《神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤》

1、胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診治胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診治Gastric neuroendocrine tumours Gastric neuroendocrine tumours 精選ppt患者，男性，71歲，因“反復(fù)腹部不適2月余”入院。我院胃鏡提示：胃體粘膜病變，胃體息肉。病理：胃體粘膜慢性炎伴中度腸化伴中度異型增生。我科住院行ESD術(shù)。精選ppt病理 1.“胃體息肉” 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1，腫瘤大小0.5cm0.4cm0.3cm，緊貼切緣。 CK7- CK20- Syn+ CgA+ Ki-67+1-2% 增生性息肉伴局灶糜爛 2.“胃竇ESD標(biāo)本” 增生性息肉伴囊性胃炎及腸上皮化生，部分腺上皮中度異型

2、 增生，小灶中-重度異型增生（高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變），側(cè)切緣和 基底切緣均未累及。粘膜肌層和粘膜下層內(nèi)見淋巴管和小血管增 生、擴(kuò)張。 精選ppt患者，女性，59歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)胃腫物2天”入院。胃鏡提示賁門粘膜下隆起，胃體息肉。于我科行ESD術(shù)。精選ppt病理 “胃體”神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，G1（低級(jí)別）， 腫瘤大小0.9cm0.6cm0.4cm， 位于粘膜層至粘膜下層，緊貼兩側(cè)切緣， 基底切緣未凈。 “賁門”平滑肌瘤免疫組化結(jié)果: 免疫組化：Syn+ CgA+ CK+ Vim- CD117- S100- CD34- Ki-67+2% Des- 精選ppt1、對(duì)于ESD切緣干凈的術(shù)后怎么隨訪？2、對(duì)于切

3、緣累及的接下來(lái)怎么治療？精選ppt目錄目錄流行病學(xué)流行病學(xué)輔助檢查輔助檢查病理病理治療治療臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪概念概念精選ppt神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞l概念：體內(nèi)可以內(nèi)分泌胺和（或）肽類物質(zhì)（激素）的細(xì)胞l特點(diǎn)：胞漿具有大量神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，彌散分布于全身，可以成器官、成群l存在：下丘腦、垂體、松果體、鼻腔、消化道、甲狀腺、胰腺、乳腺、皮膚（中樞肽神經(jīng)元和外周內(nèi)分泌細(xì)胞）目錄目錄CONTENTS流行病學(xué)流行病學(xué)輔助檢查輔助檢查病理病理治療治療臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)隨訪隨訪概念概念精選ppt 起源:神經(jīng)嵴學(xué)說：胚胎發(fā)生時(shí)期的外胚層神經(jīng)嵴發(fā)生，游走走到不同的器官，故稱為神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞 矛盾：并非都來(lái)自

4、于神經(jīng)嵴，隨部位不同，有不同的起源，內(nèi)分泌細(xì)胞與其他上皮一樣來(lái)源于內(nèi)胚層 干細(xì)胞學(xué)說：消化管神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞主要起源于消化管腺體底部的全能干細(xì)胞，干細(xì)胞具有向腺上皮和內(nèi)分泌細(xì)胞雙向分化的功能 總之：從認(rèn)識(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的本質(zhì)和目前研究者的共識(shí)和習(xí)慣來(lái)看，為了明確其神經(jīng)與上皮雙向分化的的特點(diǎn)，還是稱其為神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞精選ppt神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤l彌散分布于機(jī)體許多器官和內(nèi)分泌腺的神經(jīng)內(nèi)彌散分布于機(jī)體許多器官和內(nèi)分泌腺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞所發(fā)生的異質(zhì)性腫瘤分泌細(xì)胞所發(fā)生的異質(zhì)性腫瘤( (肽能神經(jīng)元和肽能神經(jīng)元和內(nèi)分泌細(xì)胞）（內(nèi)分泌細(xì)胞）（APUDAPUD腫瘤、彌散神經(jīng)內(nèi)分泌腫腫瘤、彌散神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、類癌）

5、瘤、類癌）精選ppt目錄目錄CONTENTS流行病學(xué)流行病學(xué)輔助檢查輔助檢查病理病理治療治療臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)隨訪隨訪概念概念胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤占胃腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的3.714.6%，發(fā)病率十萬(wàn)人數(shù)近40年來(lái)胃腸道發(fā)病率增加了1016倍a、發(fā)病率真正的增加b、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類的改變c、內(nèi)鏡檢查的發(fā)展d、對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的認(rèn)識(shí)增加e、有報(bào)道指出神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病與PPI使用有關(guān)平均發(fā)病年齡60-67歲性別無(wú)明顯差異精選ppt精選ppt我國(guó)缺乏對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的流行病學(xué)資料男女比例為：1， 平均發(fā)病年齡44. 8歲。 胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤精選ppt內(nèi)分泌細(xì)胞增生異型增生-類癌(高分化)不典型類癌(中

