)了不論先前是否進(jìn)行伴或不伴口服抗生素的腸道準(zhǔn)備，術(shù)前胃腸外的預(yù)防性抗生素都是有效的，能夠降低術(shù)后感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，例如傷口和腹部?jī)?nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。目前尚不確定是否有優(yōu)于其他的藥物，但是廣譜的頭孢菌素如頭孢西丁常常被使用。一個(gè)近期的研究顯示厄他培南對(duì)進(jìn)行選擇性結(jié)直腸手術(shù)

20、的患者在防止外科手術(shù)部位感染方面優(yōu)于頭孢替坦，但是可能與升高艱難梭狀芽胞桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。心內(nèi)膜炎的預(yù)防美國(guó)心臟協(xié)會(huì)關(guān)于預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的指南在2007年進(jìn)行修訂。在對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析后，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)不再推薦僅僅為了預(yù)防心內(nèi)膜炎而對(duì)進(jìn)行泌尿生殖道或胃腸道手術(shù)的患者使用抗生素。這包括進(jìn)行子宮切除術(shù)的患者。婦科泌尿手術(shù)一些研究表明預(yù)防性抗生素用于由于尿動(dòng)力學(xué)檢查所致的尿道感染方面無(wú)效。一項(xiàng)研究證實(shí)在進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)測(cè)試后45名婦女中有2名（4%）未給予抗生素發(fā)生了術(shù)后尿培養(yǎng)陽(yáng)性，與之相比，測(cè)試后3天每天給予呋喃妥因50mg每天3次，51名婦女無(wú)一例感染。第二項(xiàng)研究證實(shí)尿動(dòng)力測(cè)定后的49名婦女中有1

21、0名（18.9%）未給予預(yù)防性抗生素者尿培養(yǎng)陽(yáng)性，接受了預(yù)防性治療的4名婦女（8.9%）尿培養(yǎng)陽(yáng)性。兩項(xiàng)研究之間差異相比沒(méi)有顯著性。因?yàn)樯袩o(wú)研究關(guān)于“癥狀性感染”或術(shù)后菌尿癥的微生物學(xué)的報(bào)道，這個(gè)部位可能由于非尿路致病菌污染所致。然而，在發(fā)生無(wú)癥狀菌尿的婦女中，進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定時(shí)大約8%有菌尿。因?yàn)榫蚝湍蚵犯腥灸軌蛞鸨颇蚣〉牟环€(wěn)定性，推薦采用尿培養(yǎng)或尿液分析或兩者進(jìn)行預(yù)測(cè)。陽(yáng)性結(jié)果患者應(yīng)給予抗生素治療。尿路感染在一次膀胱插管后的發(fā)生率據(jù)報(bào)道大約為2%。尚無(wú)隨機(jī)試驗(yàn)用來(lái)對(duì)比預(yù)防性抗生素和安慰劑以試圖進(jìn)一步降低尿路感染的發(fā)生率。目前尚無(wú)成人的資料，但是有個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明尚未批準(zhǔn)對(duì)進(jìn)行清潔的間

22、歇性插管的兒童使用預(yù)防性抗生素。實(shí)際上，泌尿道感染的發(fā)生率在持續(xù)使用抗生素的患者顯著升高。因此，對(duì)于膀胱插管者，由于感染率較低，因此并沒(méi)有使用預(yù)防性抗生素的指征。進(jìn)行陰道前后壁修補(bǔ)手術(shù)的患者，不論是否行子宮切除，都是預(yù)防性抗生素的適應(yīng)癥。陰道上皮切開(kāi)時(shí)，按照外科手術(shù)分類上被劃為清潔-污染手術(shù)切口。目前尚無(wú)關(guān)于此前瞻性研究。盡管缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，在這些研究中，預(yù)防性抗生素還是被常規(guī)使用在包括經(jīng)陰道放置補(bǔ)片等的有效性的研究中。進(jìn)行泌尿婦科手術(shù)的患者經(jīng)常在出院時(shí)需要留置尿管。有限的證據(jù)表明接受環(huán)丙沙星200mg，從術(shù)后2天直至尿管拔出能減少菌尿或其他感染體征例如膿尿或從手術(shù)病人術(shù)后至少24小時(shí)的膀胱

23、引流中分離出革蘭氏陰性菌。對(duì)于泌尿婦科手術(shù)后留置尿管出院的病人應(yīng)該每天使用抗生素。一個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)顯示，泌尿婦科術(shù)后，放置多達(dá)6周的恥骨上造瘺管的患者使用預(yù)防性抗生素可減少42%的尿道感染。對(duì)青霉素過(guò)敏的患者應(yīng)該用哪種抗生素？青霉素的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率為0.7-4%，涉及四種免疫病理學(xué)機(jī)制，所有這些在-內(nèi)酰胺酶抗生素中可以看到：1）速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)；2）細(xì)胞毒性抗體；3）免疫復(fù)合物4）細(xì)胞介導(dǎo)的超敏性。5-20%患者有對(duì)-內(nèi)酰胺酶抗生素發(fā)生反應(yīng)的病史。像青霉素樣，頭孢菌素含有-內(nèi)酰胺環(huán)。然而，五噻唑烷環(huán)結(jié)構(gòu)被六環(huán)的-內(nèi)酰胺環(huán)并氫化噻嗪環(huán)，頭孢菌素副反應(yīng)發(fā)生率為1-10%，罕見(jiàn)的過(guò)敏性休克的發(fā)生率不足0.2%。青霉素過(guò)敏者發(fā)生頭孢菌素過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)有輕度升高。第二代和第三代頭孢菌素上市后，研究表明青霉素過(guò)敏史者頭孢菌素過(guò)敏的發(fā)生率并無(wú)增高。98名青霉素皮試陽(yáng)性者