優(yōu)勢病種診療方案

1、消渴?。?型消渴）診療方案一、診斷一、疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會消渴中醫(yī)防治指南（ZYYXH/3.13.15-2007）。多飲，多食,多尿，形體消瘦，或尿糖增高等表現(xiàn)，是診斷消渴病的主要依據(jù)。有的患者三多癥狀不明顯。但中年之后發(fā)病，且嗜食膏梁厚味，形體肥胖，以及伴發(fā)肺癆，水腫，眩暈，胸痹，中風(fēng)，雀目，癰疽等病癥，應(yīng)考慮消渴病的可能；2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用中華醫(yī)學(xué)會消渴分會中國2型消渴防治指南（2007年）?？崭寡牵‵PG）7.0mmol/L（126mg/dl）;或糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中服糖2小時(shí)血糖（2hPG）11.1mmol/L(200mg/L);或隨機(jī)血糖11.1mmol

2、/L(200mg/L)。二、證候診斷1主證肝胃郁熱證：脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色赤紅，形體偏胖，腹部脹大，心煩易怒，口干口苦，大便干，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)；胃腸濕熱證：脘腹脹滿，痞滿不適，大便秘結(jié)，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙齦出血，口渴喜冷飲，飲水量多，多食易饑，舌紅，邊有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫，苔黃，脈滑數(shù)；脾虛胃熱證：心下痞滿，脹悶嘔惡，呃逆，水谷不消，納呆，便溏，或腸鳴下利，或虛煩不眠，或頭暈心悸，或痰多，舌淡胖，舌下脈絡(luò)淤阻，苔白膩，脈弦滑無力；上熱下寒證:心煩口苦，胃脘灼熱，痞滿不痛，或干嘔嘔吐，腸鳴下利，手足及下肢冷甚，舌紅，苔黃根部腐膩，舌下脈絡(luò)瘀阻，脈弦滑；陰虛火旺證

3、：五心煩熱，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷飲，易饑多食時(shí)時(shí)汗出，少寐多夢，溲赤便秘，舌紅赤少苔，脈虛弦數(shù)；氣陰兩虛證：消瘦，倦怠乏力，氣短懶言，易汗出，胸悶憋氣，脘腹脹滿，腰膝酸軟，虛浮便溏，口干口苦舌淡體胖，苔薄白干或少苔，脈虛細(xì)無力；陰陽兩虛證：小便頻數(shù)，夜尿增多渾濁如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱，口干咽燥，耳輪干枯，面色黧黑，畏寒肢涼，面色蒼白，神疲乏力，腰膝酸軟，脘腹脹滿，納食不香，陽痿，面目浮腫，五更泄瀉，舌體淡胖，苔白而干，脈沉細(xì)無力。（2）兼證瘀證：胸悶刺痛，肢體麻木或疼痛，疼痛不移，肌膚甲錯(cuò)，健忘心悸，心煩失眠，或中風(fēng)偏癱，語言語言謇澀，或視物不清，唇舌紫暗，舌質(zhì)黯，有瘀斑，舌下脈絡(luò)

4、青紫迂曲，苔薄白脈弦或沉而澀；痰證：嗜食肥甘，形體肥胖，嘔惡眩暈，口黏痰多，食油膩而加重，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑；濕證：頭重昏蒙，四肢沉重，遇陰雨天加重，倦怠嗜臥，脘腹脹滿，食少納呆，便溏或粘滯不爽舌胖大，邊齒痕，苔膩，脈弦滑；濁證：腹部肥胖，實(shí)驗(yàn)檢查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐膩，脈滑。二、治療方案一、辯證選擇中藥湯劑口服肝胃郁熱證：開郁清熱。大柴胡湯加減：柴胡、黃芩、清半夏、枳實(shí)、白芍、大黃、生姜等；胃腸實(shí)熱證：通腑泄熱。大黃黃連泄心湯加減:大黃、黃連、枳實(shí)、石膏、葛根、元明粉等；脾虛胃熱證：辛開苦降。半夏瀉心湯：半夏、黃芩、黃連、黨參、干姜、炙甘草；上熱下寒證：清上溫下。

