醫(yī)學(xué)專題—-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)課件

1、醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)水、電解質(zhì)代謝水、電解質(zhì)代謝(dixi)和和酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬(fsh)(fsh)醫(yī)院醫(yī)院 神經(jīng)外科神經(jīng)外科 陳琛陳琛第一頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)概述概述 一一體液代謝的失調(diào)體液代謝的失調(diào) 二二酸堿平衡的失調(diào)酸堿平衡的失調(diào) 三三臨床處理的基本臨床處理的基本(jbn)原則原則四四第二頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)體液體液(ty)(ty)60%60%55%55%血漿5%組織間液15%第三頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和

2、酸堿平衡失調(diào)(第八版)Na+Cl-HCO3-蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)K+ Mg+HPO42- 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)滲透壓290310mmol/L第四頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)水的代謝水的代謝(dixi)(dixi) Water ExchangeWater Exchange H2O Gain Routes (ml)H2O Loss Routes (ml)飲飲 水水10001500 尿尿10001500食食 物物700 皮皮 膚膚500氧化水氧化水300 肺肺300350 糞糞100150總總 量量2000250020002500第五頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿

3、平衡失調(diào)(第八版)特殊情況特殊情況(qngkung)(qngkung)下人體對(duì)水的需要下人體對(duì)水的需要量量發(fā)熱：體溫超過發(fā)熱：體溫超過38-38-增加增加10%/10%/高溫：氣溫超過高溫：氣溫超過32-32-增加增加10%/10%/呼吸呼吸(hx)(hx)加快或氣管切開：加快或氣管切開： 增加增加- -倍倍腹腔暴露腹腔暴露: : 增加增加 0.5L/2-3h 0.5L/2-3h第六頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)體液平衡體液平衡(pnghng)及滲透壓的調(diào)及滲透壓的調(diào)節(jié)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)(xtng)(xtng)調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)第七頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專

4、題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)體液體液(t (ty)y)平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)第八頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)酸堿平衡酸堿平衡(pnghng)(pnghng)的維持的維持第九頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)酸堿平衡酸堿平衡(pnghng)(pnghng)的維持的維持第十頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)表現(xiàn)表現(xiàn)(bi(bioxin)oxin)第十一頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)一、水和鈉的代謝一、水和鈉的代謝(dixi)(dixi)紊亂紊

5、亂 又稱急性缺水或混合性缺水。水與鈉按又稱急性缺水或混合性缺水。水與鈉按其在正常血漿中的濃度成比例丟失時(shí)其在正常血漿中的濃度成比例丟失時(shí), ,可致等可致等滲性脫水。滲性脫水。外科最易發(fā)生第十二頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)一、水和鈉的代謝一、水和鈉的代謝(dixi)(dixi)紊亂紊亂第十三頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)一、水和鈉的代謝一、水和鈉的代謝(dixi)(dixi)紊亂紊亂第十四頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)一、水和鈉的代謝一、水和鈉的代謝(dixi)(dixi)紊亂紊亂第十五頁，共

6、六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)一、水和鈉的代謝一、水和鈉的代謝(dixi)(dixi)紊亂紊亂第十六頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)一、水和鈉的代謝一、水和鈉的代謝(dixi)(dixi)紊亂紊亂第十七頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)一、水和鈉的代謝一、水和鈉的代謝(dixi)(dixi)紊亂紊亂 第十八頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)一、水和鈉的代謝一、水和鈉的代謝(dixi)(dixi)紊亂紊亂第十九頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)一、

7、水和鈉的代謝一、水和鈉的代謝(dixi)(dixi)紊亂紊亂第二十頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)一、水和鈉的代謝一、水和鈉的代謝(dixi)(dixi)紊亂紊亂第二十一頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)一、水和鈉的代謝一、水和鈉的代謝(dixi)(dixi)紊亂紊亂第二十二頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)一、水和鈉的代謝一、水和鈉的代謝(dixi)(dixi)紊亂紊亂第二十三頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)一、水和鈉的代謝一、水和鈉的代謝(dixi)(dixi)紊亂紊

