使用侵入性診療器械相關(guān)醫(yī)院感染防控(依從性)監(jiān)測方案

1、醫(yī)院醫(yī)療/器械（侵入性診療器械）相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防控制（依從性）監(jiān)測方案一.呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防控制監(jiān)測1.監(jiān)測目的（1）調(diào)查統(tǒng)計使用呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率；（2）調(diào)查評價預(yù)防控制措施落實情況與效果，有效降低呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生。2.監(jiān)測對象使用有創(chuàng)呼吸機的住院患者。3.監(jiān)測指標序號監(jiān)測指標1VAP發(fā)病率=同期呼吸機相關(guān)性肺炎感染例次數(shù)*1000同期患者使用呼吸機通氣總?cè)諗?shù)2使用呼吸機患者集束干預(yù)措施=依從率集束干預(yù)措施符合標準的完成條目數(shù)*100%集束化干預(yù)總措施數(shù)3.1呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）定義VAP是指建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機械通氣時所

2、發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48小時內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道進行機械通氣者。3.2呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）核心預(yù)防措施3.2.1人員素質(zhì)：（1）參與呼吸機維護的醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)過相關(guān)知識培訓；（2）有呼吸道感染的醫(yī)務(wù)人員禁止接觸病人；（3）掌握呼吸機使用指征，減少機械通氣使用；（4）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌技術(shù)操作規(guī)程；（5）目標性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)感染，及時上報。3.2.2清潔消毒：（1）患者周圍高頻接觸的物表，應(yīng)常規(guī)清潔消毒；（2）呼吸機外殼、按鈕、面板等保持清潔，遇污染時及時消毒；（3）呼吸機螺紋管、霧化器、濕化瓶等統(tǒng)一由CSSD清潔消毒。3.2.3患者管理：（1）若無禁忌癥，床頭應(yīng)抬高，以30-45°

3、;為宜；（2）定時進行口腔衛(wèi)生護理；（3）腸內(nèi)營養(yǎng)患者應(yīng)勻速輸注,避免胃過度膨脹；（4）遇多重耐藥菌感染或定植患者，應(yīng)采取接觸隔離措施，采用密閉式吸痰裝置；（5）每日行鎮(zhèn)靜喚醒、脫機評估及自主呼吸試驗，以便盡早拔出氣管插管；（6）醫(yī)護合作實現(xiàn)患者早期下床活動。3.2.4氣道管理：（1）盡量使用無創(chuàng)通氣或經(jīng)口氣管插管，預(yù)防非計劃性拔管，減少再插管；（2）氣囊充盈至20-30cmH2O或手捏鼻尖至嘴唇之間硬度；（3）氣囊放氣或移動氣管插管前應(yīng)聲門下吸引，及時抽吸氣囊上、聲門下氣道分泌物；（4）呼吸機管道更換時間2次/周（有污染隨時更換）；（5）冷凝水1/2須傾倒，積水杯位置管路最低位；（6）濕化罐

4、、濕化液應(yīng)為滅菌注射用水，每日更換。3.2.5其他預(yù)防措施：（1）規(guī)范人工氣道患者抗菌藥物使用，不常規(guī)使用口服抗菌藥進行選擇性消化道脫污染；（2）不常規(guī)使用細菌過濾器預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎；（3）開展呼吸機相關(guān)性肺炎目標性監(jiān)測，并有持續(xù)改善。4.監(jiān)測方法4.1監(jiān)測前的準備4.1.1監(jiān)測開始前對臨床科室科主任、護士長說明該項目的意義和方法，取得支持和配合。4.1.2對參與該項目監(jiān)測科室的醫(yī)護人員進行培訓，明確各級人員的職責和任務(wù)。4.2各級人員職責與任務(wù)為了保證呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防控制監(jiān)測順利進行，資料準確、詳盡，需要各級人員積極配合，各級人員職責與任務(wù)如下：4.2.1住院醫(yī)生掌握呼吸機

