一例導管相關性血流感染病歷討論

1、 一例導管相關性血流感染病歷的治療分析 患者，女，患者，女，63歲歲 入院日期：入院日期：2013.8.1主訴：主訴：腹瀉伴嘔吐腹瀉伴嘔吐2天，神志不清伴發(fā)熱天，神志不清伴發(fā)熱1天天現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 患者入院前患者入院前2日（日（7.30下午）進食隔夜宿下午）進食隔夜宿食后，于當天晚上出現(xiàn)反復食后，于當天晚上出現(xiàn)反復排黃色稀便排黃色稀便45次次，嘔吐嘔吐1次。次。7.31下午下午家屬發(fā)現(xiàn)患者暈倒在家中，家屬發(fā)現(xiàn)患者暈倒在家中，神志模糊不清，體溫神志模糊不清，體溫39.2，無嘔吐及大小，無嘔吐及大小便失禁，無抽搐。遂呼叫便失禁，無抽搐。遂呼叫“120”送入當?shù)蒯t(yī)送入當?shù)蒯t(yī)院。院。既往史：既往史：

2、l高血壓史高血壓史10年，年，常服氯沙坦常服氯沙坦，收縮壓，收縮壓 控制在控制在90100mmHg；l6個月前查出個月前查出肌酐肌酐150umol/l,否認尿頻、否認尿頻、 急、尿痛、血尿、夜尿增多史；急、尿痛、血尿、夜尿增多史； l糖尿病史糖尿病史10余年，目前予余年，目前予胰島素優(yōu)泌胰島素優(yōu)泌 林（林（18/20）控制血糖控制血糖；入院查體入院查體輔助檢查輔助檢查 HR 123次次/分，分，BP 153/85mmHg。 神清。神清。兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音音。律齊，未及病理性雜音。腹平軟，。律齊，未及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。四肢肌肝

3、脾肋下未及，雙下肢無浮腫。四肢肌張力正常，四肢肌力張力正常，四肢肌力IV。雙側腱反射。雙側腱反射（+），雙側病理征未引出。），雙側病理征未引出。血常規(guī)：血常規(guī)：WBC26.27109/L N93.5% Hb82g/L PLT66.00109/LCRP 160mg/L PCT 100ng/ml 腎功：尿素氮腎功：尿素氮27.3 mmol/L 肌酐肌酐 574.8umol/L 肝功：肝功：ALT 39.0 u/L AST62.0 u/L心梗三合一：心梗三合一：肌紅蛋白肌紅蛋白 3027.00 ng/ml, 余正常余正常 proBNP 35000.00 pg/ml尿常規(guī)：尿常規(guī)：尿亞硝酸鹽尿亞硝酸鹽

4、 陽性陽性 ；尿蛋白；尿蛋白 75.00 mg/dl； 紅細胞血紅蛋白紅細胞血紅蛋白 150 /ul；白細胞酯酶；白細胞酯酶 100 /ul；紅細胞紅細胞(鏡檢鏡檢) 5-8 /HP；白細胞；白細胞(鏡檢鏡檢) 10-15 /HP入院診斷：入院診斷：1.1.嚴重膿毒癥嚴重膿毒癥（腸道感染，尿路感染）；（腸道感染，尿路感染）；2.2.尿路梗阻可能；尿路梗阻可能；3.3.急性腎損傷；急性腎損傷；4.4.低蛋白血癥，中度貧血，電解質紊亂低蛋白血癥，中度貧血，電解質紊亂（高鉀血癥）；（高鉀血癥）；5. 5. 慢性腎功能不全慢性腎功能不全（糖尿病腎病可能）；（糖尿病腎病可能）；6.6.心功能不全心功能不

5、全 心功能心功能IIIIII級；級；7.27.2型糖尿??；型糖尿病；8.8.高血壓?。ǜ哐獕翰。? 3級，極高危級，極高危）輔助檢查輔助檢查頭部、胸部頭部、胸部CT示：示：左下肺少許炎癥左下肺少許炎癥,老年腦改變老年腦改變 腹部腹部CT示：示：雙腎結石可能雙腎結石可能，左腎積水左腎積水， 左左輸尿管結石可能輸尿管結石可能腹部超聲：腹部超聲：左腎積水左腎積水，左側輸尿管上段稍，左側輸尿管上段稍擴張，顯示部分未見明顯結石。擴張，顯示部分未見明顯結石。美羅培南美羅培南 1g q12h ivgtt還原型谷胱甘肽還原型谷胱甘肽1.2 qd ivgtt環(huán)磷腺苷葡胺環(huán)磷腺苷葡胺120mg qd ivgtt半

