住院病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、住院病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)使用說(shuō)明 （一）本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院的終末病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。（二）首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選，對(duì)存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。經(jīng)篩選合格病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。（三）終末病歷評(píng)價(jià)總分100分，甲級(jí)病歷90分以上，乙級(jí)病歷90分及以下、75分以上，丙級(jí)病歷75分及以下。 （四）運(yùn)行病歷總分90分，評(píng)價(jià)后換算成100分再評(píng)病歷等級(jí)，等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)同終末病歷。 （五）單項(xiàng)否決項(xiàng)共計(jì)39項(xiàng)。病歷中存在單項(xiàng)否決所列缺陷之一者，為乙級(jí)病歷；存在三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級(jí)病歷。（六）每一書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，扣分最多不

2、超過(guò)本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值（單項(xiàng)否決扣分不計(jì)入內(nèi)）。 （七）對(duì)病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說(shuō)明理由直接扣分。附：住院病歷質(zhì)住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表（總分100分）科別： 評(píng)分： 復(fù)核得分： 病歷等級(jí)： 甲 、乙 、丙 病案號(hào)： 上級(jí)醫(yī)師：主治、 副高、 正高 住院醫(yī)師： 項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分理由病案首頁(yè)5 各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確、規(guī)范 某項(xiàng)未填寫(xiě)、填寫(xiě)不規(guī)范、填寫(xiě)錯(cuò)誤0.5/項(xiàng)一般項(xiàng)目1 般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)主訴21簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷主訴超過(guò)20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷 12主要癥狀(體征)及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱(chēng)代替主訴

3、不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史81起病時(shí)間與誘因 起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫(xiě)有無(wú)誘因12主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚1/項(xiàng)3有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征 14疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過(guò)及效果(其中也包括就診前和目前正在應(yīng)用的處方藥物記錄完整)疾病發(fā)展情況或人院前診治經(jīng)過(guò)未描述（也包括無(wú)處方藥物記錄）1.5/項(xiàng)5一般情況(飲食、睡眠、二便等)缺一般情況描述0.5/項(xiàng)6經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡(jiǎn)述 缺或描述不準(zhǔn)確2既往史31既往一般健康

4、狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的 1/項(xiàng)2手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史 缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史1/項(xiàng)3藥物過(guò)敏史缺藥物過(guò)敏史或與首頁(yè)不一致1個(gè)人史11記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及夜游史個(gè)人史描述有遺漏0.52婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)家族史11記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類(lèi)似本病病史如系遺傳疾病，病史詢(xún)問(wèn)少于三代家庭成員0.52直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5/項(xiàng)患方簽字*病史有患方簽字確認(rèn)*無(wú)患方簽字

5、確認(rèn)單項(xiàng)否決*簽字確認(rèn)者非病史陳述者或被授權(quán)委托者單項(xiàng)否決體格檢查5體格檢查51項(xiàng)目齊全，填寫(xiě)完整、正確 頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)；1/項(xiàng)2與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2/項(xiàng)3專(zhuān)科檢查情況全面、正確專(zhuān)科檢查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2/項(xiàng)輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫(xiě)明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱(chēng)有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1診斷31初步診斷疾病名稱(chēng)規(guī)范、主次排列有序無(wú)初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書(shū)寫(xiě)22有醫(yī)

6、師簽名 缺醫(yī)師簽名23*入院記錄(或再次入院記錄)由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成*無(wú)人院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄單項(xiàng)否決首次病程記錄5 1*首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成 *首次病程記錄未在患者人院后8小時(shí)內(nèi)完成或缺首次病程記錄單項(xiàng)否決2將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫(xiě)出病例特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉23擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫(xiě)出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷、分析討論不夠44針對(duì)病情制訂具體明確的診治