5、使用指征、呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的診斷標準，落實呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防控制措施；每日評估使用呼吸機患者撤機指征，如有異常及時做培養(yǎng)；若病人發(fā)生醫(yī)院感染時填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”，并登記在醫(yī)院感染管理工作手冊；做好呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）宣教和指導。4.2.2病房護士落實呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防控制措施；每季度按照呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防控制依從性核查表（附件2.1）對監(jiān)測對象進行調(diào)查，統(tǒng)計集束干預(yù)措施符合標準的完成條目數(shù)與使用呼吸機通氣總?cè)諗?shù)；做好呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）宣教和指導。4.2.3醫(yī)院感染專職人員監(jiān)督、評價呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防控制措施落實情況

6、；與經(jīng)管醫(yī)生確定患者有無院內(nèi)感染情況；督促醫(yī)生及時完成標本送檢及相關(guān)檢查，及時追查送檢結(jié)果并要求合理應(yīng)用抗菌藥物；定期統(tǒng)計、分析呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防控制監(jiān)測指標，并反饋至臨床科室。 二.中心導管相關(guān)血流感染（CLABSI）預(yù)防控制監(jiān)測 1.監(jiān)測目的（1）調(diào)查統(tǒng)計使用中心導管相關(guān)血流感染（CLABSI）發(fā)病率；（2）調(diào)查評價預(yù)防控制措施落實情況與效果，有效降低中心導管相關(guān)血流感染（CLABSI）的發(fā)生。2.監(jiān)測對象使用中心導管（CL）的住院患者。中心導管（CL）指導管尖端位于或接近心臟或以下大血管，包括主動脈、肺動脈、上腔靜脈、下腔靜脈、頭臂靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、髂外靜脈、股靜脈

7、以及新生兒的臍靜脈或臍動脈，用于輸血、輸液、采血、血流動力學監(jiān)測的血管導管。3.監(jiān)測指標序號監(jiān)測指標1CLABSI發(fā)病率=同期中心導管相關(guān)血流感染例次數(shù)*1000同期中心導管插管總?cè)諗?shù)2使用中心導管患者集束干預(yù)措施=依從率集束干預(yù)措施符合標準的完成條目數(shù)*100%集束化干預(yù)總措施數(shù)3.1中心導管相關(guān)血流感染（CLABSI）的定義CLABSI指患者留置中心導管期間或拔出中心導管48h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性的，且與其他部位存在感染無關(guān)的血流感染。3.2中心導管相關(guān)血流感染（CLABSI）核心預(yù)防措施3.2.1人員素質(zhì)：（1）參與置管與維護的醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)過相關(guān)知識培訓；（2）建立靜脈置管專業(yè)護士隊伍，置管車

8、的使用；（3）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌技術(shù)操作規(guī)程；（4）熟悉并掌握拔管指征；（5）采用正確的方法采集標本。3.2.2導管置入：（1）接觸病人前正確洗手；（2）遵守最大可能無菌屏障預(yù)防：口罩、帽子、無菌衣、無菌手套、大無菌巾；（3）皮膚消毒方法正確、消毒范圍10cm；（4）穿刺時皮膚準備消毒劑完全干燥，至少停留2min以上；（5）選擇合適的靜脈置管穿刺點，避免頸靜脈和股靜脈。3.2.3置管后維護：（1）接觸穿刺點或敷料前操作者進行了手衛(wèi)生；（2）根據(jù)輸注液體的種類定時更換；（3）每天觀察及觸診注射部位，記錄置入深度，回血情況及患者情況；（4）更換注射部位同時更換所有管路、連接器及延長管，妥善固定

