醫(yī)學專題—愛愛醫(yī)資源-系統(tǒng)性血管炎課件

1、系 統(tǒng) 性 血 管 炎系 統(tǒng) 性 血 管 炎趙巖趙巖 2013北京協(xié)和醫(yī)院風濕北京協(xié)和醫(yī)院風濕(fn sh)免免疫科疫科 從韋格納肉芽腫更名從韋格納肉芽腫更名(n mn)說起說起第一頁，共七十頁。Friedrich Wegener，1930尸檢發(fā)現：具有肉芽腫性壞死性炎癥尸檢發(fā)現：具有肉芽腫性壞死性炎癥(ynzhng)及壞死性腎小球腎炎：韋格納肉芽腫及壞死性腎小球腎炎：韋格納肉芽腫 第二頁，共七十頁。肉芽腫肉芽腫necrosis激活的多形核激活的多形核細胞細胞(xbo)集聚集聚, 包括巨噬細胞包括巨噬細胞 (可融合形成巨細可融合形成巨細胞）。肉芽腫形胞）。肉芽腫形成提示病變的慢成提示病變的慢性

2、化。性化。第三頁，共七十頁。 New Engl J Med. 2005;352:392 Arthritis Rheum. 2008;58:834. 同時同時(tngsh)具有炎癥具有炎癥和肉芽腫，不同于和肉芽腫，不同于MPA第四頁，共七十頁。LungCrescentic GN第五頁，共七十頁。n早期階段以中性粒細胞浸潤早期階段以中性粒細胞浸潤(jnrn)、壞死為突出表、壞死為突出表現的微膿腫形成現的微膿腫形成n之后多核巨細胞浸潤形成非典型肉芽腫性炎癥之后多核巨細胞浸潤形成非典型肉芽腫性炎癥n上述兩種改變不是絕對的上述兩種改變不是絕對的主要主要(zhyo)病理特征：病理特征：第六頁，共七十頁。F

3、riedrich Wegener，19071990 德國納粹黨的早期德國納粹黨的早期(zoq)成員成員 第七頁，共七十頁。n2007年：美國胸科醫(yī)師學會委員會投票一致同意收回授予韋年：美國胸科醫(yī)師學會委員會投票一致同意收回授予韋格納的臨床大師獎，并建議更名格納的臨床大師獎，并建議更名n2009年：年：CHEST發(fā)表發(fā)表專文提出專文提出用用“壞死性肉芽腫性壞死性肉芽腫性血管炎（血管炎（NGV）”的新命名的新命名取代取代WG，但未獲廣泛，但未獲廣泛(gungfn)認同認同第八頁，共七十頁。2011年：年：n ACR n EULARn ASN (American Society of Nephrol

4、ogy) 上述三個學術機構的風濕病、腎病和病理專家上述三個學術機構的風濕病、腎病和病理專家建議：將榮譽性命名的疾病逐漸改成建議：將榮譽性命名的疾病逐漸改成(i chn)(i chn)基于基于疾病特點或疾病病因的命名。疾病特點或疾病病因的命名。A & R；2011. 63, 863864第九頁，共七十頁。肉芽腫性多血管炎（肉芽腫性多血管炎（Granulomatosis With Polyangiitis，GPA）：）：Wegeners Granulomatosisn明確和明確和MPA具有相似的病理具有相似的病理(bngl)特點（多血管炎）特點（多血管炎）n強調和強調和MPA不同（肉芽腫）

5、不同（肉芽腫）ARTHRITIS & RHEUMATISMVol. 63, No. 4, April 2011, pp 863864Nat. Rev. Rheumatol. 8, 7476 (2012)第十頁，共七十頁。巨細胞巨細胞壞死壞死(hui s)組織組織第十一頁，共七十頁。microscopic polyarteritis（MPA）改為）改為(i wi)microscopic polyangiitis Clinical and Experimental Immunology, 2011：164, 710第十二頁，共七十頁。n系統(tǒng)性血管炎（系統(tǒng)性血管炎（SV）的重新命名）的重新命

