icu中液體管理問題c

1、 ICU中液體管理問題中液體管理問題整理課件ICU中液體管理中液體管理1 液體復(fù)蘇的重要性 2 什么是液體復(fù)蘇3 液體復(fù)蘇的具體方法4 復(fù)蘇有效的評價方法整理課件 1、維持機體有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的氧供和氧耗 2、維持機體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡 3、作為多數(shù)臨床治療用藥的載體 液體復(fù)蘇的重要性：液體復(fù)蘇的重要性：液體治療目的液體治療目的整理課件 健康人體保持著生理平衡健康人體保持著生理平衡 水平衡、營養(yǎng)平衡、酸堿平衡、電解質(zhì)平衡等水平衡、營養(yǎng)平衡、酸堿平衡、電解質(zhì)平衡等液體的作用？整理課件組成：組成：細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液: K+ Mg+ 有機磷酸根有機磷酸根 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)細(xì)胞外液：

2、細(xì)胞外液： Na+ Cl- HCO3- 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)滲透壓滲透壓整理課件特點：特點：滲透壓滲透壓 1、細(xì)胞內(nèi)、外液電解質(zhì)組成差異很大，但它們的、細(xì)胞內(nèi)、外液電解質(zhì)組成差異很大，但它們的滲透壓相等滲透壓相等2、細(xì)胞外液滲透壓改變將引起液體在細(xì)胞內(nèi)外的、細(xì)胞外液滲透壓改變將引起液體在細(xì)胞內(nèi)外的移動移動整理課件 水平衡調(diào)節(jié)水平衡調(diào)節(jié)人體調(diào)節(jié)水平衡（細(xì)胞外液量及滲透壓）主要是通過調(diào)節(jié)水的攝人和排出實現(xiàn)的。在人體下丘腦有兩個特殊部位：渴中樞和滲透壓感受器。當(dāng)體內(nèi)缺水時，細(xì)胞外液量減少、滲透壓升高，會興奮下丘腦渴中樞及滲透壓感受器，前者引起口渴，后者使腦垂體分泌抗利尿激素，結(jié)果通過飲水及減少尿排泄，使細(xì)胞

3、外液量和滲透壓恢復(fù)。反之，亦然。下丘腦滲透壓感受器對細(xì)胞外液滲透壓的改變非常敏感，滲透壓只要改變1就產(chǎn)生反應(yīng)。整理課件 水平衡失調(diào)水平衡失調(diào) 疾病疾病 手術(shù)手術(shù) 特殊治療特殊治療整理課件 我們?nèi)绾文鼙ＷC充足的液體而又能避免它潛在的危害？這是臨床面對的一個真正挑戰(zhàn)這是臨床面對的一個真正挑戰(zhàn) 整理課件液體治療液體治療危重病人的水平衡調(diào)節(jié)能力完全或部分喪失喪失，因此需要被動地接受液體治療。液體治療。每天水分的攝入量根據(jù)病情狀況、性別、年齡以及環(huán)境條件等，有著千差萬別的個體差異，為了保持水動態(tài)平衡，每日必須給予恰當(dāng)?shù)乃帧Ｕ碚n件液體治療液體治療普通病人液體治療，多數(shù)是作為臨床治療用藥的載體重癥病人因

4、喪失水平衡調(diào)節(jié)能力，液體治療是為了維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定整理課件液體治療液體治療當(dāng)機體有效循環(huán)血容量不足時，水平衡已失代償，應(yīng)迅速給予液體治療。這種液體治療稱之為液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇。整理課件液體治療液體治療液體復(fù)蘇本身就是救治生命的重要手段應(yīng)結(jié)合所獲取的臨床資料，及早地、適當(dāng)?shù)丶霸绲?、適當(dāng)?shù)夭扇∫后w復(fù)蘇措施整理課件即6小時內(nèi)小時內(nèi)使病人的以下指標(biāo)達(dá)標(biāo) CVP（中心靜脈壓）8-12mmHg MAP（平均動脈壓）65mmHg Urine output（尿量） SvcO2（中心靜脈氧飽和度）70% 實施EGDT（早期目標(biāo)導(dǎo)向治療），可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。 EGDT于2001年由

5、Rivers提出后，至今已被廣大ICU醫(yī)生所接受，并在臨床實施液體治療液體治療整理課件液體治療液體治療（晶體液或膠體液）（晶體液或膠體液）爭議尚未解決葡萄糖溶液主要補充丟失的細(xì)胞內(nèi)水分和補充熱量晶體液主要補充功能性細(xì)胞外液膠體液可保留在血管內(nèi),維持血管內(nèi)容量根據(jù)特定目的選擇特定的液體!整理課件復(fù)蘇液體選擇主要根據(jù)所丟失體液的類型決定對于嚴(yán)重失血的病人，輸血是為了恢復(fù)攜氧功能；對于低血容量病人，快速補液是為恢復(fù)血容量整理課件確定應(yīng)給的液體量液體量比選擇液體種類液體種類更為重要整理課件恰當(dāng)液體復(fù)蘇是用最少的液體量和最小的生理代價支持器官灌注，液體過度會伴隨不良后果，如水腫加重、組織間隙壓力升高、A