7、計(jì)劃，體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路，并體現(xiàn)所有醫(yī)囑藥物應(yīng)用的依據(jù)，及護(hù)理級(jí)別和飲食診療計(jì)劃用套話、無(wú)針對(duì)性、不具體 2上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄51*上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成(主治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師<副主任醫(yī)師>應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。)*上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成(主治醫(yī)師未在24小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師<副主任醫(yī)師>未在48小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。)單項(xiàng)否決2記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)未記錄上級(jí)醫(yī)師

8、查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)13記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論(診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析)及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑 無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似4日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄51按規(guī)定書(shū)寫(xiě)主治醫(yī)師查房記錄(病危至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮危∏榉€(wěn)定每周至少二次)。對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄的2/次危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)師查房記錄者3/次2主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常查房無(wú)內(nèi)容、無(wú)分析及處理意見(jiàn)2/次 3按規(guī)定書(shū)寫(xiě)科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄(每周至少一次)；副主任以上醫(yī)師查房記

9、錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見(jiàn)*疑難或危重病例一周無(wú)科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決一般患者一周無(wú)科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄2/次副主任以上醫(yī)師查房無(wú)分析及指導(dǎo)診療的意見(jiàn) 3/次日常病程記錄15日常病程記錄151記錄患者自覺(jué)癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果未及時(shí)記錄患者病情變化，對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理措施等 2/次2按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄(病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每?jī)梢淮?，病情穩(wěn)定至少每三天一次)對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄者 2/次 對(duì)危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄者3/次3記錄重要及異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析

10、、處理意見(jiàn)及效果未記錄重要及異常的檢查結(jié)果或無(wú)分析、判斷、處理的記錄1/次4記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明并分析原因 1/次有明顯配伍禁忌、嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定單項(xiàng)否決5ICU患者所有診療活動(dòng)，均要有主治或以上人員主持所有醫(yī)囑均要求有主治或以上人員主持進(jìn)行的記錄1/次6記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及他們的意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名對(duì)病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況；病情發(fā)生變化又無(wú)相關(guān)知情同意書(shū)的無(wú)溝通記錄或不規(guī)范，病程記錄中無(wú)溝通記錄描述2/次 7*普通會(huì)診意見(jiàn)

11、應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成*無(wú)會(huì)診意見(jiàn)；未在發(fā)出申請(qǐng)后24小時(shí)內(nèi)完成；會(huì)診時(shí)間顛倒單項(xiàng)否決8會(huì)診記錄單填寫(xiě)應(yīng)完整并記錄會(huì)診申請(qǐng)理由及目的會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請(qǐng)理由及目的1/次 9病程中應(yīng)記錄會(huì)診醫(yī)師的姓名職稱(chēng)、會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況未在病程中記錄會(huì)診醫(yī)師的姓名職稱(chēng)、會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況1/次10*有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成*無(wú)有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成 單項(xiàng)否決11有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄應(yīng)記錄操作過(guò)程，有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄未記錄操作過(guò)程、有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者

12、姓名、職稱(chēng)2/次 *操作者無(wú)該操作的授權(quán)操作資質(zhì)單項(xiàng)否決12已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無(wú)輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄2/次13輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類(lèi)及量、有無(wú)輸血反應(yīng)，有處理及原因分析。輸血或使用血液制品當(dāng)天病程無(wú)記錄或記錄有缺陷1/次14*搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成*搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決15*搶救記錄應(yīng)記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱(chēng)。開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致*無(wú)死亡搶救記錄(放棄搶救除外) 單項(xiàng)否決搶救記錄有缺陷（

13、例如搶救失敗患者死亡，未記錄家屬及代理人對(duì)尸檢的態(tài)度和意見(jiàn)；未記錄在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系及他們對(duì)搶救工作的意愿、態(tài)度和要求。）1/項(xiàng)開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致2/項(xiàng)16對(duì)確診困難或療效不確切的病例及時(shí)組織討論并規(guī)范記錄入院7天內(nèi)診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院、本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見(jiàn)疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例等未進(jìn)行病例討論。5/次17病重病?；颊哂胁∥?、重患者討論及護(hù)理記錄缺病危、重患者討論或護(hù)理記錄單項(xiàng)否決18*交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成*無(wú)交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或

