全科醫(yī)學(xué)概論

1、全科醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的基礎(chǔ)(選擇)n 人口老齡化n 疾病譜和死因譜的變化n 醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變n 醫(yī)療費用的高漲與衛(wèi)生資源的不合理分配n 醫(yī)療機構(gòu)功能分化1968年，美國家庭醫(yī)學(xué)委員會成立，于1969年成為美國第20個醫(yī)學(xué)專科委員會，標(biāo)志著全科醫(yī)學(xué)學(xué)科正式建立全科醫(yī)學(xué) 的定義 面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及相關(guān)人文社會科學(xué)于一體的新型醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科。全科醫(yī)療：是將全科醫(yī)學(xué)的理論應(yīng)用于患者、家庭和社區(qū)照顧的一種基層醫(yī)療保健的專業(yè)服務(wù)。主要由全科醫(yī)生提供的、以解決社區(qū)常見健康問題，是基層/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的主要醫(yī)療形式。替代醫(yī)學(xué)：非主流的醫(yī)療方式。美國對其定義為在醫(yī)學(xué)院校中非普遍教育的和在醫(yī)院

2、中非常規(guī)應(yīng)用的醫(yī)療手段全科醫(yī)學(xué)的基本特點1、 基礎(chǔ)性照顧 以門診為主體，首診服務(wù) 主動關(guān)心 社區(qū)常見健康問題2、人性化照顧3、可及性照顧（accessible care）地理上：接近 使用上：方便 關(guān)系上：親切 結(jié)果上：有效 價格上：便宜（可接受）4、持續(xù)性照顧 (continuity of care)5、綜合性照顧 (comprehensive care)服務(wù)對象：所有的人 服務(wù)層面： 生物心理社會服務(wù)范圍： 個人家庭社區(qū) 服務(wù)手段： 醫(yī)療、預(yù)防、健康促進服務(wù)內(nèi)容：防治?？到?、協(xié)調(diào)性照顧 (coordinated care)生物醫(yī)學(xué)模式以疾病為中心優(yōu)越性：u 具有客觀性和科學(xué)性（以生物科學(xué)

3、為基礎(chǔ)）u 理論和方法易于掌握（簡單、直觀）u 可得到科學(xué)方法的確認（實驗室檢查、活體或尸體檢查）u 可治愈一些致命的疾病，控制不能治愈的疾患 缺點： 1、忽視了病人的需求 2、醫(yī)患關(guān)系疏遠，病人依從性降低 3、醫(yī)師思維的局限和封閉生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式以人為中心（bio-psychosocial model）（選擇） 1.生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式是人類醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢 2.病人的宏觀世界與微觀世界 3.以人為中心模式的基本點-進入病人的世界：了解患者的個性是以人為中心的健康照顧基礎(chǔ) 4.全科醫(yī)師的“病人”范疇“疾病”、“病患”和“患病”的不同概念。三種情況可以單獨、同時、交替存在Dise

4、ase“疾病” Ø 醫(yī)學(xué)術(shù)語，指可以判明的人體生物學(xué)異常情況Ø 可從體格檢查、化驗或其他特殊檢查確定Illness“病患”Ø 有病的感覺，自我感覺有病Ø 可能確實有病，也可心理或社會方面失調(diào)Sickness“患病”Ø 指一種社會地位或狀態(tài)Ø 即他人（社會）知道此人現(xiàn)在處于不健康狀態(tài)全科醫(yī)生的責(zé)任及面臨的挑戰(zhàn)全科醫(yī)師應(yīng)診中的4項主要任務(wù) 一、確認和處理現(xiàn)患問題二、連續(xù)性問題的管理（慢性病管理3階段）（一）慢性病早期階段的保健（二）管理中的慢性病保?。ㄈν砥诼曰颊叩恼疹櫲㈩A(yù)防性照顧四、改善病人就醫(yī)遵醫(yī)行為以患者為中心的接診模式以家

5、庭為單位的健康照顧 家庭的功能：(選擇)1感情需求2性和生殖的需求3撫養(yǎng)和贍養(yǎng)4社會化功能5經(jīng)濟功能6賦予成員的地位家庭的結(jié)構(gòu)：包括家庭的外在結(jié)構(gòu)與內(nèi)在結(jié)構(gòu)家庭的外部結(jié)構(gòu)：1、核心家庭：由父母及其未婚子女組成的家庭，也包括無子女夫婦家庭（丁克家庭）和養(yǎng)父母及其養(yǎng)子女組成的家庭，及由父親或母親與其未婚子女組成的家庭（單親家庭） 2、擴展家庭 由兩對或兩對以上的夫婦及其未婚子女組成的家庭，又可分為主干家庭與聯(lián)合家庭。（1）主干家庭：由一對已婚子女及其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹構(gòu)成的家庭。（2）聯(lián)合家庭：又稱復(fù)式家庭，由至少兩對或兩對以上同代夫婦及其未婚子女組成的家庭，包括父母與幾對已婚子女及孫子