6、名nSV的治療的治療(zhlio)策略變化：誘導緩解，鞏固維持策略變化：誘導緩解，鞏固維持n生物制劑的使用生物制劑的使用第十三頁，共七十頁。第十四頁，共七十頁。第十五頁，共七十頁。Large Vessel Vasculitis (LVV): Takayasu Arteritis (TAK) and Giant Cell Arteritis (GCA) Medium Vessel Vasculitis (MVV): Polyarteritis Nodosa (PAN) and Kawasaki Disease (KD) Small Vessel Vasculitis (SVV): ANCA-As

7、sociated Vasculitis (AAV) including: Microscopic Polyangiitis (MPA), Granulomatosis with Polyangiitis (Wegeners) (GPA) and Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (Churg Strauss) (EGPA) Immune Complex SVV including: Anti-GBM Disease, Cryoglobulinemic Vasculitis, IgA Vasculitis (Henoch-Schnlein

8、) (IgAV) and Hypocomplementemic Urticarial Vasculitis (Anti-C1q Vasculitis) (HUV). 第十六頁，共七十頁。Variable Vessel Vasculitis (VVV): Behets Disease (BD) and Cogans Syndrome (CS). Single Organ Vasculitis (SOV): Cutaneous Leukocytoclastic Angiitis, Cutaneous Arteritis, Primary CNS Vasculitis and Isolated Ao

9、rtitis. Vasculitis Associated with Systemic Disease: Lupus Vasculitis, Rheumatoid Vasculitis and Sarcoid Vasculitis. Vasculitis Associated with Probable Etiology: Hepatitis C Virus-Associated Cryoglobulinemic Vasculitis, Hepatitis B Virus-Associated Vasculitis, Syphilis-Associated Aortitis, Serum Si

10、ckness-Associated Immune Complex Vasculitis, Drug-Associated Immune Complex Vasculitis, Drug-Associated ANCA-Associated Vasculitis and Cancer-Associated Vasculitis. 第十七頁，共七十頁。Chapel Hill 2012Chapel Hill 2012年新分類年新分類(fn li)(fn li)n大血管炎（大血管炎（LVV）：）：大動脈炎（大動脈炎（TAK）和巨細胞動脈炎（）和巨細胞動脈炎（GCA）n中等血管炎（中等血管炎（MVV）：

11、）：結節(jié)性多動脈炎（結節(jié)性多動脈炎（PAN）和川崎?。ǎ┖痛ㄆ椴。↘D）n小血管炎（小血管炎（SVV）:nANCA相關性小血管炎（相關性小血管炎（AAV）：顯微鏡下多血管炎（）：顯微鏡下多血管炎（MPA）,肉芽腫性多血管炎（肉芽腫性多血管炎（GPA）、嗜酸細胞性肉芽腫）、嗜酸細胞性肉芽腫性多血管炎（性多血管炎（Churg Strauss，EGPA）n免疫復合物性小血管炎：抗免疫復合物性小血管炎：抗GBM性疾病，冷球蛋白血癥性血管炎，性疾病，冷球蛋白血癥性血管炎，IgA血管炎（血管炎（Henoch- Schnlein）（）（IgAV）,低補體性蕁麻疹性血管炎（抗低補體性蕁麻疹性血管炎（抗C1q血

12、管炎）（血管炎）（HUV）n變化血管的血管炎（變化血管的血管炎（variable vessel vasculitis，VVV）：）：白塞氏?。ò兹喜。˙D）和）和Cogan 綜合征（綜合征（CS）n單器官的血管炎（單器官的血管炎（SOV）：）：皮膚白細胞破碎性血管炎，皮膚動脈炎，原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)血管皮膚白細胞破碎性血管炎，皮膚動脈炎，原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)血管炎，孤立性主動脈炎炎，孤立性主動脈炎n與系統(tǒng)性疾病相關的血管炎：與系統(tǒng)性疾病相關的血管炎：狼瘡性血管炎，類風濕性血管炎，結節(jié)病性血管炎狼瘡性血管炎，類風濕性血管炎，結節(jié)病性血管炎n與可能的病因相關的血管炎：與可能的病因相關的血管炎：丙肝病