6、托拉唑半托拉唑 40mg qd ivgtt三磷酸腺苷輔酶胰島素三磷酸腺苷輔酶胰島素 1支支 qd ivgtt糾正內(nèi)環(huán)境紊亂及臟器支持糾正內(nèi)環(huán)境紊亂及臟器支持CVVHDF模式模式CRRTCRRT治療治療8.2一般情況一般情況檢檢 查查神清，神清，Tmax38， BP 109/62mmHg SPO2 96% 兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音。心率兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音。心率109次次/分，律齊。分，律齊。目前目前無腹瀉、嘔吐無腹瀉、嘔吐，無胸悶、胸痛、，無胸悶、胸痛、氣促等不適。氣促等不適。 D2 治療方案：治療方案： l 繼續(xù)原方案治療繼續(xù)原方案治療l 抗感染：甲硝唑抗感染：甲硝唑 0.4

7、g 0.4g popo tidtidl 小劑量胰島素控制血糖小劑量胰島素控制血糖- 控制應激狀態(tài)下血糖異常增高控制應激狀態(tài)下血糖異常增高l 繼續(xù)繼續(xù)CRRT(CVVHDF模式）治療模式）治療血常規(guī)：血常規(guī)：WBC22.8109/L N96.2% Hb82g/L PLT47.00109/LCRP 160mg/L PCT 200ng/ml 腎功：尿素氮腎功：尿素氮15.73 mmol/L 肌酐肌酐 267umol/L 肝功：肝功：ALT 26.0 u/L AST70.0 u/L心梗三合一：心梗三合一：肌紅蛋白肌紅蛋白1036.00 ng/ml，余正常余正常 proBNP 35000.00 pg/m

8、l8.3一般情況一般情況檢檢 查查神清，神清，Tmax38.5， BP 156/76mmHg SPO2 92-100% 兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音。心率兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音。心率110次次/分，律齊。有氣促，予以分，律齊。有氣促，予以間歇無創(chuàng)呼吸機輔助通氣間歇無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，無無腹瀉、嘔吐。腹瀉、嘔吐。全身有浮腫全身有浮腫。D3 治療方案：治療方案： l 予以補充白蛋白、血漿予以補充白蛋白、血漿- 提高血漿膠體滲透壓，改善提高血漿膠體滲透壓，改善 浮腫及增加血容量。浮腫及增加血容量。 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC29.8109/L N93.8% Hb83g/L PLT38.0010

9、9/LCRP 160mg/L PCT 200ng/ml 腎功：尿素氮腎功：尿素氮8.3 mmol/L 肌酐肌酐 155.1umol/L 尿常規(guī)：尿亞硝酸鹽尿常規(guī)：尿亞硝酸鹽 陰性陰性 ；尿蛋白尿蛋白 75.00 mg/dl； 紅細胞血紅蛋白紅細胞血紅蛋白 250 /ul；白細胞酯酶；白細胞酯酶50 /ul；紅細胞紅細胞(鏡檢鏡檢) 7-10 /HP；白細胞白細胞(鏡檢鏡檢) 3-4 /HP8.6一般情況一般情況檢檢 查查體溫逐漸下降體溫逐漸下降 ，Tmax37.2， BP 149/78mmHg SPO2 100%, 左下肺可及少許濕羅音左下肺可及少許濕羅音 。心率。心率94次次/分，律齊。分，

10、律齊。D6 治療方案：治療方案： l 抗感染降階梯抗感染降階梯停用：美羅培南停用：美羅培南換用：哌拉西林他唑巴坦換用：哌拉西林他唑巴坦 4.5 q8h ivgtt 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC6.6109/L N14.3% Hb79g/L PLT50.00109/LCRP 68mg/L PCT 70.38ng/ml 電解質、血氣正常電解質、血氣正常8.5一般情況一般情況檢檢 查查晨起發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，晨起發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，Tmax38.4， BP 165/78mmHg SPO2 100% 兩肺呼吸音粗，兩肺呼吸音粗，左下肺可及少許濕羅左下肺可及少許濕羅音音 。心率。心率102次次/分，律齊。分，律齊。D5 治療

11、方案：治療方案： l 地米退熱地米退熱l 右側頸內(nèi)靜脈導管血培養(yǎng)右側頸內(nèi)靜脈導管血培養(yǎng)+左側左側 外周靜脈血培養(yǎng)外周靜脈血培養(yǎng) l 拔除拔除CRRT導管，行導管培養(yǎng)導管，行導管培養(yǎng)l 腎衰寧口服透析，腎衰寧口服透析，SB堿化尿液堿化尿液 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC2.1109/L N67.2% Hb90g/L PLT39.00109/LCRP 53mg/L PCT 50.19ng/ml 腎功：尿素氮腎功：尿素氮18.3 mmol/L 肌酐肌酐 368.2umol/L 肝功正常肝功正常心梗三合一：心梗三合一：肌紅蛋白肌紅蛋白185.20 ng/ml,尿培養(yǎng)（尿培養(yǎng)（-）8.9一般情況一般情況檢檢 查

