傷寒診療指南

1、傷寒診療指南傷寒診療指南簡介傷寒是由傷寒桿菌引起的急性消化道傳染病。主要病理變化為全身單核-巨噬細胞系統(tǒng)的增生性反應，以回腸下段淋巴組織增生、壞死為主要病變。典型病例以持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、神情淡漠、脾大、玫瑰疹和血白細胞減少等為特征，主要并發(fā)癥為腸出血和腸穿孔。疾病分型傷寒主要分為：普通型，輕型，暴發(fā)型，遷延型，逍遙型，頓挫型。發(fā)病原因傷寒桿菌感染后是否發(fā)病與細菌數(shù)量、毒力、機體免疫力等因素有關。如胃酸過低、重度營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等也是造成傷寒發(fā)病的因素。發(fā)病機制傷寒桿菌由口入胃，如未被胃酸殺死則進入小腸，經(jīng)腸黏膜侵入集合淋巴結、孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結中繁殖，再經(jīng)門靜脈或胸導管進入

2、血流，形成第一次菌血癥。如機體免疫力弱，則細菌隨血流擴散至骨髓、肝、脾及淋巴結等組織大量繁殖，至潛伏期末再次大量侵入血流，形成第二次菌血癥，開始出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹及肝脾腫大等臨床表現(xiàn)。同時細菌可隨血液循環(huán)擴散至全身各器官及組織引起病變，如急性化膿性骨髓炎、腎膿腫、腦膜炎、急性膽囊炎、心包炎等。細菌可經(jīng)膽道進入腸道隨糞便排出，或經(jīng)腎臟隨尿液排出。傷寒的持續(xù)性發(fā)熱是由于傷寒桿菌及其內(nèi)毒素所致。病程第23周，經(jīng)膽道進入腸道的傷寒桿菌，部分再度侵入腸壁淋巴組織，在原已致敏的腸壁淋巴組織中產(chǎn)生嚴重的炎癥反應，引起腫脹、壞死、潰瘍等。若病變波及血管則可引起出血，若潰瘍深達漿膜則致腸穿孔。病程第45周，人體免疫

3、力增強，傷寒桿菌從體內(nèi)逐漸清除，組織修復而痊愈，但約3%可成為慢性帶菌者，少數(shù)患者由于免疫功能不足等原因引起復發(fā)。臨床表現(xiàn)Ø 多發(fā)群體男女老幼均可發(fā)病。飲食衛(wèi)生較差者，無傷寒特異免疫力而到傷寒高發(fā)地旅行者易發(fā)。Ø 疾病癥狀潛伏期723天，多數(shù)1014天，整個病程45周。典型傷寒的臨床表現(xiàn)分為下述四期。1.初期：病程第一周。多數(shù)起病緩慢，發(fā)熱，體溫呈現(xiàn)階梯樣上升，57日高達3940，發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不多。常伴有全身不適、乏力、食欲不振、腹部不適等，病情逐漸加重。2.極期：病程第23周。出現(xiàn)傷寒特有的癥狀和體征。持續(xù)高熱，熱型主要為稽留熱，少數(shù)呈弛張熱或不規(guī)則熱，

4、持續(xù)時間1014天；消化系統(tǒng)癥狀：食欲不振明顯，舌苔厚膩，腹部不適，腹脹，可有便秘或腹瀉，下腹有輕壓痛；心血管系統(tǒng)癥狀：相對緩脈和重脈；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)表情淡漠，反應遲鈍，聽力減退，重癥患者可有譫妄，昏迷或腦膜刺激征(虛性腦膜炎)；肝脾大：多數(shù)患者有脾大，質(zhì)軟有壓痛。部分有肝大，并發(fā)中毒性肝炎時，可出現(xiàn)肝功異?；螯S疸；玫瑰疹：于病程第6天胸腹部皮膚可見壓之退色的淡紅色斑丘疹，直徑24mm，一般在10個以下，分批出現(xiàn)，24日內(nèi)消退。3.緩解期：病程第34周，體溫逐漸下降，癥狀漸減輕，食欲好轉，腹脹消失，肝脾回縮。本期可出現(xiàn)腸穿孔、腸出血等并發(fā)癥。4.恢復期：病程第5周，體溫正常，癥狀消失，食

5、欲恢復，一般在一個月左右完全康復，但在體弱或原有慢性疾患者，其病程往往延長。輔助檢查1血常規(guī) 白細胞偏低或正常，粒細胞減少，嗜酸性粒細胞減少或消失對診斷及觀察病情都有價值，其消長與病情相一致。血小板也可減少。2尿常規(guī) 極期可出現(xiàn)尿蛋白及管型。3糞便常規(guī) 在腸出血時有血便或潛血試驗陽性。少數(shù)患者當病變侵及結腸時可有黏液便甚至膿血便。4血培養(yǎng) 病程第1周陽性率最高(可達80%)，以后逐漸下降，病程的任何階段都可獲得陽性結果。用玫瑰疹刮取物做培養(yǎng)也可獲陽性結果。對已用抗生素的患者，可取血凝塊做培養(yǎng)。5骨髓培養(yǎng) 較血培養(yǎng)陽性率更高，可達90%以上，其陽性率受病程及使用抗菌藥物的影響較小。6糞便培養(yǎng) 整