13、毒丙肝病毒(bngd)相關性冷球蛋白血癥性血管炎，乙肝病毒相關性冷球蛋白血癥性血管炎，乙肝病毒(bngd)相關性相關性血管炎，梅毒相關性主動脈炎，血清病相關性免疫復合物性血管炎，藥物相關性免疫復合物性血管炎，腫瘤相關血管炎，梅毒相關性主動脈炎，血清病相關性免疫復合物性血管炎，藥物相關性免疫復合物性血管炎，腫瘤相關性血管炎性血管炎第十八頁，共七十頁。n較為全面的分類較為全面的分類n逐漸去除榮譽性命名逐漸去除榮譽性命名n缺陷之一：將來要重視影像學檢查的新技缺陷之一：將來要重視影像學檢查的新技術術(jsh)，尤其對中大血管炎的診斷和分類，尤其對中大血管炎的診斷和分類以及活動性判斷的評估以及活動性判斷

14、的評估Chapel Hill 2012Chapel Hill 2012年新分類年新分類(fn li)(fn li)第十九頁，共七十頁。血管血管(xugun)造影造影第二十頁，共七十頁。n女女31歲，低熱歲，低熱(dr)伴咳嗽伴咳嗽4月。月。n輔查：輔查：ANA、抗、抗dsDNA、抗、抗ENA、ANCA、RF-，ESR100，CRP 60，各項感染、腫瘤篩，各項感染、腫瘤篩查查-CT血管血管(xugun)重建重建第二十一頁，共七十頁。第二十二頁，共七十頁。第二十三頁，共七十頁。n女女57歲，發(fā)熱伴關節(jié)腫痛歲，發(fā)熱伴關節(jié)腫痛(zhn tn)2月月n輔查：輔查：ANA、抗、抗dsDNA、抗抗ENA、

15、ANCA、RF-，ESR140，CRP 100，各，各項感染、腫瘤篩查項感染、腫瘤篩查-PET-CT第二十四頁，共七十頁。應用應用(yngyng) FDG PET-CT 評估評估LVV的疾病活動性的疾病活動性LVV: TA, GCA, 特發(fā)性主動脈炎特發(fā)性主動脈炎FDG攝取與多種活動性評估攝取與多種活動性評估(pn )指標強相關：指標強相關：ITAS (Indian Takayasu activity score), and Kerr/National Institute of Health IndexESR, CRP, IL-6 結論：結論：PET/CT對對LVV的診斷和活動性檢測是一有價值

16、的工具的診斷和活動性檢測是一有價值的工具血管血管(xugun)對對FDG 的攝取采用四級半定量方法：的攝取采用四級半定量方法： grade 0=no uptake, grade 1=less than liver uptake, grade 2=similar to liver uptake, grade 3=higher than liver uptakeACR Abstract#: 2362. 第二十五頁，共七十頁。第第2,3,4指固有指固有(gyu)動脈閉塞動脈閉塞(栓塞栓塞) 對比增強核磁共振血管造影（對比增強核磁共振血管造影（MRA）: 簡便簡便(jinbin)安全無腎毒、無創(chuàng)、無輻

17、射，適于中大血管受累安全無腎毒、無創(chuàng)、無輻射，適于中大血管受累血管節(jié)段性狹窄血管節(jié)段性狹窄(xizhi)伴小動脈瘤伴小動脈瘤(短箭頭短箭頭)第第2,3,4手指血管閉塞手指血管閉塞 (長箭頭長箭頭)對比增強對比增強MRAAnn Rheum Dis , May 6,2010 doi:10.1136/ard.2009.119032第二十六頁，共七十頁。nENT-limitied GPA；renal-limitied MPAnGPA/MPA的治療反應的治療反應(fnyng)和預后與和預后與ANCA密密切相關：切相關：PR3-ANCA vasculitis/MPO-ANCA vasculitis2012