12、查今晨再次發(fā)熱，今晨再次發(fā)熱，Tmax38.7， BP 145/76mmHg SPO2 99%左下肺可及少許濕羅音，未及干羅音左下肺可及少許濕羅音，未及干羅音 。心率心率96次次/分，律齊。分，律齊。無胸悶、胸痛、氣促等不適。無胸悶、胸痛、氣促等不適。 D9 治療方案：治療方案： l 拔除深靜脈置管，行導管培養(yǎng)拔除深靜脈置管，行導管培養(yǎng) l 補充白蛋白支持治療補充白蛋白支持治療 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 6.8109/L N95% Hb 71g/L PLT89109/LCRP 51mg/L PCT 19.09ng/ml 腎功：尿素氮腎功：尿素氮19.5 mmol/L 肌酐肌酐 355.5umol

13、/L 電解質正常電解質正常 BNP 1046.00 pg/ml8.11一般情況一般情況檢檢 查查今晨低熱今晨低熱T T 37.4 ，下午出現(xiàn)即下午出現(xiàn)即刻心率加快，呼刻心率加快，呼吸急促吸急促，以無創(chuàng)呼吸機輔助通氣以無創(chuàng)呼吸機輔助通氣 。心率。心率144次次/分，分，律齊，心音可，律齊，心音可， BP200/90mmHg。 D11 治療方案：治療方案： l 以西地蘭強心，速尿利尿以西地蘭強心，速尿利尿 l 異舒吉擴冠治療異舒吉擴冠治療 l 抗感染抗感染停用：哌拉西林他唑巴坦停用：哌拉西林他唑巴坦換用：美羅培南換用：美羅培南 1g q12h ivgtt血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 6109/L N69

14、.6% Hb 63g/L PLT 103109/LCRP 95mg/L PCT 45.80ng/m l 腎功：尿素氮腎功：尿素氮13.6 mmol/L 肌酐肌酐 367.4umol/L proBNP 35000.00 pg/ml 8.12一般情況一般情況檢檢 查查患者今晨患者今晨T 37.3，無胸悶、胸痛、氣促、心悸等不適無胸悶、胸痛、氣促、心悸等不適。下下午即刻出現(xiàn)心率加快，呼吸急促午即刻出現(xiàn)心率加快，呼吸急促 ，T 39，兩肺呼吸音粗，兩肺呼吸音粗，可及少量細濕羅音。心率可及少量細濕羅音。心率145次次/分分，BP168/80mmHg。D12 治療方案：治療方案： l 抗感染抗感染 加用利

15、奈唑胺加用利奈唑胺 600mg q12h ivgtt血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 6109/L N69.6% Hb 63g/L PLT103109/LCRP 95mg/L PCT 45.80ng/ml 腎功：尿素氮腎功：尿素氮13.6 mmol/L，肌酐，肌酐367.4 umol/L 尿常規(guī)：尿亞硝酸鹽尿常規(guī)：尿亞硝酸鹽 陰性陰性 ；尿蛋白尿蛋白 75.00 mg/dl； 紅細胞血紅蛋白紅細胞血紅蛋白150 /ul；白細胞酯酶；白細胞酯酶25 /ul；紅細胞紅細胞(鏡檢鏡檢) 25-30 /HP；白細胞白細胞(鏡檢鏡檢) 2-4 /HP20130808 糞培養(yǎng)：（糞培養(yǎng)：（-）20130805 血培

16、養(yǎng)：（血培養(yǎng)：（-）電話回報導管內(nèi)屎腸球菌生長電話回報導管內(nèi)屎腸球菌生長 8.13一般情況一般情況檢檢 查查患者無發(fā)熱，查體無殊?；颊邿o發(fā)熱，查體無殊。D132013/08/12 胸片：胸片：心影稍增大心影稍增大,兩肺紋理模糊兩肺紋理模糊，雙側胸腔積液可能。，雙側胸腔積液可能。2013/08/10 胸片：兩肺胸片：兩肺紋理增多、模糊紋理增多、模糊，心，心影增大。影增大。 2013/08/12 泌尿科會診：患者目前仍有反復泌尿科會診：患者目前仍有反復發(fā)熱，發(fā)熱，考慮可能與尿道梗阻有關考慮可能與尿道梗阻有關，建議復查，建議復查雙腎雙腎CT平掃，必要時行膀胱鏡下左輸尿管留平掃，必要時行膀胱鏡下左輸尿