6、分化)神經(jīng)內(nèi)分泌癌(低分化)NO.1NO.2NO.3NO.4消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分化是一消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分化是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程：個(gè)循序漸進(jìn)的過程：存在著組織學(xué)由高到低，生物學(xué)行為由良到惡的各個(gè)階段存在著組織學(xué)由高到低，生物學(xué)行為由良到惡的各個(gè)階段。精選ppt精選ppt影響神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤預(yù)后因素精選ppt精選ppt精選ppt目錄目錄CONTENTS流行病學(xué)流行病學(xué)輔助檢查輔助檢查病理病理治療治療臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)隨訪隨訪概念概念g-NENs 可分為 4個(gè)亞 型: 1 型 g-NENs 是由萎縮性胃底炎繼發(fā)胃酸缺乏引起，復(fù)發(fā)率高。2型 g-NENs 則是由于胃泌素瘤分泌大量激素導(dǎo)致高胃

7、泌素血癥(卓艾綜合征) 引起， 絕大部分患者合并多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病 1 型(MEN1)。3 型 g-NENs 散發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（與高胃泌素血癥無(wú)關(guān)）4型g-NENs即低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌精選ppt1型g-NET常見于女性，多為非功能性臨床表現(xiàn)：噯氣，上腹飽脹感，或頭暈乏力（惡性貧血所致）常因消化不良、大細(xì)胞或缺鐵性貧血就診內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn) 胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床表現(xiàn)精選ppt2型g-NET常見于男女性比例相似約35%患者診斷過程中已發(fā)生轉(zhuǎn)移，23-29%為多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病 1 型(MEN1)。臨床表現(xiàn)：卓艾綜合征，燒心反酸，胃痛，腹瀉，應(yīng)用PPI藥物后癥狀緩解，停藥后復(fù)發(fā)常因消化不良、大細(xì)胞或缺鐵

8、性貧血就診胃泌素瘤常見于胰腺和十二指腸，胰腺胃泌素瘤常為MEN1患者。 胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床表現(xiàn)精選ppt3型g-NET50%患者就診時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移患者無(wú)高胃泌素血癥、胃酸分泌正常、無(wú)萎縮性胃炎/胃泌素瘤3-8%患者可有非典型性類癌綜合癥，主要表現(xiàn)為皮膚潮紅伴瘙癢 胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床表現(xiàn)精選ppt4型g-NET比較罕見，男性發(fā)病率高于女性大多數(shù)患者在就診是為進(jìn)展期并且有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)與腺癌相似：出血、梗阻 胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床表現(xiàn)精選ppt類癌綜合癥精選ppt胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病機(jī)制黏液細(xì)胞黏液細(xì)胞胃泌素胃泌素G G細(xì)胞細(xì)胞生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素D D細(xì)胞細(xì)胞ECEC細(xì)胞細(xì)胞主細(xì)胞主細(xì)胞壁細(xì)胞壁細(xì)

9、胞ECLECL細(xì)胞細(xì)胞生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素D D細(xì)胞細(xì)胞ECEC細(xì)胞細(xì)胞精選ppt胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病機(jī)制胃壁G細(xì)胞ECL細(xì)胞壁細(xì)胞生長(zhǎng)抑素D細(xì)胞（）（+）HClHCl（）（+）（+）組胺胃泌素精選ppt1型胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病機(jī)制胃壁G細(xì)胞ECL細(xì)胞壁細(xì)胞 生長(zhǎng)抑素D細(xì)胞（） （+）HCl HCl （）組胺胃泌素 增殖 精選ppt2型胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病機(jī)制胃壁G細(xì)胞ECL細(xì)胞壁細(xì)胞生長(zhǎng)抑素D細(xì)胞（）（+）HCl HCl （）（+） （+） 組胺胃泌素 增殖精選ppt 胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病機(jī)制1、2、3型GNET與4型區(qū)別在于分化好和分化差1、2型與3型GNET區(qū)別在于是否存在高胃泌素血癥1型與