5、烏梅丸加減：烏梅、黃連、黃柏、干姜、蜀椒、附子、當(dāng)歸、肉桂、黨參等；陰虛火旺證：滋陰降火。知柏地黃丸、白虎湯加減：知母、黃柏、山萸肉、丹皮、山藥、石膏、粳米、甘草、天花粉、黃連、生地、藕汁等；氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰。參芪麥味地黃湯加減：人參、黃芪、麥冬、五味子、熟地、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、山萸肉等；陰陽兩虛證:陰陽雙補(bǔ)。金匱腎氣丸。偏陰虛，左歸飲加減；偏陽虛，右歸飲加減。桂枝、附子、熟地、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、枸杞子、甘草、杜仲、菟絲子、肉桂、當(dāng)歸、鹿角膠等。（2）兼證瘀證：活血化瘀。桃紅四物湯加減：地黃、川芎、白芍、當(dāng)歸、桃仁、紅花等；痰證:行氣化痰。二陳湯加減：偏痰熱黃連溫膽湯加

6、減：半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實(shí)、竹茹、黃連、大棗等；濕證：健脾燥濕。三仁湯加減：杏仁、蔻仁、薏苡仁、厚樸、半夏、通草、滑石、竹葉等；濁證：消膏降濁。大黃黃連瀉心湯：大黃、黃連、枳實(shí)、石膏、葛根、元明粉、紅曲。生山楂、五谷蟲、西紅花、威靈仙等。二、中成藥治療1主證 肝胃郁熱證：開郁清熱?？蛇x用大柴胡顆粒；胃腸實(shí)熱證：通腑泄熱?？蛇x用牛黃清胃丸、一清膠囊、新清寧片、復(fù)方蘆薈膠囊； 上熱下寒證：清上溫下。可選用烏梅丸；陰虛火旺證：滋陰降火?？蛇x用知柏地黃丸、十味玉泉丸、金芪降糖片、金堂寧膠囊（片）、津力達(dá)顆粒；氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰?？蛇x用消渴丸、降糖甲片、渴樂寧膠囊、參芪降糖膠囊（顆粒）、芪藥消渴

7、膠囊、芪蛭降糖片（膠囊）、降糖丸；陰陽兩虛證:陰陽雙補(bǔ)。金匱腎氣丸（桂附地黃丸）、右歸膠囊、左歸丸。2兼證瘀證：活血化瘀?？蛇x用可樂欣膠囊、糖脈康顆粒、木丹顆粒、芪蛭降糖膠囊（片）；濕證：健脾燥濕?？蛇x用參苓白術(shù)散（顆粒）；痰證：燥濕化痰?？蛇x用二陳丸；濁證：消膏降濁?？蛇x用加味保和丸。三、辨證選擇中藥注射液如丹參注射液、舒血寧注射液、黃芪注射液、苦碟子注射液、鹽酸川芎嗪注射液等。四、基礎(chǔ)治療1.降糖治療：根據(jù)中國2型消渴診療指南選擇治療方案。配合使用“雙C方案”即動態(tài)血糖監(jiān)測加胰島素泵治療。有適應(yīng)癥者，進(jìn)行胰島移植和/或干細(xì)胞治療，以及臭氧治療；2.并發(fā)癥治療：根據(jù)中國2型消渴診療指南選擇治

8、療方案。配合非藥物療法，如安諾治療儀，氣壓循環(huán)驅(qū)動治療、激光治療、臭氧治療等。五、中藥外用1.中藥泡腳：下肢麻木和/或涼和/或痛和/或水腫者，可采用湯劑泡腳?？蛇x用腿浴治療器和足療儀；2.中藥外敷：可選用芳香辟穢，清熱解毒中藥研末加工雙足心貼敷；3.中藥離子導(dǎo)入：可根據(jù)具體情況，選擇中藥器械，辯證使用中藥離子導(dǎo)入。克配合選用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀。六、非藥物療法1.膳食與藥膳調(diào)配：做到個(gè)體化，達(dá)到膳食平衡。盡可能基于中藥食物性味理論，進(jìn)行藥膳飲食治療。單純飲食控制者，可配合使用消渴治療儀；2.運(yùn)動治療；運(yùn)動治療的原則是適量、經(jīng)常性和個(gè)體化。堅(jiān)持有氧運(yùn)動。保持健康為目的體力活動包括每天至少3