17、管留置雙置雙J管術。管術。8.15D15一般情況一般情況檢檢 查查患者無發(fā)熱，查體無殊。患者無發(fā)熱，查體無殊。血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 5.4109/L N67.2% Hb 62g/L PLT175109/LCRP 55mg/L PCT 21.39ng/ml 腎功：尿素氮腎功：尿素氮11.5 mmol/L，肌酐肌酐263.7 umol/LBNP 2338.00 pg/ml 治療情況治療情況抗感染抗感染 停用：美羅培南停用：美羅培南 換用：左氧氟沙星換用：左氧氟沙星 0.5 qd ivgtt 8.16一般情況一般情況檢檢 查查患者無發(fā)熱，查體無殊?；颊邿o發(fā)熱，查體無殊。D16血常規(guī)：血常規(guī)：WBC

18、 4.4109/L N66.7% Hb 64g/L PLT225109/LCRP 38mg/L PCT 7.23ng/ml 腎功：尿素氮腎功：尿素氮9.1mmol/L，肌酐，肌酐190.8 umol/LBNP 935.00 pg/ml 2013/08/09血培養(yǎng)：血培養(yǎng)：（-）2013/08/09深靜脈導管血培養(yǎng)：深靜脈導管血培養(yǎng)：屎腸球菌生長屎腸球菌生長2013/08/09深靜脈導管培養(yǎng)：深靜脈導管培養(yǎng)：溶血葡萄球菌、屎腸溶血葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌生長球菌、嗜麥芽窄食單胞菌生長8.18D18一般情況一般情況 患者無發(fā)熱，查體無殊。神清，氣平，兩肺呼患者無發(fā)熱，查體無殊。神清，氣

19、平，兩肺呼吸音粗，未及干濕羅音。轉入普通病房進一步治療。吸音粗，未及干濕羅音。轉入普通病房進一步治療。第一次發(fā)熱第一次發(fā)熱WBC2.1109/L PLT39.00109/LCRP 53mg/L PCT 50.19ng/ml第二次發(fā)熱第二次發(fā)熱WBC 6.8109/L N 95% CRP 51mg/L PCT 19.09ng/ml第三次發(fā)熱第三次發(fā)熱WBC 6109/LCRP 95mg/L PCT 45.80ng/ml分析與討論1患者反復發(fā)熱的原因患者反復發(fā)熱的原因 感染感染 or 非感染非感染 胃腸道感染胃腸道感染 尿路梗阻尿路梗阻 呼吸道感染呼吸道感染 尿路感染尿路感染 導管相關血流導管相關

20、血流 感染感染非感染因素尿路梗阻尿路梗阻 入院診斷：尿路梗阻可能入院診斷：尿路梗阻可能 影像學檢查：影像學檢查： 腹部腹部CT示：示：雙腎結石可能雙腎結石可能，左腎積水左腎積水， 左輸尿管結石可能左輸尿管結石可能 腹部超聲：腹部超聲：左腎積水左腎積水 泌尿外科會診：泌尿外科會診：患者目前仍有反復發(fā)熱，患者目前仍有反復發(fā)熱，考慮可能與尿道梗阻有關考慮可能與尿道梗阻有關關鍵點：關鍵點：1. 1. 患者患者8.208.20康復出院，在院期間未對尿路梗阻進行處理；康復出院，在院期間未對尿路梗阻進行處理； 2. 2. 患者從患者從8.128.12使用利奈唑胺后未再出現(xiàn)發(fā)熱。使用利奈唑胺后未再出現(xiàn)發(fā)熱。

21、尿路梗阻導致反復發(fā)熱可能性值得懷疑！尿路梗阻導致反復發(fā)熱可能性值得懷疑！感染因素主訴：主訴：腹瀉伴嘔吐腹瀉伴嘔吐2天，神志不清伴發(fā)熱天，神志不清伴發(fā)熱1天天入院診斷：入院診斷：嚴重膿毒癥嚴重膿毒癥 （腸道感染，尿路感染）（腸道感染，尿路感染）炎癥指標趨勢：炎癥指標趨勢：感染導致反復發(fā)感染導致反復發(fā)熱可能性大熱可能性大胃腸道感染胃腸道感染8.3 志賀菌、沙門菌、志賀菌、沙門菌、大腸大腸O157O157未檢出未檢出8.5 霍亂、副溶血弧菌霍亂、副溶血弧菌未生長未生長 8.7 霍亂、副溶血弧菌霍亂、副溶血弧菌未生長未生長入院主訴：入院主訴： 腹瀉伴嘔吐腹瀉伴嘔吐2 2天天，神志不清伴發(fā)，神志不清伴發(fā)