10、2型GNET區(qū)別在于引起高泌素血癥原因 精選ppt生長(zhǎng)抑素受生長(zhǎng)抑素受體閃爍掃描體閃爍掃描計(jì)算機(jī)斷層計(jì)算機(jī)斷層成像（成像（CT）超聲檢查超聲檢查內(nèi)鏡內(nèi)鏡磁共振成磁共振成像（像（MRI）目錄目錄CONTENTS流行病學(xué)流行病學(xué)輔助檢查輔助檢查病理病理治療治療臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)隨訪隨訪概念概念精選pptCT為最基本的影像學(xué)檢查，可評(píng)價(jià)腫瘤分期及轉(zhuǎn)移情況，也可用來(lái)檢測(cè)腫瘤治療后復(fù)發(fā)情況。MRI在病灶顯示情況較CT好生長(zhǎng)抑素受體掃描用于原發(fā)腫瘤、腫瘤分期、腫瘤復(fù)發(fā)以及評(píng)價(jià)是否可以運(yùn)用肽受體放射性核素治療。對(duì)于腫瘤較小和生長(zhǎng)抑素受體表達(dá)低的NET不能檢測(cè)到68Ga-標(biāo)記的生長(zhǎng)抑素抑制素類似物聯(lián)合PET可以

11、更好的顯示病灶胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤輔助檢查精選pptGI-NENs 主要通過內(nèi)鏡診斷，EUS 可以協(xié)助局部腫瘤的分期以及內(nèi)鏡下的息肉切除。 g-NENs 內(nèi)鏡活檢應(yīng)當(dāng)包括最大的腺瘤的活檢、 胃竇部(2 塊) 以及胃底(4 塊）對(duì)于12cm 的 g-NENs 應(yīng)當(dāng)行 EUS 檢查。1 型 g-NENs 不需要常規(guī)行 CT /MI /SS 檢查，對(duì)于12cm 的腫瘤內(nèi)鏡切除前應(yīng)行超聲內(nèi)鏡。2 型 g-NENs 中由于易合并 MEN- 1，應(yīng)當(dāng)行全身檢查。3 型、4型 g-NENs 應(yīng)按照胃腺癌進(jìn)行全身檢查。 胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤輔助檢查精選ppt胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤內(nèi)鏡表現(xiàn)分型分型TypeTypeTypeTy

12、peTypeType/胃鏡特點(diǎn)息肉樣改變平滑肌瘤樣癌樣病變腫物表面呈現(xiàn)紅色或黃粉色外觀中央可見不規(guī)則紅斑凹陷血管豐富界限清楚的粘膜下病變粘膜多無(wú)破壞邊緣呈堤狀隆起的癌樣局限性潰瘍隆起邊緣整齊界限清楚局限超聲胃鏡粘膜內(nèi)或粘膜下層低回聲圓形或橢圓形腫塊，邊緣清晰，外形光滑同Type與胃潰瘍或胃癌相同，變現(xiàn)為胃壁層次分層不清，部分互相融合、增厚呈低回聲團(tuán)塊，邊界不清，漿膜層完整或中斷，部分病變周圍可見腫大淋巴精選ppt胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤內(nèi)鏡表現(xiàn)精選ppt胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤內(nèi)鏡表現(xiàn)精選ppt胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤內(nèi)鏡表現(xiàn)精選ppt胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤輔助檢查精選ppt胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤輔助檢查精選ppt嗜鉻粒蛋白 A

13、( chromogranin a， CgA) 廣泛存在于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的分泌顆粒中。功能性或非功能性 NEN 患者 60% 100% 出現(xiàn)血漿 CgA 升高。通過 CgA 診斷 NEN 的敏感性和特異性可達(dá) 70% 100% 。雖然 CgA 水平可能與腫瘤的體積有關(guān)， 生長(zhǎng)抑素類似物可影響血漿CgA 水平24 小時(shí)尿液 5-羥吲哚乙酸( 5-hydroxyindoleacetic acid，5-HIAA) 對(duì)診斷類癌很有價(jià)值。作為 5-羥色胺代謝的一個(gè)替代指標(biāo)，5-HIAA 與類癌的臨床癥狀密切相關(guān)。由于血漿 5-羥色胺水平因患者白天的活動(dòng)量和精神壓力的不同可以發(fā)生較大變化， 所以檢測(cè) 24

14、小時(shí)尿液 5-HIAA 可能比直接測(cè)量 5-羥色胺更有意義。此項(xiàng)檢查的特異性達(dá)到88% 。但某些食物和藥物會(huì)導(dǎo)致血漿 5-HIAA 水平升高， 如食用香蕉、 獼猴桃、 菠蘿和番茄后，5-羥色胺濃度將大幅度升高 胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤生化檢查精選ppt精選ppt目錄目錄CONTENTS流行病學(xué)流行病學(xué)輔助檢查輔助檢查病理病理治療治療臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)隨訪隨訪概念概念階段診斷方法： NEN or NonNEN（形態(tài)學(xué)&標(biāo)記物） NET or NEC（結(jié)構(gòu)&分級(jí)） 1-2-3分類（有絲分裂&Ki67） TNM分期（大小&侵襲性）精選ppt胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理特征精選ppt精選ppt精選ppt胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