6、RDS（急性呼吸窘迫綜合征）、MODS（多器官功能綜合征）。從而降低了患者的存活率。在臨床上我們常遇到的困惑是液體過多問題，能否通過限制液體入量打斷高水平的液體平衡？ICUICU液體治療液體治療整理課件只有恰當(dāng)?shù)那‘?dāng)?shù)囊后w治療和足夠的血容量才能維持心排量和組織灌注整理課件危重病液體復(fù)蘇時，要樹立容量第一容量第一的觀點，同時注意晶體液與膠體液的適當(dāng)比例對危重病人的輸血應(yīng)持慎重態(tài)度，應(yīng)盡量采用限制性輸血限制性輸血整理課件衛(wèi)生部輸血指南（手術(shù)及創(chuàng)傷）衛(wèi)生部輸血指南（手術(shù)及創(chuàng)傷） Hb 100g/L Hb 100g/L 不必輸血不必輸血 Hb 70g Hb 30% 30%時，輸入全血時，輸入全血沒有推

7、薦血液制品單純用作擴充血容量沒有推薦血液制品單純用作擴充血容量整理課件是危重病人治療的基礎(chǔ)是危重病人治療的基礎(chǔ)液體管理液體管理整理課件液體管理液體管理 系統(tǒng)化系統(tǒng)化 動態(tài)化動態(tài)化 個體化個體化整理課件 液體管理液體管理系統(tǒng)化系統(tǒng)化 輸液量 輸液速度 常規(guī)指標(biāo)：如心率、血壓 、出入水量、尿量、皮膚溫度、神志、 毛細(xì)血管再充盈速度等 平均動脈壓（MAP） 中心靜脈壓（CVP） 肺動脈嵌壓（PAWP） 心排出量（CO）、每搏量變化率（SVV）等 血管外肺水（EVLW），胸腔內(nèi)總血容量（ITBV） 氧代謝監(jiān)測：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等 其他：血氣分析 、血常規(guī) 、凝血功能 、電解

8、質(zhì)與腎功能監(jiān)測等 整理課件液體管理液體管理系統(tǒng)化系統(tǒng)化常規(guī)指標(biāo)的缺點是不夠敏感，也不能較好地反映組織氧合整理課件ICUICU傳統(tǒng)上我們經(jīng)常應(yīng)用CVP（中心靜脈壓）和PAWP（肺動脈嵌壓）這些靜態(tài)指標(biāo)，但是PAWP在預(yù)測左室前負(fù)荷方面甚至不優(yōu)于CVP，而一些動態(tài)指標(biāo)如PPV（動脈血壓變異率）更有價值。動態(tài)指標(biāo)在預(yù)測液體應(yīng)答方面明顯優(yōu)于靜態(tài)指標(biāo)。 液體管理液體管理動態(tài)化動態(tài)化整理課件液體管理液體管理動態(tài)化動態(tài)化由PiCCO（血流動力學(xué)）測得的ITBV（胸內(nèi)血容量）、SVV（每搏輸出量）、EVLW（血管外肺水）及CO（一氧化碳）等指標(biāo)，可以較準(zhǔn)確地反映心臟前負(fù)荷及肺水腫狀態(tài)。整理課件液體管理液體管理

9、動態(tài)化動態(tài)化出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP（中心靜脈壓）和PAWP（肺動脈嵌壓）單個測量值價值不大，但在參考基線水平的基礎(chǔ)上觀察其動態(tài)變化則有一定意義 整理課件液體管理液體管理動態(tài)化動態(tài)化CVP（中心靜脈壓） 8-12mmHg、PAWP（肺動脈嵌壓）12-15mmHg可作為嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目標(biāo)，但應(yīng)連續(xù)、動態(tài)觀動態(tài)觀察察。 SvO2（靜脈血氧飽和度）的變化趨勢變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài)，對嚴(yán)重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義。 嚴(yán)重感染與感染性休克時應(yīng)該動態(tài)監(jiān)測動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸及乳酸清除率的變化。 整理課件治療再評估調(diào)整治療評估液體治療對機體

10、生理系統(tǒng)的支持不是唯一的或一次性的，而是循環(huán)往復(fù)持續(xù)不斷的。整理課件 液體管理液體管理個體個體化化 液體治療的量、種類 液體輸注的速度 根據(jù)病情不同，個體差異很大整理課件 液體負(fù)荷試驗液體負(fù)荷試驗取等滲鹽水250ml于5-10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。如果血壓回升而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全可能。整理課件液體管理液體管理個體化個體化 對對血容量不足的病人血容量不足的病人而言而言 多多輸一袋輸一袋液體，液體， 就就可能可能避免做避免做CRRT整理課件n近年來，ICU中目標(biāo)導(dǎo)向液體管理有益于患者n液體治療的量，液體的種類，液體輸注的速度， 對其進(jìn)行恰當(dāng)調(diào)控越來越受到臨