22、熱熱1 1天天入院后腹瀉癥狀：入院后腹瀉癥狀： 8.28.2開始停止腹開始停止腹瀉，直至出院未瀉，直至出院未再發(fā)生再發(fā)生。癥狀體征癥狀體征實驗室檢查實驗室檢查生物學檢測生物學檢測可以排除胃腸道感可以排除胃腸道感染的可能染的可能呼吸道感染呼吸道感染 8.1胸部CT示：左下肺少許炎癥，右膈稍抬高。 8.3間歇無創(chuàng)呼吸機輔助通氣 8.5-8.9兩肺呼吸音粗，左下肺可及少許濕羅音，未及干羅音。 8.10胸片：兩肺紋理增多、模糊，心影增大。 8.11下午出現(xiàn)即刻心率加快，呼吸急促，以無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。 8.12胸片：心影稍增大,兩肺紋理模糊，雙側胸腔積液可能。 提示為輕癥感染，廣譜強效抗菌藥物覆蓋下，

23、導致反復感染發(fā)熱肯能性能有多大？提示為輕癥感染，廣譜強效抗菌藥物覆蓋下，導致反復感染發(fā)熱肯能性能有多大？u 未出現(xiàn)咳嗽、咳痰，癥狀體征不明顯；未出現(xiàn)咳嗽、咳痰，癥狀體征不明顯；u 胸片、胸片、CTCT等影像學檢查提示炎癥較輕；等影像學檢查提示炎癥較輕； u 美羅培南、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星等抗菌藥物長期覆蓋；美羅培南、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星等抗菌藥物長期覆蓋；患者住院期間存在肺部炎癥患者住院期間存在肺部炎癥尿路感染尿路感染感染可能因素感染可能因素因素因素1： 入院時存在尿路感染入院時存在尿路感染因素因素2： 在院期間一直存在尿路在院期間一直存在尿路梗阻梗阻因素因素3： 急性腎損傷急

24、性腎損傷 （尿素氮、肌酐值偏高）（尿素氮、肌酐值偏高） 慢性腎功能不全慢性腎功能不全 （糖尿病腎病可能）；（糖尿病腎病可能）；中段尿培養(yǎng)結果： 尿路感染尿路感染8.5 中段尿培養(yǎng)陰性中段尿培養(yǎng)陰性8.16 中段尿培養(yǎng)：光滑念珠菌中段尿培養(yǎng)：光滑念珠菌 （此時患者無相應感染癥狀）后期尿常規(guī)未提示感染后期尿常規(guī)未提示感染尿路是否可能成尿路是否可能成為潛在的感染源？為潛在的感染源？分析與討論1患者反復發(fā)熱的原因患者反復發(fā)熱的原因 感染感染 or 非感染非感染 胃腸道感染胃腸道感染 尿路梗阻尿路梗阻 呼吸道感染呼吸道感染 尿路感染尿路感染 導管相關血流導管相關血流 感染感染導管相關性血流感染定義定義

25、導管相關血流感染（導管相關血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,簡稱簡稱CRBSI）是指）是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)小時內(nèi)的的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。 實驗室微生物學檢查顯示：外周實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌

26、?；蛘邚膶Ч芏魏屯庵苎囵B(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。 導管相關性感染證據(jù)導管相關性感染證據(jù)8.1-8.5 CRRT 8.5發(fā)熱，懷疑導管相關性感染，予拔除導管8.1-8.9 深靜脈插管深靜脈插管（定位于右側股靜（定位于右側股靜脈）脈） 8.9再次發(fā)熱，懷疑導管相關性感染，予拔除導管8.1血培養(yǎng)血培養(yǎng) 溶血性葡萄糖球菌溶血性葡萄糖球菌1 無細菌無細菌38.5血、導管培養(yǎng)血、導管培養(yǎng) 陰性陰性8.9 血、導管培養(yǎng)血、導管培養(yǎng) 血培養(yǎng)：（血培養(yǎng)：（-） 深靜脈導管血培養(yǎng)：深靜脈導管血培養(yǎng)： 屎腸球菌生長屎腸球菌生長 深靜脈導管培養(yǎng)：深靜脈導管培養(yǎng)： 溶血葡萄球菌、屎腸球溶血葡萄球菌、屎腸球菌

27、、嗜麥芽窄食單胞菌菌、嗜麥芽窄食單胞菌生長生長8.11血培養(yǎng)：血培養(yǎng)：陰性陰性 插管因素插管因素生物學檢測生物學檢測導管相關性感染診斷導管相關性感染診斷 1.確診：確診： 具備下述任1項，可證明導管為感 染來源：（1）有1次半定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段15 CFU)或定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段1000 CFU)，同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導管節(jié)段為同一微生物；（2）從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比（導管血：外周血）5：1；（3）從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2 h；（4）外周血和導管出口部位膿液培養(yǎng)均