9、；（5）每天用生理鹽水或肝素鹽水沖管，預(yù)防導管內(nèi)血栓形成；（6）懷疑導管相關(guān)感染拔出導管；（7）懷疑有導管相關(guān)感染送檢導管；（8）每天評價留置導管的必要性，及早拔管，發(fā)現(xiàn)感染，24小時內(nèi)上報；（9）置管部位覆蓋；（10）置管部位覆蓋更換。4.監(jiān)測方法4.1監(jiān)測前的準備4.1.1監(jiān)測開始前對臨床科室科主任、護士長說明該項目的意義和方法，取得支持和配合。4.1.2對參與該項目監(jiān)測科室的醫(yī)護人員進行培訓，明確各級人員的職責和任務(wù)。4.2各級人員職責與任務(wù)為了保證中心導管相關(guān)血流感染（CLABSI）預(yù)防控制監(jiān)測順利進行，資料準確、詳盡，需要各級人員積極配合，各級人員職責與任務(wù)如下：4.2.1住院醫(yī)生掌

10、握中心導管使用指征、中心導管相關(guān)血流感染（CLABSI）的診斷標準，落實中心導管相關(guān)血流感染（CLABSI）預(yù)防控制措施；每日評估，如有異常及時做培養(yǎng)；若病人發(fā)生醫(yī)院感染時填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”，并登記在醫(yī)院感染管理工作手冊；做好中心導管相關(guān)血流感染（CLABSI）宣教和指導。4.2.2病房護士落實中心導管相關(guān)血流感染（CLABSI）預(yù)防控制措施；每季度按照中心導管相關(guān)血流感染（CLABSI）預(yù)防控制依從性核查表（附件2.2）對當天監(jiān)測對象進行調(diào)查，統(tǒng)計集束干預(yù)措施符合標準的完成條目數(shù)與使用呼吸機通氣總?cè)諗?shù)；做好中心導管相關(guān)血流感染（CLABSI）宣教和指導。4.2.3醫(yī)院感染專職人員監(jiān)督

11、、評價中心導管相關(guān)血流感染（CLABSI）預(yù)防控制措施落實情況；與經(jīng)管醫(yī)生確定患者有無院內(nèi)感染情況；督促醫(yī)生及時完成標本送檢及相關(guān)檢查，及時追查送檢結(jié)果并要求合理應(yīng)用抗菌藥物；定期統(tǒng)計、分析中心導管相關(guān)血流感染（CLABSI）預(yù)防控制監(jiān)測指標，并反饋至臨床科室。 三.導尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）預(yù)防控制監(jiān)測1.監(jiān)測目的（1）調(diào)查統(tǒng)計使用導尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）發(fā)病率；（2）調(diào)查評價預(yù)防控制措施落實情況與效果，有效降低導尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）的發(fā)生。2.監(jiān)測對象使用導尿管的住院患者。3.監(jiān)測指標序號監(jiān)測指標1CAUTI發(fā)病率=同期留置導尿管患者中尿路感染例次數(shù)*1000同期患

12、者留置導尿管總?cè)諗?shù)2使用中心導管患者集束干預(yù)措施=依從率集束干預(yù)措施符合標準的完成條目數(shù)*100%集束化干預(yù)總措施數(shù)3.1導尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）的定義CAUTI指患者留置導尿管后，或者拔出導尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。3.2導尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）核心預(yù)防措施3.2.1人員素質(zhì)：（1）參與導尿管維護的醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)過相關(guān)知識培訓；（2）掌握留置導尿管的適應(yīng)證；（3）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生：對引流系統(tǒng)的任何操作前后均應(yīng)洗手；（4）觀察并記錄尿液的顏色、量、性狀、氣味，如發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生并分析原因；（5）疑似CAUTI而需抗菌藥物治療前應(yīng)更換導尿管；（6）采用正確的方法采集標本；

13、（7）完善的護理記錄：插入或更換導尿管的適應(yīng)癥或原因；插管者；插入時間；導尿管的類型、規(guī)格、球囊容量；插入過程中患者的反應(yīng)；其它日常維護的相關(guān)問題。3.2.2清潔消毒：（1）每日保持清洗尿道口、會陰區(qū)、導管表面清潔衛(wèi)生，大便失禁患者清潔后消毒；（2）患者沐浴或擦身時，保持導尿管不浸入水中；（3）引流袋排尿端不可接觸集尿器或地面；（4）每例患者配備潔凈的個人專用集尿器；（5）無需常規(guī)在引流系統(tǒng)中灌注消毒液或抗菌藥物。3.2.3導尿裝置管理：（1）避免破壞引流系統(tǒng)的密閉性，一旦破壞立即使用無菌技術(shù)和無菌器械更換；（2）無需頻繁或常規(guī)地更換導尿管和引流袋，應(yīng)基于臨床指征更換：發(fā)生感染、阻塞、脫出等；