6、女構(gòu)成的家庭。 角色學(xué)習(xí)：學(xué)習(xí)角色的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)、態(tài)度和 情感，具有終生性。角色期待 ：家庭對成員所期盼的特定行為模式 健康的角色期待，必須同時滿足以下5個標(biāo)準(zhǔn)：q 家庭對每一成員的角色期待是一致的；q 角色期待能夠滿足成員的心理需要；q 角色期待符合自我個性發(fā)展；q 對角色的轉(zhuǎn)變富有彈性；q 都能適應(yīng)轉(zhuǎn)換的角色規(guī)范。角色沖突 ：實現(xiàn)不了角色期待，適應(yīng)不了角色轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生的矛盾、沖突心理。 家庭溝通: 是通過發(fā)送者（s）、信息（m）和接受者（r）完成，即smr傳遞軸 q 家庭功能良好的前提q 維持家庭系統(tǒng)穩(wěn)定的必要手段q 了解家庭功能的外在標(biāo)志家訪的適應(yīng)范圍：1、緊急事件 2、行動不便的病人

7、3、有心理社會問題及遵醫(yī)囑不良的病人4、慢性病老人5、臨終病人及其家庭6、產(chǎn)褥期7、家庭治療家訪的種類：(按家訪的目的)1、評估性家訪 目的是對照顧對象的家庭進行評估，通常是一次性的，常用于有家庭問題或心理問題的病人，以及年老體弱病人的家庭環(huán)境考察。2、連續(xù)照顧性家訪 目的是為病人提供連續(xù)性的照顧，常定期進行。主要用于患有慢性病或行為受限的家庭病床病人，及臨終的病人。3、急診性家訪 目的是臨時處理附近的緊急情況4、隨機性隨訪家庭評估：針對原因不明、與家庭相關(guān)的個體、家庭健康問題進行評估。對家庭資料綜合分析，得出適合個體或家庭問題的解決途徑。家族譜（家系圖）： 家系圖可用來描述家庭結(jié)構(gòu)、家庭遺傳

8、問題、家庭成員相互關(guān)系、家庭重要事件等情況。作為家庭檔案的基本資料存于病歷中。 -由醫(yī)生繪制，規(guī)則為長輩在上、小輩在下，同輩長者位左、幼者位右，成員符號旁可加注年齡、疾病、職業(yè)、文化等，圖中可包含一個家庭或相關(guān)雙方家庭成員。家庭圈：是以患者的觀點看待家庭成員與自己的關(guān)系，自繪的圈形圖。主要反映一個家庭成員對家庭關(guān)系的感性認識、情感傾向、家庭成員間關(guān)系的親疏程度等。家庭資源 定義：為維持家庭基本功能，應(yīng)付緊張事件和危機狀態(tài)所需要的物質(zhì)和精神上的支持。 分類：家庭資源可分為家庭內(nèi)資源和家庭外資源。 意義：家庭解除危機的能力。家庭內(nèi)資源FAMLIS經(jīng)濟支持：家庭提供物質(zhì)生活條件、負擔(dān)醫(yī)療保健和社會生

9、活費用的能力維護支持：家庭對健康或疾病的維護支持醫(yī)療處理：家庭安排及醫(yī)療照顧。做出防病治病決策的能力，照顧患病成員的能力以及家庭成員自我保健能力情感支持：家庭對成員的關(guān)愛及精神的支持信息和教育：家庭給家庭成員提供醫(yī)療信息及各種防病治病建議結(jié)構(gòu)支持：家庭可以在家庭住所或結(jié)構(gòu)、家庭設(shè)施和布置等方面作適當(dāng)?shù)淖兓彝ネ赓Y源SCREEEM社會資源：來自于親朋好友、同事、領(lǐng)導(dǎo)和社會團體的支持文化資源：來自于文化教育、文化傳統(tǒng)和文化背景的支持宗教資源：來自于宗教信仰、宗教文化、宗教團體的支持經(jīng)濟資源：來自于家庭外的收入及贊助，如社會福利、贊助、保險等教育資源：與教育制度、教育水平、教育方式和接受教育的程度有

10、關(guān)的支持環(huán)境資源：與居住處周圍的自然環(huán)境和社會環(huán)境有關(guān)的支持，如鄰居、社區(qū)設(shè)施等凝聚度：反映家庭成員之間的親密及自主程度。家庭的動力 分類：纏結(jié)型，聯(lián)接型，分離型，破碎型。 適應(yīng)度：成員的適應(yīng)力及家庭對生活壓力事件的反應(yīng)能力。家庭對壓力事件的調(diào)適能力 分類：混亂型，靈活型，結(jié)構(gòu)型，僵硬型家庭危機：壓力事件不一定導(dǎo)致家庭危機，與家庭的調(diào)適能力有關(guān)。若家庭資源充足，家庭可以通過良好的調(diào)適，恢復(fù)到原來的平衡狀態(tài)或達到一個新的平衡；當(dāng)家庭內(nèi)外資源都不足或缺乏時，家庭即可能陷于危機。社會再適應(yīng)量表（選擇）p75社區(qū)為導(dǎo)向的基層醫(yī)療（Community Oriented Primary Care，COPC