28、陽性，并為同一株微生物。 2.臨床診斷：臨床診斷： 具備下述任具備下述任1 1項，提示導管極有可能項，提示導管極有可能 為感染的來源為感染的來源: :（1 1）具有嚴重感染的臨床表現(xiàn)，并導管）具有嚴重感染的臨床表現(xiàn)，并導管頭或導管節(jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽頭或導管節(jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性，除了導管無其他性，但血培養(yǎng)陰性，除了導管無其他感染來源可尋，并在拔除導管感染來源可尋，并在拔除導管48 h48 h內(nèi)內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉；未用新的抗生素治療，癥狀好轉；（2 2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和寒顫和/ /或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少或低

29、血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個血培養(yǎng)陽性（其中一個來源于外兩個血培養(yǎng)陽性（其中一個來源于外周血）其結果為同一株皮膚共生菌（周血）其結果為同一株皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性念珠菌等），但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性, ,且沒有其他可引起血行感染的來源可且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。尋。 3.擬診：擬診： 具備下述任一項，不能除外導管具備下述任一項，不能除外導管為為 感染的來源：感染的來源：（1 1）具有導管相關的嚴重感染表現(xiàn)具有導管相關的嚴重感染表現(xiàn)，在拔除導管和適當

30、抗生素治療后在拔除導管和適當抗生素治療后癥狀消退；癥狀消退；（2 2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和、寒顫和/ /或低血壓等或低血壓等臨床表現(xiàn)且臨床表現(xiàn)且至少有一個血培養(yǎng)陽性至少有一個血培養(yǎng)陽性（導管血（導管血或外周血均可），其結果為皮膚或外周血均可），其結果為皮膚共生菌（例如共生菌（例如: :類白喉菌、芽孢桿類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），球菌、微小球菌和念珠菌等），但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。他可引起血行感染的來源可尋。中華醫(yī)學會重

31、癥醫(yī)學分會中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南（血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南（20072007）2009IDSA CRBSI診斷與治療指南更新診斷與治療指南更新分析與討論1：結論患者反復發(fā)熱的原因患者反復發(fā)熱的原因 感染感染 or 非感染非感染 胃腸道感染胃腸道感染 尿路梗阻尿路梗阻 呼吸道感染呼吸道感染 尿路感染尿路感染 導管相關血流導管相關血流 感染感染感染源可能感染源可能 8.9 患者出現(xiàn)發(fā)熱（患者出現(xiàn)發(fā)熱（Tmax38.7） 予以拔除導管予以拔除導管 8.12再次發(fā)熱（再次發(fā)熱（Tmax39，伴心率加快，呼吸急促，伴心率加快，呼吸急促 ） 根據(jù)細菌室電話回報：

32、電話回報導管內(nèi)屎腸球菌生長，根據(jù)細菌室電話回報：電話回報導管內(nèi)屎腸球菌生長，加用利奈唑胺抗感染加用利奈唑胺抗感染 8.16培養(yǎng)回報培養(yǎng)回報 ： 血培養(yǎng)：（血培養(yǎng)：（- -）；）； 深靜脈導管血培養(yǎng)：屎腸球菌生長；深靜脈導管血培養(yǎng)：屎腸球菌生長； 深靜脈導管培養(yǎng)：溶血葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌生長深靜脈導管培養(yǎng)：溶血葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌生長 屎腸球菌、溶血葡萄球菌藥敏結果：萬古霉素、利奈唑胺（屎腸球菌、溶血葡萄球菌藥敏結果：萬古霉素、利奈唑胺（S S） 繼續(xù)利奈唑胺治療繼續(xù)利奈唑胺治療 分析與討論2：疑惑利奈唑胺能否用于導管相關血流感染的治療？利奈唑胺能否用于導管相關血

33、流感染的治療？利奈唑胺說明書適應癥利奈唑胺說明書適應癥說明書適應癥中未包說明書適應癥中未包含血流感染含血流感染FDA換用萬古霉素治療是否更合理？換用萬古霉素治療是否更合理？ 主要主要ADRADR之一：腎毒性之一：腎毒性入院診斷：入院診斷： 1. 1. 尿路梗阻可能；尿路梗阻可能； 2. 2. 急性腎損傷；急性腎損傷； 3. 3. 慢性腎功能不全（糖尿病腎病可能）；慢性腎功能不全（糖尿病腎病可能）；影像學檢查：影像學檢查： 腹部腹部CTCT示：示：雙腎結石可能雙腎結石可能，左腎積水左腎積水， 左輸尿管結石可能左輸尿管結石可能 腹部超聲：腹部超聲：左腎積水左腎積水，左側輸尿管上段稍擴張，顯示部分未