14、（3）除非預(yù)計可能梗阻（如前列腺或膀胱術(shù)后出血），避免常規(guī)行膀胱沖洗或灌注預(yù)防CAUT；（4）避免管路扭曲、折疊等、保持引流通暢；（5）如病情允許，增加液體攝入量，維持尿量50-100ml/h；（6）妥善固定導尿管，防止導尿管移位或尿道受牽拉，建議男性固定于腹部，女性固定于大腿部；（7）保證引流袋內(nèi)液面低于膀胱水平；（8）至少每8h或尿液超過尿袋2/3滿或轉(zhuǎn)運患者前排空引流袋中尿液；（9）如病情允許，活動或轉(zhuǎn)運時暫時關(guān)閉，防逆流，同時注意及時打開；建議使用抗返流集尿袋。3.2.4及時拔管：（1）每日評估留置尿管的必要性，應(yīng)盡早拔管；（2）手術(shù)后患者如不具備持續(xù)導尿適應(yīng)證，應(yīng)在術(shù)后24h內(nèi)拔出導

15、管。4.監(jiān)測方法4.1監(jiān)測前的準備4.1.1監(jiān)測開始前對臨床科室科主任、護士長說明該項目的意義和方法，取得支持和配合。4.1.2對參與該項目監(jiān)測科室的醫(yī)護人員進行培訓，明確各級人員的職責和任務(wù)。4.2各級人員職責與任務(wù)為了保證導尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）預(yù)防控制監(jiān)測順利進行，資料準確、詳盡，需要各級人員積極配合，各級人員職責與任務(wù)如下：4.2.1住院醫(yī)生掌握導尿管使用指征、導尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）的診斷標準，落實導尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）預(yù)防控制措施；每日評估，如有異常及時做培養(yǎng)；若病人發(fā)生醫(yī)院感染時填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”，并登記在醫(yī)院感染管理工作手冊；做好導尿管相關(guān)尿路

16、感染（CAUTI）宣教和指導。4.2.2病房護士落實導尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）預(yù)防控制措施；每季度按照導尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）預(yù)防控制依從性核查表（附件2.3）對當天監(jiān)測對象進行調(diào)查，統(tǒng)計集束干預(yù)措施符合標準的完成條目數(shù)與使用呼吸機通氣總?cè)諗?shù)；做好導尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）宣教和指導。4.2.3醫(yī)院感染專職人員監(jiān)督、評價導尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）預(yù)防控制措施落實情況；與經(jīng)管醫(yī)生確定患者有無院內(nèi)感染情況；督促醫(yī)生及時完成標本送檢及相關(guān)檢查，及時追查送檢結(jié)果并要求合理應(yīng)用抗菌藥物；定期統(tǒng)計、分析導尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）預(yù)防控制監(jiān)測指標，并反饋至臨床科室。 附件：1

17、.醫(yī)療/器械（侵入性診療器械）相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防控制監(jiān)測流程圖2.醫(yī)療/器械（侵入性診療器械）相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防控制依從性核查表2.1呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防控制依從性核查表2.2中心導管相關(guān)血流感染（CLABSI）預(yù)防控制依從性核查表2.3導尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）預(yù)防控制依從性核查表17醫(yī)療/器械（侵入性診療器械）相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防控制監(jiān)測流程圖臨床院感質(zhì)控小組醫(yī)院感染病例診斷醫(yī)院感染預(yù)防控制措施核查監(jiān)測對象分析、反饋臨床科室核對、報告督查院感管理部醫(yī)院感染病例與依從性核查統(tǒng)計匯總呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防控制依從性核查表1.人員素質(zhì)1.1參與呼吸機維護的醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)過相關(guān)知識培