8、亂 又稱原發(fā)性缺水。水與鈉同時(shí)缺失，又稱原發(fā)性缺水。水與鈉同時(shí)缺失，缺水更多，故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞缺水更多，故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓增高。外液滲透壓增高。第二十四頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)一、水和鈉的代謝一、水和鈉的代謝(dixi)(dixi)紊亂紊亂第二十五頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)一、水和鈉的代謝一、水和鈉的代謝(dixi)(dixi)紊亂紊亂第二十六頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)一、水和鈉的代謝一、水和鈉的代謝(dixi)(dixi)紊亂紊亂第二十七頁，共六十七

9、頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)一、水和鈉的代謝一、水和鈉的代謝(dixi)(dixi)紊亂紊亂第二十八頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)一、水和鈉的代謝一、水和鈉的代謝(dixi)(dixi)紊亂紊亂第二十九頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)一、水和鈉的代謝一、水和鈉的代謝(dixi)(dixi)紊亂紊亂第三十頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)一、水和鈉的代謝一、水和鈉的代謝(dixi)(dixi)紊亂紊亂第三十一頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)一、水

10、和鈉的代謝一、水和鈉的代謝(dixi)(dixi)紊亂紊亂第三十二頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)一、水和鈉的代謝一、水和鈉的代謝(dixi)(dixi)紊亂紊亂等滲性缺水等滲性缺水低滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水高滲性缺水發(fā)病原因發(fā)病原因水鈉等比例喪失水鈉等比例喪失失鈉多于失水失鈉多于失水失水多于失鈉失水多于失鈉發(fā)病原理發(fā)病原理細(xì)胞外液等滲細(xì)胞外液等滲細(xì)胞內(nèi)外均丟失細(xì)胞內(nèi)外均丟失細(xì)胞外液低滲細(xì)胞外液低滲細(xì)胞外液丟失為主細(xì)胞外液丟失為主細(xì)胞外液高滲細(xì)胞外液高滲細(xì)胞內(nèi)液丟失為主細(xì)胞內(nèi)液丟失為主臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)脫水表現(xiàn)，無口渴脫水表現(xiàn)，無口渴低鈉表現(xiàn)，無口渴低鈉表現(xiàn)，

11、無口渴脫水表現(xiàn)，有口渴脫水表現(xiàn)，有口渴血血 鈉鈉一般無變化一般無變化血鈉降低血鈉降低血鈉升高血鈉升高尿尿 鈉鈉尿比重增高尿比重增高尿量少，鈉降低尿量少，鈉降低尿比重增高，鈉增多尿比重增高，鈉增多治治 療療平衡液平衡液高鈉溶液高鈉溶液低滲溶液低滲溶液第三十三頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)二、體內(nèi)二、體內(nèi)(t (t ni) ni)鉀的異常鉀的異常第三十四頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)二、體內(nèi)二、體內(nèi)(t (t ni) ni)鉀的異常鉀的異常第三十五頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)二、體內(nèi)二、體內(nèi)(t

12、 (t ni) ni)鉀的異常鉀的異常第三十六頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)二、體內(nèi)二、體內(nèi)(t (t ni) ni)鉀的異常鉀的異常3g1.5g第三十七頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)二、體內(nèi)二、體內(nèi)(t (t ni) ni)鉀的異常鉀的異常第三十八頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)二、體內(nèi)二、體內(nèi)(t (t ni) ni)鉀的異常鉀的異常第三十九頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)二、體內(nèi)二、體內(nèi)(t (t ni) ni)鉀的異常鉀的異常第四十頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題

13、-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)二、體內(nèi)二、體內(nèi)(t (t ni) ni)鉀的異常鉀的異常第四十一頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)三、體內(nèi)三、體內(nèi)(t (t ni) ni)鈣、鎂及磷的異常鈣、鎂及磷的異常血鈣濃度：血鈣濃度：2.252.25 2.75mmol/L2.75mmol/L主要主要(zhyo)(zhyo)維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用第四十二頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)三、體內(nèi)三、體內(nèi)(t (t ni) ni)鈣、鎂及磷的異常鈣、鎂及磷的異常低鈣血癥低鈣血癥 急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎急性重