34、見明顯結石，左側輸尿管上段稍擴張，顯示部分未見明顯結石8.12會診意見：會診意見： 患者目前仍有反復發(fā)熱，患者目前仍有反復發(fā)熱，考慮可能與尿道梗阻有關考慮可能與尿道梗阻有關，建議復查雙腎，建議復查雙腎CTCT平掃，必要平掃，必要時行膀胱鏡下左輸尿管留置雙時行膀胱鏡下左輸尿管留置雙J J管術。管術?；颊呷朐汉竽I功情況患者入院后腎功情況肌酐變化趨勢肌酐變化趨勢患者患者8.9肌酐清除率：肌酐清除率：11.30mL/min分析與討論2：提出問題本患者導管相關血流感染的合理治療本患者導管相關血流感染的合理治療 利奈唑胺利奈唑胺 or 萬古霉素萬古霉素 分析與討論2:問題1 利奈唑胺能否用于血流感染的治療

35、利奈唑胺能否用于血流感染的治療利奈唑胺藥代動力學特點利奈唑胺藥代動力學特點CLSI MIC解釋標準解釋標準 （ug/ml）SIR金葡菌金葡菌萬古霉素萬古霉素24-816利奈唑胺利奈唑胺4_8腸球菌腸球菌萬古霉素萬古霉素48-1632利奈唑胺利奈唑胺248CLSI 2012 M100-S22CLSI 2012 M100-S22利奈唑胺血藥濃度在利奈唑胺血藥濃度在MICMIC值之上值之上利奈唑胺體內(nèi)分布的文獻報道利奈唑胺體內(nèi)分布的文獻報道利奈唑胺說明書用法用量推薦利奈唑胺說明書用法用量推薦指南怎么說呢指南怎么說呢(2009 IDSA CRBSI(2009 IDSA CRBSI診斷與治療指南）診斷與

36、治療指南）指南對于指南對于CRBSI治療方案的推薦治療方案的推薦IDSA成人及兒童成人及兒童MRSA感染治療指南感染治療指南MRSA菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療 如果分離的菌株敏感，考慮使用高劑量的如果分離的菌株敏感，考慮使用高劑量的 達托霉素（達托霉素（10 mg/kg/ day），聯(lián)合其他藥），聯(lián)合其他藥 物（包括利奈唑胺物（包括利奈唑胺 600 mg PO/IV bid，），） （B-III）。）。 如果菌株對萬古霉素和達托霉素的敏感性如果菌株對萬古霉素和達托霉素的敏感性 降低，可考慮以下選擇：利奈唑胺降低，可考慮以下選擇：利奈唑胺600 mg PO/IV b

37、id（C-III）。）。2009IDSA CRBSI診斷與治療指南更新一個小總結一個小總結利奈唑胺利奈唑胺VS血流感染血流感染利奈唑胺藥代動力學特點2011IDSA MRSA治療指南為何利奈唑胺受到美國為何利奈唑胺受到美國FDA的警告的警告2007年年FDA向醫(yī)生發(fā)出警告向醫(yī)生發(fā)出警告治療導管相關感染的研究表明治療導管相關感染的研究表明利奈唑胺利奈唑胺治療首次用藥后治療首次用藥后84天內(nèi)的天內(nèi)的死亡率死亡率21.5%(78/363) ，而對照組為，而對照組為16.6%(58/363)。1.Wilcox MH, Tack KJ,Bouza E,et al. Complicated skin an

38、d skin structure infections and Catheter Related Bloodstream Infections Noninferiority of Linezolid in Phase 3 Sutdy.Clinical Infectious Disease 2009, 48:203-212.2. FDA Alert 3/18/2007. 此項臨床研究以此項臨床研究以SSSISSSI和和CRBSICRBSI的病人的病人為研究對象為研究對象: : 利奈唑胺組利奈唑胺組 vsvs 對照組對照組 （萬古霉素組）（萬古霉素組）利奈唑胺與利奈唑胺與CRBSI的臨床研究的臨床