15、TNM分期精選ppt胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤TNM分期分期分期T TN NM M0TisN0M0T1N0M0T2N0M0T3N0M0T4N0M0Any TN1M0Any TAny NM1精選ppt精選ppt提示NENs的臨床表現(xiàn)生化檢查基因檢測(cè)影像學(xué)組織學(xué)診斷通過活檢或手術(shù)切除獲得腫瘤組織病理學(xué)診斷 手術(shù)標(biāo)本其他腫瘤信息 HE發(fā)現(xiàn)具有內(nèi)分泌特征 必選檢測(cè)和可選檢測(cè)TNM分期分級(jí)預(yù)后分層 TNM分期分級(jí)腫瘤類型消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤診斷流程精選ppt目錄目錄CONTENTS流行病學(xué)流行病學(xué)輔助檢查輔助檢查病理病理治療治療臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)隨訪隨訪概念概念1 型 g-NENs， 建議內(nèi)鏡下切除。 1cm 的息

16、肉應(yīng)當(dāng)行 EUS 后， 再進(jìn)行內(nèi)鏡下切除。腫瘤浸潤(rùn)超過黏膜下層、 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)術(shù)后切緣陽(yáng)性、 存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者低分化( G3 ) 的患者， 應(yīng)當(dāng)行根治性手術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃。2 型 gNENs，僅需要行局部切除術(shù)。精選ppt1、對(duì)于直徑小于1cm，小于6個(gè)結(jié)節(jié)，無(wú)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)因素（肌層浸潤(rùn)、增殖活性指數(shù)大于2%、脈管侵犯）可以內(nèi)鏡下治療（EMR、ESD）2、對(duì)于直徑在1-2cm之間的NET治療存在爭(zhēng)議：大多數(shù)建議內(nèi)鏡下治療，并且1-2年內(nèi)鏡復(fù)查。有的學(xué)者建議外科手術(shù)1、2型胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療精選ppt對(duì)于有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)因素的GNET： 美國(guó)對(duì)于小于3cmGNET治療存在爭(zhēng)議。 日本對(duì)

17、于大于1cmGNET建議行手術(shù)治療。 歐洲對(duì)于23cmGNET建議手術(shù)治療。 對(duì)于1型GNET浸潤(rùn)至肌層或ESD術(shù)后切緣陽(yáng)性建議行胃竇切除。1、2型胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療精選ppt3型GNET建議行手術(shù)治療，腫瘤小于1cm，分化程度G1可行內(nèi)鏡下治療4型GNET建議行手術(shù)治療和化療胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療精選ppt1.細(xì)胞毒性藥物治療對(duì)低增殖的GEP-NETs腫瘤的治療價(jià)值有限2.常用的化療藥物：鏈脲霉素加5-氟脲嘧啶/阿霉素（緩解率約30%），替莫唑胺單藥或聯(lián)合卡培他濱（緩解率約35-40%）3.分化差的腫瘤（WHO分級(jí)3級(jí)）最常應(yīng)用順鉑/奧沙利鉑加足葉乙甙（緩解率約40-60%），通常緩解期較短

18、。胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤化療精選ppt1.生長(zhǎng)抑素類似物和-干擾素已被證實(shí)可以有效控制由于激素產(chǎn)生和釋放引起的相關(guān)臨床綜合征（類癌綜合征，VIP瘤和胰高血糖素綜合征）2.對(duì)生長(zhǎng)抑素類似物和-干擾素其中一個(gè)藥物耐藥的患者，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類似物聯(lián)合-干擾素依然有效胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤生物治療精選pptl靶向治療： 抗血管生成治療（舒尼替尼、貝伐單抗、索拉非尼、Pazopanib） 抗PI3K-AKT-mTOR信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路（替西羅莫司、依維莫司）l靶向放療- 肽受體放射性核素治療（PRRT） 放射化學(xué)物質(zhì)連接在生長(zhǎng)抑素類似物上與表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體的腫瘤細(xì)胞結(jié)合（奧曲肽和生長(zhǎng)抑素）胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤靶向治療精選ppt精選ppt目錄目錄CONTENTS流行病學(xué)流行病學(xué)輔助檢查輔助檢查病理病理治療治療臨床表現(xiàn)臨床表