14、未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成單項(xiàng)否決*交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同單項(xiàng)否決19出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄220藥品不良反應(yīng)與藥害事件如實(shí)記錄于病歷中藥品不良反應(yīng)與藥害事件于病歷中無(wú)記錄1/項(xiàng)21超說(shuō)明書(shū)用藥符合規(guī)定病程記錄中病程記錄中有關(guān)于超說(shuō)明書(shū)用藥的分析和患者知情同意的記錄2/項(xiàng)22其他病程書(shū)寫(xiě)有其他欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)酌情扣分圍手術(shù)期記錄10圍手術(shù)期記錄101術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等，并結(jié)合術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的匯總綜合分析，體現(xiàn)病情評(píng)估，并有對(duì)

15、知情同意告知情況的記錄無(wú)術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等2/項(xiàng)2*擇期三級(jí)及以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄（急癥手術(shù)由手術(shù)組討論<包括電話討論>后術(shù)后補(bǔ)記）*擇期三級(jí)及以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄單項(xiàng)否決3應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無(wú)手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄34有手術(shù)前一天病程記錄 無(wú)手術(shù)前一天病程記錄 25有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄無(wú)手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄26對(duì)疑難及新開(kāi)展的手術(shù)、三級(jí)及以上手術(shù)，須行術(shù)前討論。（重大手術(shù)、特殊患者手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)及疑難手術(shù)術(shù)前須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論中還應(yīng)由主持人確定主刀醫(yī)師）手術(shù)討論缺失單項(xiàng)否決缺項(xiàng)（內(nèi)容應(yīng)包括術(shù)

16、前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、替代方案、可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及其防范措施、術(shù)后處理、護(hù)理具體要求等，未確定主刀。）0.5分/項(xiàng)7重大手術(shù)需進(jìn)行報(bào)告審批病歷中無(wú)報(bào)告審批表58應(yīng)有患者接入手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉師對(duì)患者的核對(duì)記錄缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對(duì)患者的核對(duì)記錄29*手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。*改變方案的手術(shù)記錄未體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制或應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)報(bào)告的未報(bào)告單項(xiàng)否決*未再次征得患者或家屬同意并簽字單項(xiàng)否決10手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)

17、容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況*無(wú)手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范1/項(xiàng)*無(wú)手術(shù)醫(yī)生簽字單項(xiàng)否決11*麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成*無(wú)麻醉記錄或術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視記錄單項(xiàng)否決12.嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)三方核查無(wú)三方核查記錄或缺少一方簽字單項(xiàng)否決13術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書(shū)寫(xiě)完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等，缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范3缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范（例如病程中未包括

18、術(shù)中切除的病理標(biāo)向患者或家屬展示的記錄。）1/項(xiàng)14應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄，三級(jí)或以上手術(shù)，應(yīng)有手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看患者的記錄，病程記錄中有患者術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄，或記錄不規(guī)范1/次術(shù)后3天內(nèi)無(wú)手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄115手術(shù)后至出院前應(yīng)有病程記錄依照術(shù)后再評(píng)估病情，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案無(wú)術(shù)后病情再評(píng)估或不規(guī)范316.非計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)后應(yīng)進(jìn)行討論總結(jié)，總結(jié)發(fā)生的原因及改進(jìn)措施。無(wú)病例討論單項(xiàng)否決討論不規(guī)范217*使用人體植入物者病歷中應(yīng)有所使用產(chǎn)品的合格證（識(shí)別碼）*無(wú)合格