6、個病程中均可陽性，第34周陽性率最高，達75%，但應排除膽道帶菌而患其他疾病者。7尿培養(yǎng) 病程第2周后出現(xiàn)陽性者可達50%。8膽汁培養(yǎng) 用十二指腸引流的膽汁培養(yǎng)，對病程后期的診斷和發(fā)現(xiàn)帶菌者有意義。9肥達反應(傷寒血清凝集反應) 肥達反應所用的抗原有傷寒桿菌的O抗原、H抗原、副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原5種。測定患者血清中相應抗體的凝集效價，對傷寒有輔助診斷價值。常在病程第1周末出現(xiàn)陽性，其效價隨病程的演變而遞增，第45周達高峰，至恢復期應有4倍以上升高。10其他免疫學實驗 檢測血清或尿中傷寒抗原或血清中特異性抗體IgM，對傷寒的早期診斷有意義。鑒別診斷1病毒感染 此類患者起病較急，多伴有上呼吸

7、道癥狀，常無緩脈、脾大或玫瑰疹，傷寒的病原與血清學檢查均為陰性，常在12周內(nèi)自愈。2斑疹傷寒 流行性斑疹傷寒多見于冬春，地方性斑疹傷寒多見夏秋。一般起病較急，脈搏較速，多有明顯頭痛。第56病日出現(xiàn)皮疹，數(shù)量多且可有出血性皮疹。外斐反應陽性。治療后退熱比傷寒快。3鉤端螺旋體病 本病有疫水接觸史，臨床表現(xiàn)有眼結合膜充血，全身酸痛，尤以腓腸肌疼痛與壓痛為著，腹股溝淋巴結腫大等；外周血白細胞數(shù)增高。確診有賴于相關的病原學及血清學檢查。4急性病毒性肝炎 傷寒并發(fā)中毒性肝炎易與病毒性肝炎相混淆，但前者肝功能損害較輕，有黃疸者黃疸出現(xiàn)后仍發(fā)熱不退，并有傷寒的其他特征性表現(xiàn)，且肝炎病原學及血清學檢查均為陽性。

8、5布氏桿菌病 患者有與病畜(牛、羊、豬)接觸史，或有飲用未消毒的乳制品史。本病起病緩慢，發(fā)熱多為波浪型，退熱時伴大汗，并有關節(jié)痛或肌痛等癥狀。病程遷延，易于復發(fā)。確診須有血液或骨髓培養(yǎng)出病原體、布氏桿菌凝集試驗陽性。6急性粟粒性肺結核 患者多有結核病史或與結核病患者密切接觸史。發(fā)熱不規(guī)則，常伴盜汗、脈搏增快、呼吸急促等。發(fā)病2周后線胸片檢查可見雙肺有彌漫的細小粟粒狀病灶。7敗血癥 少部分敗血癥患者的白細胞計數(shù)不增高，可與傷寒混淆。敗血癥多有原發(fā)病灶，熱型多不規(guī)則，常呈弛張熱，伴寒戰(zhàn)，無相對緩脈。白細胞總數(shù)雖可減少，但中性粒細胞升高，血培養(yǎng)可分離出致病菌。8其他 瘧疾、惡性組織細胞病、風濕熱以及

9、變應性亞敗血癥等，有時需進行鑒別。疾病治療Ø 藥物治療1氟喹諾酮類 抗菌譜廣，殺菌作用強，口服吸收完全，體內(nèi)分布廣，膽汁濃度高，副作用少，不易產(chǎn)生耐藥，用作首選。氧氟沙星300mg，每日23次口服，或200mg，每812小時1次靜脈滴注；也可選用環(huán)丙沙星等。療程為2周。兒童及孕婦慎用或忌用。2頭孢菌素類 以第二、三代頭孢菌素效果較好，膽汁濃度高，復發(fā)者少，常用于耐藥菌株的治療及老年傷寒和兒童傷寒的治療。3氯霉素 氯霉素可用于非耐藥菌株傷寒的治療。在療程中應每周查血象2次，白細胞<2.5×109/L應停藥，更換為其他抗菌藥物。伴有G-6PD缺陷的患者，用藥后可發(fā)生溶血。