18、2012年新分類有待解決年新分類有待解決(jiju)(jiju)的問題的問題第二十七頁，共七十頁。n系統(tǒng)性血管炎（系統(tǒng)性血管炎（SV）的重新命名）的重新命名nSV的治療策略變化：誘導的治療策略變化：誘導(yudo)緩解，鞏固維持緩解，鞏固維持n生物制劑的使用生物制劑的使用第二十八頁，共七十頁。GPA（WG）: CTX的使用的使用(shyng)是治療史上的里程碑是治療史上的里程碑 干預干預 平均平均(pngjn)存活存活 無無 ( 1970) 第二十九頁，共七十頁。n 皮質激素皮質激素n CTXn 血漿血漿(xujing)置換置換奠定了奠定了SV的傳統(tǒng)的傳統(tǒng)(chuntng)治療：治療：第三十頁

19、，共七十頁。系統(tǒng)性血管炎的治療系統(tǒng)性血管炎的治療(zhlio) 主要受累血管主要受累血管Chapel-Hill定義定義 治療治療(zhlio)方案方案 大血管大血管 巨細胞動脈炎巨細胞動脈炎 大動脈炎大動脈炎 中型血管中型血管 多動脈炎多動脈炎 中小血管中小血管 韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫Churg-Strauss綜合癥綜合癥 顯微鏡下多血管炎顯微鏡下多血管炎 小血管小血管 過敏性紫癜過敏性紫癜 (RPGN 新月體新月體 50%) 特發(fā)性混合性冷球蛋白血癥特發(fā)性混合性冷球蛋白血癥 血漿交換血漿交換 GC + CTX GC + CTX GC + CTX WG: 抗抗CD20單抗單抗第三十一頁，共七

20、十頁。CTX的毒性的毒性(d xn)：出血性膀胱炎和膀胱癌：出血性膀胱炎和膀胱癌 Finding (N=158) Frequency ( % ) CYSTITIS BLADDER CA (16% at 15 yr)Hoffman et al. Ann Intern Med 92;Talar-Williams et al. Ann Intern Med 96第三十二頁，共七十頁。第三十三頁，共七十頁。CTXCTX治療后發(fā)生持續(xù)治療后發(fā)生持續(xù)(chx)(chx)停經的比例停經的比例short-CYshort-CY： CYCCYC (0.5 to 1.0 g/m(0.5 to 1.0 g/m2 2)

21、/)/月，月，7 7次次long-CYlong-CY： CYC (0.5 to 1.0 g/mCYC (0.5 to 1.0 g/m2 2)/ 1-3)/ 1-3個月，個月，15-2415-24次次short-CYshort-CY組，停止組，停止(tngzh)(tngzh)CYCY后，后，3 3名患者在名患者在1 1年內恢復月經年內恢復月經Ann Intern Med 1993;119:366-92626歲之前接受歲之前接受CTXCTX治療治療(zhlio)(zhlio)女性，發(fā)生卵巢早衰可能性低于年長者女性，發(fā)生卵巢早衰可能性低于年長者第三十四頁，共七十頁。CTX治療治療AAV非常有效，但由

22、于其副作用，非常有效，但由于其副作用，長期使用應該避免長期使用應該避免(bmin)！替代替代CTX長期使用的藥物或方法？長期使用的藥物或方法？第三十五頁，共七十頁。EUVAS：歐洲血管炎研究：歐洲血管炎研究(ynji)小組小組n 如何使用如何使用CTX副作用更少？副作用更少？n 有無替代有無替代(tdi)CTX的藥物？的藥物？n 有無更好的治療策略？有無更好的治療策略？ 第三十六頁，共七十頁。CTX：連續(xù)口服還是沖擊：連續(xù)口服還是沖擊(chngj)治療好？治療好？Harper, L, et al. Clin Exp Immunol 2011;164 (s): 56. deGroot K et