11、）基本要素：一個基層醫(yī)療單位（如街道衛(wèi)生院）、一個特定的人群（社區(qū)）、一個確定及解決社區(qū)主要健康問題的過程 COPC的5個發(fā)展等級（04）0級：無社區(qū)概念 不了解所在社區(qū)的健康問題，只對就醫(yī)的病人提供非連續(xù)性的照顧； 1級：對所在社區(qū)的健康統(tǒng)計資料有所了解 缺乏社區(qū)內(nèi)個人的資料，根據(jù)醫(yī)生本人的主觀印象來確定健康問題的優(yōu)先順序及解決方案。 2級：對所在社區(qū)的健康問題有進一步了解。有間接調(diào)查得到的二手資料，具備評價和計劃的能力。 3級：通過社區(qū)調(diào)查或建立的檔案資料能掌握所定義社區(qū)90%以上的居民的個別健康狀況，針對社區(qū)內(nèi)的健康問題采取對策，但缺乏有效的預(yù)防策略。 4級：對社區(qū)內(nèi)每一居民的基本資料均

12、能建立檔案，掌握個人的健康問題，采取有效的預(yù)防保健和治療疾病的措施，建立社區(qū)內(nèi)健康問題收集的正式渠道和評價系統(tǒng)，具備解決問題的能力和協(xié)調(diào)管理社區(qū)資源的能力。u 0級是COPC的原始階段u 4級是理想階段，也是最終目標(biāo)社區(qū)診斷與個體臨床診斷的比較社區(qū)診斷的步驟第一步 設(shè)計準(zhǔn)備第二步 資料收集第三步 統(tǒng)計分析，確定需優(yōu)先解決問題的順序第四步 社區(qū)計劃的實施第五步 計劃效果評估臨床推理的一些基本方法 ：模型識別、窮極推理（歸納法）、 假設(shè)演繹法 全科醫(yī)生應(yīng)掌握的診斷與處理技能p 對個體問題的診斷與處理技能p 對家庭問題的診斷和干預(yù)技能p 對社區(qū)問題的的診斷和干預(yù)技能三級預(yù)防的原則與策略疾病的自然史發(fā)

13、病前期：沒有疾病發(fā)生，存在危險因素發(fā)病期：疾病處于早期發(fā)病后期 ：有組織器官的損傷，甚至不可逆的改變一級預(yù)防病因預(yù)防、發(fā)病前期預(yù)防v 針對健康個體的措施建立和培養(yǎng)良好的生活方式保持良好的心理狀態(tài)合理營養(yǎng)、平衡飲食創(chuàng)造良好的勞動條件和生活環(huán)境適量的體育鍛煉v 針對公眾的措施 健康教育預(yù)防接種和計劃免疫婦女保健兒童保健高危人群的保護環(huán)境保護執(zhí)行工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，職業(yè)人群健康監(jiān)護執(zhí)行生活環(huán)境衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，保護居民健康二級預(yù)防臨床前期預(yù)防、發(fā)病期預(yù)防v 三早 一般疾病 早期發(fā)現(xiàn) 早期診斷 早期治療v 五早 傳染病 三早 疫情早報告 患者早隔離三級預(yù)防臨床預(yù)防、發(fā)病后期預(yù)防v 對患病者 及時有效治療 預(yù)防并發(fā)癥和傷

14、殘v 對傷殘者 功能恢復(fù)、心理康復(fù) 家庭護理指導(dǎo)篩選試驗定義： 運用快速簡便的試驗檢查，將人群中外表健康而實際可能患病或有缺陷者識別出來。注意： 篩查試驗不是診斷試驗。周期性健康檢查：v 針對來就診的病人，由醫(yī)生根據(jù)其年齡、性別、個人健康危險因素等制定的個人健康檢查計劃。v 著眼于第二級預(yù)防v 目的：早期發(fā)現(xiàn)疾病的危險因素并加以防治化學(xué)預(yù)防：對無癥狀的人使用藥物、營養(yǎng)素、生物制劑或其他天然物質(zhì)作為第一級預(yù)防措施，提高人群抵抗疾病的能力，以防止某些疾病的發(fā)生。如：葉酸、阿司匹林、雌激素、維生素等醫(yī)師及病人道德模式（信托性模式）：醫(yī)師盡職并充分考慮患者的立場，給予患者較多的決定權(quán)患者對醫(yī)師充分尊重