9、0分鐘等強(qiáng)度的活動，運(yùn)動時(shí)注意安全性。其他尚有散步、廣播操、太極拳、游泳、打球、劃船、騎自行車等?？膳浜鲜褂孟手委焹x；3.針灸療法：可根據(jù)病情選擇體針、耳針、穴位貼敷、穴位注射、穴位磁療、激光穴位照射等；陰虛火旺證：魚際（LU10）、太淵（LU9）、心俞（BL15）、肺俞（BD13）、脾俞（BL20）、玉液（ExHV12）、金津（ExHV13）、承漿（RN24）；氣陰兩虛證：內(nèi)庭（ST44）、三陰交（SP6）、脾俞（BL20）、胃俞（BL21）、中脘（RN12）、足三里（ST36）；陰陽兩虛證：太溪（K13）、太沖(LR3)、肝俞（BL18）、脾俞（BL20）、腎俞（BL23）、足三里（ST

10、36）、關(guān)元（RN4）。根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備：多功能艾灸儀、數(shù)碼徑絡(luò)導(dǎo)平治療儀。4.氣功療法：可根據(jù)病情選擇八段錦、六字訣、易筋經(jīng)、五禽戲、丹田呼吸法等；5.其他療法：根據(jù)病情需要選擇骨質(zhì)疏松治療康復(fù)系統(tǒng)治療消渴合并的骨質(zhì)疏松癥，三步推拿技術(shù)治療消渴合并的難治性失眠，結(jié)腸透析機(jī)治療消渴腎病腎功能不全等，可配合使用消渴治療儀。（七）本院中醫(yī)特色治療消渴伴有痹證者給予步長通脈降糖膠囊 1.2g 3次/日，丹紅注射液20-40ml，靜滴 1/日。痹證是消渴病中最常見的并發(fā)癥之一，是氣陰兩虛、氣滯血瘀、脈絡(luò)瘀阻之證，陰虛則血少，血少則肌膚失榮不仁，癥見皮膚干燥脫屑，發(fā)麻、發(fā)癢、發(fā)涼，

11、氣虛則推動無力，血行不暢，氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀阻，“不通則痛”。丹紅注射液由丹參、紅花經(jīng)過科學(xué)加工而成，具有活血化瘀，通脈舒絡(luò)，宣痹止痛之功效。步長通脈降糖膠囊由太子參.丹參.黃連.黃芪.絞股藍(lán).山藥.蒼術(shù).玄參.水蛭.冬葵果.葛根等藥物組成。具有養(yǎng)陰清熱.清熱活血的功效。用于氣陰兩虛.脈絡(luò)淤阻所致的消渴病（消渴）。二方配合，能有效改善病損部位血液循環(huán)，提高組織供血、供氧能力。加快局部受損血管、神經(jīng)的修復(fù)。對肢體麻木，下肢冰冷嚴(yán)重者，給予中藥外洗方配合使用功 效：溫陽活血。方藥組成：桂枝20g，川烏（10g，草烏（10g，干姜10g，紅花10g，乳香10g，沒藥10g。牛膝15g，木瓜10g,雞血

12、藤25g消渴伴有腸痹者配合隔姜灸治療，取穴：中脘，神闕 ，內(nèi)關(guān) 日二次，每穴15分鐘，以加強(qiáng)溫經(jīng)通絡(luò)之效。八、護(hù)理1.消渴病教育：教育內(nèi)容非常廣泛，貫穿于消渴病整個(gè)防治過程。通過教育使患者了解治療不達(dá)標(biāo)的危害性，掌握飲食和運(yùn)動的方法和實(shí)施，了解口服降糖藥與胰島素的合理使用及調(diào)節(jié)，急性并發(fā)癥臨 床表現(xiàn)、預(yù)防、處理、慢性的危險(xiǎn)因素及防治。血糖的監(jiān)測、自我保健的重要性及必要性等；2.飲食護(hù)理：原則：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充”應(yīng)做到合理搭配，食養(yǎng)以盡，勿使太過。謹(jǐn)和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五臟。五味調(diào)和，水谷精微充足，氣血旺盛，臟腑調(diào)和；食應(yīng)有節(jié)：一日三餐應(yīng)做到定時(shí)定量