39、研究兩組死亡率的不均衡兩組死亡率的不均衡利奈唑胺組死亡率：利奈唑胺組死亡率： 78/363 (21.5%)對照組死亡率：對照組死亡率： 58/363 (16.0%)利奈唑胺組病死率不均衡的表現(xiàn)利奈唑胺組病死率不均衡的表現(xiàn)病死率的不均衡主要發(fā)生于病死率的不均衡主要發(fā)生于革蘭陰性菌感染革蘭陰性菌感染、革蘭陰性菌和革蘭陽性菌混合感染革蘭陰性菌和革蘭陽性菌混合感染或或基線未分離到病原菌基線未分離到病原菌的利奈唑胺組患者，在的利奈唑胺組患者，在單純革蘭陽性菌感染的患者單純革蘭陽性菌感染的患者中未發(fā)中未發(fā)現(xiàn)死亡率的不均衡現(xiàn)死亡率的不均衡結論如下：結論如下： 利奈唑胺組死亡率與病人感染的菌型有關。單利奈唑胺

40、組死亡率與病人感染的菌型有關。單獨感染革蘭氏陽性菌的病人在對比試驗中死亡率沒有獨感染革蘭氏陽性菌的病人在對比試驗中死亡率沒有明顯差異，而對于感染革蘭氏陰性菌，同時感染革蘭明顯差異，而對于感染革蘭氏陰性菌，同時感染革蘭氏陽性菌的病人和未感染病菌的研究對象而言，使用氏陽性菌的病人和未感染病菌的研究對象而言，使用利奈唑胺有更高的死亡率。利奈唑胺有更高的死亡率。其他學者對此項研究的看法其他學者對此項研究的看法 作者認為，根據(jù)此項研究結作者認為，根據(jù)此項研究結果，相比萬古霉素，果，相比萬古霉素，利奈唑胺不利奈唑胺不被推薦用于被推薦用于CRBSICRBSI的經(jīng)驗治療的經(jīng)驗治療。 相反，如證實為革蘭氏陽性相

41、反，如證實為革蘭氏陽性菌感染，根據(jù)患者實際臨床情況菌感染，根據(jù)患者實際臨床情況，利奈唑胺是能夠用于利奈唑胺是能夠用于CRBSICRBSI感感染的治療染的治療。分析與討論2：結論1 利奈唑胺能夠用于導管相關血流感染的治療利奈唑胺能夠用于導管相關血流感染的治療 依據(jù)：藥代動力學、指南推薦 限定條件：用于明確為革蘭氏陽性菌感染的CRBSI 不能忽略使用中存在的問題不能忽略使用中存在的問題 FDA不推薦 存在超說明書用藥情況 缺乏更多的臨床資料證實其在CRBSI經(jīng)驗治療中的安全性對于本患者的優(yōu)勢，無需根據(jù)腎功調(diào)整給藥劑量對于本患者的優(yōu)勢，無需根據(jù)腎功調(diào)整給藥劑量分析與討論2:問題2 該患者是否適合使用

42、萬古霉素治療該患者是否適合使用萬古霉素治療 蛋白結合率為蛋白結合率為 5555 代謝代謝在體內(nèi)很少被代謝在體內(nèi)很少被代謝靜脈給藥后，多以原型經(jīng)腎臟排出靜脈給藥后，多以原型經(jīng)腎臟排出靜滴後靜滴後2424小時，尿排泄率為小時，尿排泄率為80% - 90%80% - 90%萬古霉素的藥代動力學特點萬古霉素的藥代動力學特點隨著萬古霉素的純度提高，腎毒性發(fā)生率隨著萬古霉素的純度提高，腎毒性發(fā)生率大大減少大大減少 01020304019551975198519952005年份總量 (kg1000)腎毒性發(fā)生率 (%)發(fā)表的論文數(shù)量 (10)1. Rybak M, et al. Therapeutic mo

43、nitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health-Syst Pharm 2009; 66:82-98.2. 林東昉等. 利奈唑胺與萬古霉素治療革蘭陽性菌感染的隨機、雙盲、對照、多中心臨床試驗. 中國感染與

44、化療雜志 2009; 9(1):10-17.3. Stevens DL, et al. Linezolid versus Vancomycin for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections. Clinical Infectious Diseases 2002; 34:1481-90.4. Abad F, et al. Comparative pharmacoeconomic study of vancomycin and teicoplanin in intensive care pati

45、ents.International Journal of Antimicrobial Agents. International Journal of Antimicrobial Agents 2000; 15: 65-71.5. Downs NJ, et al. Mild Nephrotoxicity Associated With Vancomycin Use.6. Sorrell TC, et al. PJ. A prospective study of adverse reactions associated with vancomycin therapy. J Antimicrob

46、 Chemother 1985; 16(2):235-41.7. Farber BF, et al. Retrospective Study of the Toxicity of Preparations of Vancomycin from 1974 to 1981. Antimicrobial agents and chemotherapy 1983; 23(1):138-141.8. Levine DP. Vancomycin: A History. Clinical Infectious Diseases 2006; 42:S5-12.治療治療MRSA感染感染萬古霉素的腎臟安全性與利奈唑胺無顯著差