10、本藥對帶菌者無效。嬰幼兒、血液病、肝腎功能障礙者慎用。4氨芐西林 其適應證為：對氯霉素等有耐藥的患者；不能應用氯霉素的患者；妊娠合并傷寒；慢性帶菌者。療程不短于2周。本藥優(yōu)點是膽汁濃度高。5其他 對耐藥菌株引起的傷寒尚可選用阿米卡星及利福平等藥物，但應注意其對肝、腎的毒副作用。Ø 手術治療腸道大出血經(jīng)積極治療仍出血不止者可考慮手術治療。Ø 中醫(yī)治療濕遏衛(wèi)氣：治宜芳香辛散,宣化表里濕邪。常用藿樸夏苓湯。方中杏仁宣肺利水；白蔻仁芳香醒脾；半夏、厚樸芳香化濁以燥濕；苡仁健脾滲濕；藿香芳香化濕。胃腸濕熱：治宜清利濕熱，理氣和中。常用王氏連樸飲。方中川連苦寒清熱燥濕；厚樸苦溫行氣化濕

11、；半夏燥濕和胃，降逆止嘔；菖蒲芳香化濁；梔子、豆豉清宣郁熱；蘆根清熱生津止渴。若濕象較重，胸悶脘痞，身重不渴，腹脹便溏，舌苔滑膩者，治以宣氣化濕；佐以淡滲，方藥用三仁湯加減。若熱象較著，高熱煩渴，面赤大汗，氣粗，苔黃膩，脈洪者，治以清熱化濕，方藥用白虎湯加味。熱入營血:治以清營泄熱，涼血散血。常用 清營湯。方中水牛角、生地涼血止血；赤芍、丹皮涼血散瘀；黃連、地榆清熱解毒。用時配合安宮牛黃丸，紫雪丹，至寶丹。 氣虛血脫：治宜補氣固脫止血。常先服獨參湯，后用黃土湯加人參。也可服生脈散加阿膠、地榆、烏梅、仙鶴草、山萸肉等養(yǎng)血止血之品。氣陰兩傷，余熱未清：治宜益氣生津，清解余熱。常用竹葉石膏湯加減。方

12、中竹葉，石膏清熱瀉火；黨參、麥冬益氣養(yǎng)陰：半夏降逆止嘔；甘草、粳米調(diào)養(yǎng)胃氣。若胃陰不足，胃火上逆，出現(xiàn)口舌糜爛，舌紅而干者，加鮮石斛、天花粉。如胃火熾盛，舌紅脈數(shù)者，加天花粉、知母之類。疾病預后傷寒的預后與病人的情況，年齡，有無并發(fā)癥，治療早晚，治療方法，過去曾否接受預防注射以及病原菌的毒力等有關。自應用氯霉素以來病死率明顯降低，約在1%5%.老年人，嬰幼兒預后較差，明顯貧血，營養(yǎng)不良者預后也較差。并發(fā)腸穿孔，腸出血，心肌炎，嚴重毒血癥等病死率較高。疾病預防1.管理傳染源及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷、隔離并治療患者和帶菌者，隔離期應自發(fā)病日起至臨床癥狀完全消失、體溫恢復正常后15日為止，或停藥后連續(xù)大便

13、培養(yǎng)2次(每周1次)陰性方可出院。對帶菌者應徹底治療。連續(xù)大便培養(yǎng)4次陰性可恢復與食品、兒童有關的工作。2.切斷傳播途徑搞好“三管一滅”(管水、管飲食、管糞便，消滅蒼蠅)，做到飯前便后洗手，不進食生水和不潔食物。3.保護易感人群流行區(qū)內(nèi)的易感人群可接種傷寒菌苗。目前使用的有傷寒、副傷寒甲、乙三聯(lián)菌苗，用傷寒桿菌Ty21a變異株制成的口服活菌苗等，可根據(jù)條件選用。飲食注意注意維持水、電解質(zhì)平衡。給予高熱量、高維生素、易消化的無渣飲食。退熱后，食欲增強時，仍應繼續(xù)進食一段時間無渣飲食，以免誘發(fā)腸出血和腸穿孔。護理方法注意皮膚及口腔的護理，注意觀察體溫、脈搏、血壓、腹部、大便等變化。注意事項1高熱

14、適當應用物理降溫，慎用解熱鎮(zhèn)痛類發(fā)汗退熱藥，以免虛脫。2便秘 用開塞露或用生理鹽水低壓灌腸，禁用瀉劑和高壓灌腸。3腹瀉 可用收斂藥，忌用鴉片制劑。4腹脹 可用松節(jié)油腹部熱敷及肛管排氣，禁用新斯的明類藥物。5激素的應用 對毒血癥癥狀明顯和高熱患者如無禁忌可在足量有效的抗菌治療下短期加用糖皮質(zhì)激素。并發(fā)癥1腸出血 多出現(xiàn)于病程第23周，可見大便潛血陽性至大量血便。少量出血可無癥狀或僅有輕度頭暈、脈快，可由大便潛血試驗證實；大量出血時熱度驟降，脈搏細速，體溫與脈搏呈現(xiàn)交叉現(xiàn)象，大便呈柏油樣便或果醬樣便，并有失血性休克的表現(xiàn)。2腸穿孔 為最嚴重的并發(fā)癥，多見于病程第23周。多因飲食不當、飽餐或食用多渣