23、al. Ann Intern Med. 2009; 150: 670-80.n AAV：149 例，隨訪例，隨訪(su fn)平均平均4.3年年n 兩組兩組18個月時緩解率無差別個月時緩解率無差別n 但是但是 CYCLOPS研究研究(ynji)第三十七頁，共七十頁。兩組緩解兩組緩解(hun ji)率無率無差異差異起效速度起效速度(sd)相差無相差無幾幾Ann Intern Med. 2009;150:670-680.第三十八頁，共七十頁。CYCLOPS研究研究(ynji): n口服口服(kuf)復發(fā)率復發(fā)率更低更低n死亡率、死亡率、ESRD和副作用無差別和副作用無差別nPR3 ANCA + 者

24、更易復發(fā)者更易復發(fā)Harper, L, et al. Clin Exp Immunol 2011;164 (s): 56第三十九頁，共七十頁。CTX：限制：限制(xinzh)療程可以嗎（療程可以嗎（3-4個月內）？個月內）？Jayne et al. for EUVAS. NEJM. 349;36.2003 - AZAPagnoux C et al. for FVSG. NEJM. 2008; 359: 2790. AZA vs. MTX.Hiemstra et al. for EUVAS. JAMA. 2010; 304: 2381. MMF vs. AZA下樓梯治療下樓梯治療(zhlio)（

25、 Step-down therapy） 從從CTX到到AZA、MTX或或MMF 誘導誘導(yudo)（CTX），維持（），維持（AZA、MTX或或MMF）第四十頁，共七十頁。CyclophosphamideAzathioprineMonths after study entryProportion of surviving patients without relapse36912151800.60.70.80.91.0Jayne et al. for the European Vasculitis Study Group. NEJM. 349;36.2003Aza 1.5mg/kg/d, p

26、rednisolone 7.5mg/d* CYC 2mg/kg/d + pred 1mg/kg/d. (84.5%)(86.3%)155例例 WG(61%) MPA(39%)第四十一頁，共七十頁。Pagnoux C et al. for French Vasculitis Study Gp. NEJM. 2008; 359: 2790-2803.第四十二頁，共七十頁。Hiemstra et al. for EUVAS. JAMA. 2010; 304: 2381. MMF vs. AZA第四十三頁，共七十頁。AAV必須用必須用CTX誘導誘導(yudo)緩解嗎？緩解嗎？de Groot et a

27、l. for the European Vasculitis Study Group (EUVAS).A&R. 52: 2461. 2005.第四十四頁，共七十頁。緩解緩解(hun ji)比例（比例（6個月）個月）89.893.5p = 0.39%de Groot et al. for the European Vasculitis Study Group (EUVAS). A&R. 52: 2461. 2005.輕中度的輕中度的AAV可以完全可以完全(wnqun)不用不用CTX第四十五頁，共七十頁。緩解緩解(hun ji)后停藥？復發(fā)率高后停藥？復發(fā)率高Months from

28、 remission181614121086420Survival from remission to relapse1.0.8.6.4.20.0LIMB MTX MTX - censored CYC CYC - censoredMonths from remissionRemission to relapsep= 0,023, log rankMTXCYC(Pts who never achieved REM excluded)70%46.5%Treatment withdrawn兩組停藥后復發(fā)率均高，兩組停藥后復發(fā)率均高，CTX組復發(fā)率相對組復發(fā)率相對(xingdu)較低較低第四十六頁，共

29、七十頁。AAV：如何維持：如何維持(wich)？長期！？長期！ Continued long-term therapy - persistent remissions (18 mos) Jayne et al. for the European Vasculitis Study Group. NEJM. 349;36. 2003Azathioprine vs. MTX for maintenance of remission Pagnoux C et al. for French Vasculitis Study Gp. NEJM. 2008; 359: 2790-2803. 73% rela