18、訓1.2有呼吸道感染的醫(yī)務(wù)人員禁止接觸病人1.3掌握呼吸機使用指征，減少機械通氣使用1.4嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌技術(shù)操作規(guī)程1.5目標性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)感染，及時上報2.清潔消毒2.1患者周圍高頻接觸的物表，應(yīng)常規(guī)清潔消毒2.2呼吸機外殼、按鈕、面板等保持清潔，遇污染時及時消毒2.3呼吸機螺紋管、霧化器、濕化瓶等統(tǒng)一由cssd清潔消毒3.患者管理3.1若無禁忌癥，床頭應(yīng)抬高，以30-45°為宜3.2定時進行口腔衛(wèi)生護理3.3腸內(nèi)營養(yǎng)患者應(yīng)勻速輸注,避免胃過度膨脹3.4遇多重耐藥菌感染或定植患者，應(yīng)采取接觸隔離措施，采用密閉式吸痰裝置3.5每日行鎮(zhèn)靜喚醒、脫機評估及自主呼吸試驗，以便盡早拔出氣

19、管插管3.6醫(yī)護合作實現(xiàn)患者早期下床活動4.氣道管理4.1盡量使用無創(chuàng)通氣或經(jīng)口氣管插管4.2預(yù)防非計劃性拔管，減少再插管4.3氣囊充盈至20-30cmH2O或手捏鼻尖至嘴唇之間硬度4.4氣囊放氣或移動氣管插管前應(yīng)聲門下吸引，及時抽吸氣囊上、聲門下氣道分泌物4.5呼吸機管道更換時間2次/周（有污染隨時更換）4.6冷凝水1/2須傾倒，積水杯位置管路最低位4.7濕化罐、濕化液應(yīng)為滅菌注射用水，每日更換5.其他預(yù)防措施5.1規(guī)范人工氣道患者抗菌藥物使用，不常規(guī)使用口服抗菌藥進行選擇性消化道脫污染5.2不常規(guī)使用細菌過濾器預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎5.3開展呼吸機相關(guān)性肺炎目標性監(jiān)測，并有持續(xù)改善。中心導管

20、相關(guān)血流感染（CLABSI）預(yù)防控制依從性核查表1.人員素質(zhì)1.1參與置管與維護的醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)過相關(guān)知識培訓1.2建立靜脈置管專業(yè)護士隊伍，置管車的使用1.3嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌技術(shù)操作規(guī)程1.4熟悉并掌握拔管指征1.5采用正確的方法采集標本2.導管置入2.1接觸病人前正確洗手2.2遵守最大可能無菌屏障預(yù)防：口罩、帽子、無菌衣、無菌手套、大無菌巾2.3皮膚消毒方法正確、消毒范圍10cm2.4穿刺時皮膚準備消毒劑完全干燥，至少停留2min以上2.5選擇合適的靜脈置管穿刺點，避免頸靜脈和股靜脈3.置管后維護3.1接觸穿刺點或敷料前操作者進行了手衛(wèi)生3.2根據(jù)輸注液體的種類定時更換（單獨管路 更換：12小時 24小時 72小時）3.3每天觀察及觸診注射部位，記錄置入深度，回血情況及患者情況。3.4更換注射部位同時更換所有管路、連接器及延長管，妥善固定 3.5每天用生理鹽水或肝素鹽水沖管，預(yù)防導管內(nèi)血栓形成3.6懷疑導管相關(guān)感染拔出導管3.7懷疑有導管相關(guān)感染送檢導管3.8每天評價留置導管的必要性，及早拔管，發(fā)現(xiàn)感染，24小時內(nèi)上報3.9置管部位覆蓋： 透明敷料 紗布 更換：3.10置管部位覆蓋更換： 隔天 7天 隨時 導尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）預(yù)防控制依從性核查表1.人員素質(zhì)管理1.1參與導尿管維護的醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)過相關(guān)