14、癥胰腺炎、壞死性筋膜炎 腎衰竭、消化道瘺、甲狀旁腺腎衰竭、消化道瘺、甲狀旁腺(ji zhun pn (ji zhun pn xin)xin)受損受損表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)的癥狀表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)的癥狀治療：治療：10%10%葡萄糖酸鈣、葡萄糖酸鈣、5%5%氯化鈣氯化鈣 口服鈣劑口服鈣劑+VitD+VitD第四十三頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)三、體內(nèi)三、體內(nèi)(t (t ni) ni)鈣、鎂及磷的異鈣、鎂及磷的異常常第四十四頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)三、體內(nèi)三、體內(nèi)(t (t ni) ni)鈣、鎂及磷的異常鈣、鎂及磷

15、的異常血鎂濃度：血鎂濃度：0.70.7 1.10mmol/L1.10mmol/L對(duì)神經(jīng)活動(dòng)的控制、神經(jīng)肌肉對(duì)神經(jīng)活動(dòng)的控制、神經(jīng)肌肉(jru)(jru)興奮興奮性的傳遞、肌收縮及心臟激動(dòng)型等方面性的傳遞、肌收縮及心臟激動(dòng)型等方面均有重要作用均有重要作用（二）體內(nèi)鎂的異常：（二）體內(nèi)鎂的異常：第四十五頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)三、體內(nèi)三、體內(nèi)(t (t ni) ni)鈣、鎂及磷的異常鈣、鎂及磷的異常第四十六頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)三、體內(nèi)三、體內(nèi)(t (t ni) ni)鈣、鎂及磷的異鈣、鎂及磷的異常常第四十七頁，共六

16、十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)三、體內(nèi)三、體內(nèi)(t (t ni) ni)鈣、鎂及磷的異常鈣、鎂及磷的異常0.961.62mmol/L第四十八頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)酸堿失衡(sh hn)的基本形式v代謝性酸中毒v呼吸(hx)性酸中毒v代謝性堿中毒v呼吸性堿中毒v混合性酸堿失衡第四十九頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)酸堿平衡(pnghng)失調(diào)的危害酸中毒：酸性物質(zhì)(wzh)過多或HCO3- 1、降低心肌收縮力和周圍血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性：病人容易發(fā)生心律不齊、急性腎功能不全和休克。 2、血液在酸性

17、環(huán)境中處于高凝狀態(tài)：紅細(xì)胞和血小板容易發(fā)生聚集并在血管內(nèi)形成微血栓，甚至引直彌散性血管內(nèi)凝血。第五十頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)酸堿平衡(pnghng)失調(diào)的危害堿中毒：體內(nèi)H+丟失或HCO3- 1）呼吸中樞抑制(yzh)：堿中毒導(dǎo)致血漿中H+濃度下降，呼吸中樞抑制，呼吸變淺變慢。 2）氧合血紅蛋白解離曲線左移，使氧不易從氧合血紅蛋白中釋出。第五十一頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .一、代謝性酸中毒一

18、、代謝性酸中毒Metabolic acidosisMetabolic acidosis1. 1. 產(chǎn)生或補(bǔ)入過多產(chǎn)生或補(bǔ)入過多(1)(1)進(jìn)食或輸入酸進(jìn)食或輸入酸(2)(2)代謝產(chǎn)酸代謝產(chǎn)酸 休克缺氧休克缺氧 乳酸乳酸 饑餓饑餓. .糖尿病糖尿病 丙酮酸丙酮酸2. 2. 腎臟排出腎臟排出(pi ch)(pi ch)減少減少 腎衰腎衰 碳酸酐酶受抑制碳酸酐酶受抑制 泌氫功能障礙泌氫功能障礙3. 3. 堿丟失、腹瀉等堿丟失、腹瀉等重點(diǎn)(zhngdin)第五十二頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)代謝性酸中毒的代償(di chn)v腎臟代償：腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶和谷