30、pses occurred after MTX or Aza was discontinued. MMF vs. AZA.Hiemstra for EUVAS. JAMA. 2010; 304: 2381. Most relapses followed dose reductions of MMF and AZA 第四十七頁，共七十頁。AAV維持維持(wich)期治療的藥物期治療的藥物 第四十八頁，共七十頁。n 誘導緩解誘導緩解n 鞏固維持鞏固維持(wich)（長期）（長期） 標準治療（標準治療（SOC）系統(tǒng)性血管炎的現代系統(tǒng)性血管炎的現代(xindi)治療策略治療策略盡可能減少盡可能減少CT

31、X的使用的使用(shyng)，但：，但：黃種人的耐受好，黃種人的耐受好，CTX應更寬松和更長期的使用應更寬松和更長期的使用第四十九頁，共七十頁。AAV的治療的治療(zhlio) (EUVAS)： 誘誘 導導 維維 持持 局限型局限型 MTX和激素和激素（15-25mg/w)低劑量激素低劑量激素+AZA或或LEF或或MTX (WG也可加也可加TMPco) 早期全身型早期全身型 重型或難治性重型或難治性 MTX或或CTX和激素和激素 CTX（RTX） 同上同上 同上同上Rev Nephrol, 2009,5(5):278286.激素激素(j s):服強的松服強的松/強的松龍強的松龍 1mg/(kg

32、.d),3個月內漸減到個月內漸減到15mg/d以下以下EUVAS=歐洲歐洲(u zhu)血管炎研究小組血管炎研究小組第五十頁，共七十頁。分分 類類 定定 義義局限性局限性 僅有上下呼吸道狹窄而無系統(tǒng)受累或全身癥狀僅有上下呼吸道狹窄而無系統(tǒng)受累或全身癥狀早期系統(tǒng)性早期系統(tǒng)性 無器官受累，或無威脅生命的疾病無器官受累，或無威脅生命的疾病系統(tǒng)性系統(tǒng)性 腎臟及其他器官嚴重受累，腎臟及其他器官嚴重受累， 血肌酐血肌酐500mmol/L (5.6 mg/dl)500mmol/L (5.6 mg/dl)500mmol/L (5.6 mg/dl)難治性難治性 對環(huán)磷酰胺和激素不敏感的進展性疾病對環(huán)磷酰胺和激素

33、不敏感的進展性疾病EUVASEUVAS關于關于(guny)(guny)ANCAANCA相關血管炎分類相關血管炎分類第五十一頁，共七十頁。LEF治療治療(zhlio)難治性難治性TA：n15例激素例激素(j s)(100%) 、MTX (100%) 、AZA (30%)、CyA(30%)、MMF(25%)和和TNFa (7%)拮抗者拮抗者nLEF 20mg/d， 15例中例中12例顯效例顯效Curr Opin Rheumatol. 2013;25(1):3-9 第五十二頁，共七十頁。ANCAANCA相關性小血管炎相關性小血管炎: :nLEF20LEF2030mg/d30mg/d可以替代硫唑嘌呤或

34、甲氨蝶呤，可以替代硫唑嘌呤或甲氨蝶呤，適用于前二者療效適用于前二者療效(lioxio)(lioxio)不佳或不能耐受的維持不佳或不能耐受的維持期期 ANCA ANCA 相關性血管炎患者相關性血管炎患者。第五十三頁，共七十頁。n系統(tǒng)性血管炎（系統(tǒng)性血管炎（SV）的重新命名）的重新命名nSV的治療策略變化：誘導緩解，鞏固的治療策略變化：誘導緩解，鞏固(gngg)維持維持n生物制劑的使用生物制劑的使用第五十四頁，共七十頁。傳統(tǒng)傳統(tǒng)(chuntng)的生物療法：的生物療法：nIvIgn血漿血漿(xujing)置換和免疫吸附置換和免疫吸附n抗胸腺免疫球蛋白（抗胸腺免疫球蛋白（ATG）第五十五頁，共七十頁