15、信任，把自己的健康，生命托付給醫(yī)師 基礎(chǔ)： 醫(yī)生應(yīng)將患者的利益放在首位 醫(yī)生和患者應(yīng)該有良好的溝通 醫(yī)生應(yīng)理解對患者人格的尊重是其職責(zé)之所然 患者應(yīng)該對醫(yī)生信任溝通的評估 治療的順從性：患者順從性佳者，表示醫(yī)患溝通良好。 關(guān)系的持續(xù)性：醫(yī)生和患者建立了持續(xù)性關(guān)系者，表示醫(yī)患關(guān)系的成功。健康現(xiàn)狀評價的類型個體健康v 生理功能評價 軀體活動受限、自我照料能力和體力下降v 心理健康評價 情緒反應(yīng) 認知功能v 社會功能評價 角色活動：疾病給患者造成工作或?qū)W習(xí)或家務(wù)活動的影響出現(xiàn)工作能力下降甚至停止工作或?qū)W習(xí)退步等。 社會適應(yīng)能力：主要體現(xiàn)在個人的社會關(guān)系網(wǎng)的質(zhì)量和數(shù)量v 自我評價 個體對自身的健康狀況

16、滿意度作出自我評價，體現(xiàn)個人對自身生活狀況的主觀感受。 健康狀態(tài) 滿意度v 健康危險因素評價 研究危險因素與疾病發(fā)病和死亡之間的依存關(guān)系及其規(guī)律的一種方法。健康現(xiàn)狀評價的類型家庭健康v 家庭結(jié)構(gòu)的完善性v 家庭關(guān)系和諧度v 家庭現(xiàn)有成員狀況、年齡、病殘人數(shù)等v 家庭社會經(jīng)濟狀況和住房條件等v 家庭生活周期v 家界健康譜健康相關(guān)生命質(zhì)量評價（HRQOL）：在疾病、意外損傷及醫(yī)療干預(yù)的影響下，測定與個人生活事件相聯(lián)系的主觀健康狀態(tài)和個體滿意度。對象：患者，也包括健康者 研究內(nèi)容：個人生活事件（確定因素）與主觀健康 狀態(tài)和滿意度（變化因素）之間的關(guān)系周期性健康檢查：1、冠狀動脈粥樣硬化 2、腦血管病

17、 3、高血壓 4、高脂血癥 5、吸煙社區(qū)診所處理急癥的基本配置（選擇） 1人員：全年晝夜、隨叫隨到 2設(shè)備 (1)急救用的氧氣瓶、簡易面罩式呼吸器、心電圖機、血壓計、急救包、急救藥品、止血帶、 消毒敷料等 (2)電話機旁醒目之處，張貼急救中心、各專科醫(yī)院的急診室電話號碼(3) 制定急救規(guī)程及醫(yī)師職責(zé)，便于值班醫(yī)師查閱(4)備有搶救記錄單，填寫一式兩份轉(zhuǎn)診和運送轉(zhuǎn)診指征 1.在地震、火災(zāi)、車禍等事故中，按傷情分批轉(zhuǎn)運 2.因溺水、重度電擊傷及因其他原因引起心臟驟停者，在現(xiàn)場經(jīng)心肺復(fù)蘇，生命體征平穩(wěn)后，及時轉(zhuǎn)診 3.休克、意識障礙、呼吸困難、心腦血管病、大出血和重度燒、燙傷者 4.多發(fā)性創(chuàng)傷及骨折

18、者 5.各種中毒者，經(jīng)處理后癥狀好轉(zhuǎn)，仍需轉(zhuǎn)院明確毒物的性質(zhì)；中、重度一氧化碳中毒者，應(yīng)送往?？漆t(yī)院進行高壓氧治療 6.被毒蛇、毒蟲、動物咬傷者，現(xiàn)場傷口處理后，應(yīng)緊急轉(zhuǎn)送至綜合性醫(yī)院進一步治療 7.對眼、氣管、支氣管異物，全科醫(yī)師處理困難者需立即轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院治療 8.原因不明的暈厥、癲癇、咯血、嘔血等經(jīng)全科醫(yī)師治療后，癥狀緩解或消失，仍應(yīng)轉(zhuǎn)診 9.高熱疑為重癥感染、烈性傳染病者，予降溫的同時，積極組織轉(zhuǎn)院 10.腹痛原因不明、癥狀未緩解者；隨訪過程中腹痛程度發(fā)生變化，病情有反復(fù)者 重危病人的運送方法1. 途中快速、平穩(wěn)、安全，避免顛簸。一般傷者的頭部應(yīng)與車輛行駛的方向相反以保持腦部血供2 傷病員的體位和擔(dān)架應(yīng)很好固定，以免緊