19、氨酰酶活性開始增高，增加H+和NH3的生成，形成NH+4后排出。另NaHCO3的再吸收亦增加。v呼吸代償：H+濃充氣增高刺激呼吸中樞，使呼吸加快，加速(ji s)CO2的呼出，使PaCO2, HCO3- / H2CO3接近20：1。第五十三頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)1、輕度代謝性酸中毒可無明顯癥狀。2、最明顯表現(xiàn)：呼吸變得深快，可高達(dá) 40-50次/分。呼出氣酮味。3、病人面頰潮紅，心率加快，血壓常偏低。4、重癥病人可有疲乏、眩暈、嗜睡，可有 感覺遲鈍或煩躁。甚至出現(xiàn)腱反射(fnsh)減弱或 消失、神志不清或昏迷。第五十四頁，共六十七

20、頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)2、診斷(zhndun) 是否存在、是否代償 分析病因、臨床表現(xiàn) 血?dú)夥治?、生化檢查 紊亂類型(lixng)、有否混合 PH和HCO3-明顯下降，代償期的血PH可在 正常范圍，但HCO3-,BE和PaCO2均有下降。 CO2CP（正常值25mmol/L）第五十五頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)3、治療(zhlio)原則第五十六頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)寧酸勿堿寧酸勿堿10070100HbO2%PO250P5050O2O2RBC第五十七頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液

21、和酸堿平衡失調(diào)(第八版)治 療5%NaHCO3 (1) 直接提供直接提供NaHCO3，中和酸的，中和酸的 H+ + HCO3 H2CO3 CO2+H2O (2) 含鈉含鈉 限鈉限鈉 、限水者不宜使用、限水者不宜使用 糾酸后補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣第五十八頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)二、代謝性堿中毒1、原因、原因v丟酸過多丟酸過多吐胃液吐胃液腎臟：利尿、疾病腎臟：利尿、疾病v低鉀血癥低鉀血癥(細(xì)胞細(xì)胞(xbo)內(nèi)移內(nèi)移)v補(bǔ)堿過多補(bǔ)堿過多vHCO3-原發(fā)性升高原發(fā)性升高第五十九頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)二、代謝性堿中毒v代償：1、呼吸代

22、償：堿中毒導(dǎo)致血漿中H+濃度 下降，呼吸中樞抑制(yzh)，呼吸變淺變慢。 2、腎的代償：腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低。第六十頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)二、代謝性堿中毒1、臨床表現(xiàn)：、臨床表現(xiàn)： 一般無明顯癥狀，有時(shí)可有一般無明顯癥狀，有時(shí)可有呼吸變淺變慢，或精神神經(jīng)方呼吸變淺變慢，或精神神經(jīng)方面面(fngmin)的異常。低鉀血癥等的異常。低鉀血癥等2、血?dú)猓?、血?dú)猓簆H 、PCO2代償代償 CO2CP 3、治療、治療v治療原發(fā)病治療原發(fā)病(f bng)為主為主vNaCl、HCl(稀稀0.1mmol/l)v25 鹽酸精氨酸鹽酸精氨酸80ml VD +10% G.S 500ml / qd 3 5dv4、注意事項(xiàng)、注意事項(xiàng)v注意復(fù)查血?dú)狻⒀a(bǔ)鉀注意復(fù)查血?dú)?、補(bǔ)鉀v以防過量致酸中毒以防過量致酸中毒第六十一頁，共六十七頁。醫(yī)學(xué)專題-外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)(第八版)三、呼吸(hx)性酸中毒1、原因、原因v氣道阻塞氣道阻塞v呼吸中樞抑制呼吸中樞抑制v呼吸神經(jīng)和肌肉呼吸神經(jīng)和肌肉(jru)缺陷缺陷v胸