35、。重癥AAV（PEXIVAS研究(ynji)）：n血漿置換：血漿置換：3次次/周，持續(xù)周，持續(xù)3周周n提高生成提高生成(shn chn)率，改善腎功能率，改善腎功能第五十六頁，共七十頁。依那西普治療依那西普治療(zhlio)WG：無效：無效疾病疾病生物制劑生物制劑(劑劑量量) 治療數治療數/安慰數安慰數(隨訪隨訪)好于安好于安慰劑慰劑 與安慰劑無差別與安慰劑無差別推薦推薦等級等級韋格納韋格納肉芽腫肉芽腫依那西普依那西普(25mg)89/85(26wk) 無無病情持續(xù)緩解病情持續(xù)緩解(BVAS/WG=0),復復發(fā)率和復發(fā)數發(fā)率和復發(fā)數,持續(xù)低水平病情持續(xù)低水平病情活動活動(BVAS/WG3)患者

36、數患者數,緩解緩解患者百分比患者百分比(BVAS/WG=0),BVAS/WG曲線曲線下總面積下總面積,生活質量生活質量 4(不推薦不推薦)Etanercept plus standard therapy for Wegeners granulomatosis. Wegeners Granulomatosis Etanercept Trial (WGET) Research Group. N Engl J Med, 2005,352:351-361第五十七頁，共七十頁。英夫利昔治療難治性英夫利昔治療難治性AAV：部分：部分(b fen)有效有效疾疾 病病研究類型研究類型 例例 數數有效率有效率

37、副作用副作用 推薦推薦 等級等級難治性難治性WG非對照非對照(4) 38例例 76%24% 22=嘗試性推薦嘗試性推薦(tujin)Ramos-Casals M, et al. Medicine (Baltimore),2008,87(6):345-64 感染感染(gnrn)發(fā)生率發(fā)生率高高治療時間和隨訪時間短治療時間和隨訪時間短 難治性難治性MPA 非對照非對照(1) 13例例 77%23% 2第五十八頁，共七十頁。New Horizons for Treatment of ANCA-associated VasculitidesTime to Oust Cyclophosphamide a

38、nd Opt for Rituximab?Rheumatology. 2012;51(4):583-584.CD20單抗治療單抗治療(zhlio)AAV：最有希望：最有希望第五十九頁，共七十頁。RITUXVAS研究(ynji)RAVE研究(ynji)2011年年4月，月，FDA 批準批準(p zhn)Rituximab用于用于 GPA (WG) 和和MPA的治療的治療第六十頁，共七十頁。維持(wich)緩解的可能性自完全緩解至復發(fā)(f f)的天數不同治療組完全緩解的時間不同治療組完全緩解的時間(shjin)CR的定義：的定義：BVAS/WG=0, 潑尼松潑尼松=0 P=0.7CYC-AZA (

39、N=70)RTX (N=76)Specks U. and Stone JH. RAVE 研究組. 在初始方案治療后的任何時候完全緩解率：利妥昔單抗 77%CTX/AZA 71%但第18個月的總體緩解率僅36%第六十一頁，共七十頁。RTX治療治療(zhlio)AAV： 獲得完全緩解或部分緩解的患者：獲得完全緩解或部分緩解的患者： 90% 90%表現為難治性血管炎；表現為難治性血管炎； 僅僅58%58%表現為肉芽腫。表現為肉芽腫。 不同病變有效率不同：不同病變有效率不同： 肺部病變：肺部病變：83.4% 83.4% 反應率，其中反應率，其中(qzhng)(qzhng)16.7%16.7%患者達到患

40、者達到CRCR 眶周腫塊：眶周腫塊：44.4%44.4%反應率，其中無患者達到反應率，其中無患者達到CRCR 硬腦膜炎：硬腦膜炎：50.0%50.0%反應率，其中反應率，其中8.3%8.3%患者達到患者達到CRCRNat. Rev. Rheumatol. 8, 7476 (2012)第六十二頁，共七十頁。如何如何(rh)使用使用RTX：Non-protocolized re-treatment 2002-2006375mg/m2 x 4 or 1g x 2Re-treatment based on clinical relapseProtocolized re-treatment 2006-2010 Immunosuppressive agents other than steroids withdrawn at time 0 and steroids taperedTime (mo