19、證識(shí)別碼單項(xiàng)否決出院(死亡)記錄101于患者出院(死亡)24小時(shí)內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、人院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間具體到分鐘*缺出院(或死亡)記錄或未在患者出院(或死亡)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷2/項(xiàng)出院記錄缺醫(yī)師簽名5死亡記錄無(wú)死亡原因和時(shí)間2/項(xiàng)2死亡者有家屬簽署的是否同意尸檢的意見(jiàn)及簽字缺家屬簽署的是否同意尸檢的意見(jiàn)及簽字23死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成*缺死亡病例討論記錄單項(xiàng)否決死亡病例討論記錄不規(guī)范24產(chǎn)科有新生兒出院記錄或新生兒腳印產(chǎn)

20、科無(wú)新生兒出院記錄或新生兒腳印2知情同意書(shū)51*手術(shù)、麻醉、輸血、鎮(zhèn)痛及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書(shū)*手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無(wú)患者簽名的知情同意書(shū)或知情同意無(wú)替代醫(yī)療方案單項(xiàng)否決1手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材及植入物的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及替代醫(yī)療方案，并在手術(shù)前向患者或近親屬充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及替代醫(yī)療方案等。知情同意書(shū)簽署在術(shù)前48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。手術(shù)前談話非手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行2*手術(shù)前未向患者或近親屬充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材及植入物的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及

21、替代醫(yī)療方案及血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及替代醫(yī)療方案等單項(xiàng)否決知情同意書(shū)簽署非在術(shù)前48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。22手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范2/項(xiàng)3使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書(shū)使用自費(fèi)項(xiàng)目無(wú)患者簽名的知情同意書(shū)24患者病危（重），應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危(重)通知書(shū)”病危(重)通知書(shū)應(yīng)發(fā)未發(fā)55*選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書(shū)*放棄搶救無(wú)患者法定代理人簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書(shū)單項(xiàng)否決6拒絕治療、自動(dòng)出院、外出告知等需簽署相應(yīng)知情同意書(shū)無(wú)相應(yīng)

22、知情同意單項(xiàng)否決7患者病情或診療有重大改變但無(wú)相關(guān)協(xié)議書(shū)時(shí)，應(yīng)簽署醫(yī)患溝通記錄無(wú)醫(yī)患溝通記錄3填寫(xiě)有缺項(xiàng)或溝通內(nèi)容不詳實(shí)18非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書(shū)非患者簽名無(wú)授權(quán)委托書(shū)單項(xiàng)否決非授權(quán)委托人簽署知情同意書(shū)醫(yī)囑單及輔助檢查5醫(yī)囑單及輔助檢查51每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開(kāi)具或停止時(shí)間醫(yī)囑開(kāi)具或停止時(shí)間不明確12醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容 13每項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無(wú)醫(yī)師簽名14術(shù)前檢查醫(yī)囑及報(bào)告時(shí)間應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑時(shí)間之前術(shù)前檢查醫(yī)囑及報(bào)告時(shí)間在手術(shù)醫(yī)囑時(shí)間之后35手術(shù)后醫(yī)囑必須手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具手術(shù)后醫(yī)囑非手術(shù)醫(yī)師或由手

23、術(shù)者授權(quán)的醫(yī)師（病程記錄）開(kāi)具36手術(shù)離體標(biāo)本有病理醫(yī)囑及報(bào)告單（提前出院的病程記錄中有記錄）手術(shù)離體標(biāo)本無(wú)病理醫(yī)囑或報(bào)告單（提前出院的病程記錄中無(wú)記錄）37住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果住院48小時(shí)以上無(wú)血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門(mén)診化驗(yàn)結(jié)果18已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無(wú)輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄59手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查(肝功、腎功、出凝血時(shí)間、HBsAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等)未完成術(shù)前常規(guī)檢查0.5/項(xiàng)10所開(kāi)具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報(bào)告單回報(bào)相一致檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致511輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無(wú)標(biāo)記 112輔助檢查報(bào)告單放置準(zhǔn)確無(wú)誤輔助檢查