13、，合理安排。主食量分配：早餐占全日量的25%，午餐為40%、晚餐為35%、或全日主食分為5等份，早餐為1/5，中餐各2/5。并提倡適量膳食纖維、優(yōu)質(zhì)蛋白、植物脂肪。戒煙限酒：煙可促進(jìn)患者大血管病變的發(fā)生與加重。酒精可誘發(fā)使用磺酰脲類藥或胰島素患者低血糖?？上蘖?2份標(biāo)準(zhǔn)量/日（每份標(biāo)準(zhǔn)量啤酒285ml、白酒30ml等約含10g酒精）。限鹽：每天限制食用鹽攝入在6g內(nèi)，高血壓患者應(yīng)更嚴(yán)格。3.運(yùn)動護(hù)理：運(yùn)動方式多樣，內(nèi)容豐富。日常選擇散步、中速或快速步行、慢跑、廣播操、太極拳、氣功八段錦、五禽戲、游泳、打球、滑冰、劃船、騎自行車等。提倡比較溫和的有氧運(yùn)動，避免過度激烈。運(yùn)動量可按心率衡量。有效心

14、率計(jì)算：男性最高心率205年齡/2；女性最高心率220年齡/2。最適應(yīng)運(yùn)動心率范圍，心率應(yīng)控制在最高心率的60%85%。運(yùn)動必須個(gè)體化，尤其老年或有效嚴(yán)重并發(fā)癥者，量力而行；4.心理護(hù)理：人的心理狀態(tài)、精神情緒對保持健康、疾病發(fā)生，病情轉(zhuǎn)歸等發(fā)揮重要作用。情志過激，超越生理調(diào)節(jié)限度，是臟腑、陰陽、氣血功能失調(diào)，氣機(jī)升降失司，可誘發(fā)疾病、或使疾病加重或惡化?！跋矂t氣和志達(dá)，營衛(wèi)通利”精神愉悅，正氣旺盛以利戰(zhàn)勝疾病；5.藥物護(hù)理：了解藥物的功效主治和服用時(shí)間，注意藥物之間的交互作用，預(yù)防藥害。三、難點(diǎn)分析消渴?。?型消渴）已成為全世界許多國家的常見病、多發(fā)病，其死亡率已居腫瘤、心血管病之后的第三位

15、。其發(fā)病病因復(fù)雜，早在靈樞.五變篇說：“五臟皆柔弱者，善變消癉”，指出了五臟虛弱是發(fā)生消渴病的重要因素；素問.奇病論篇說：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。從古文獻(xiàn)可以看出消渴發(fā)病病因復(fù)雜，既有先天五臟柔弱的基礎(chǔ)，又與后天飲食不節(jié)有關(guān)。1.消渴病發(fā)病隱匿，早期癥狀不明顯，對預(yù)防和早期診斷帶來困難；2.雖然中醫(yī)藥治療可以改善消渴病患者的癥狀，但血糖指標(biāo)下降不理想，有待進(jìn)一步研發(fā)更為有效的降糖中成藥；3.消渴病屬于慢性病，長期服用中藥湯劑難以堅(jiān)持，依從性差，給臨床治療帶來難處；4.消渴病中后期，久病入絡(luò)，陰陽俱虛，兼夾證復(fù)雜，其證型的復(fù)雜

16、、多變性給臨床辨證治療帶來困難。 四、解決思路1.開展消渴病健康大課堂，對消渴高危人群進(jìn)行早期篩查、干預(yù)，及早發(fā)現(xiàn)及控制病情，減少或延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)；2.進(jìn)一步探求更為有效的降糖中成藥，通過多途徑、多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)實(shí)現(xiàn)對消渴的治療；3.進(jìn)一步改善中藥劑型，增加患者對治療的依從性；4.進(jìn)一步夯實(shí)我們的中醫(yī)理論和技術(shù)，提高我們的臨床辨證水平，通過實(shí)踐進(jìn)一步優(yōu)化診療方案。五、療效評價(jià)一、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)消渴療效判定包括疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)、主要指標(biāo)療效（即降糖療效）評價(jià)和證侯療效判定標(biāo)準(zhǔn)。1.疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證侯積分減少70：空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及2

17、小時(shí)血糖值下降超過治療前的40，糖化血紅蛋白值下降至6.2以下，或下降超過治療前的30。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證侯積分減少30：空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖下降過治療前的20，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值下降超過治療前的10，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證侯積分減少不足30：空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖無下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值無下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。2主要檢測指標(biāo)（血糖）療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖下降超過治療前的40%，糖化血紅蛋白值下降至正常，或下降超過治療前的3

18、0%。有效：空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖下降超過治療前的20%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值下降超過治療前的10%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。無效：空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖無下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值無下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。注：空腹血糖，餐后2小時(shí)血糖應(yīng)分別進(jìn)行療效評估。3.中藥證侯療效判定方法顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少30%。無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少不足30%。按照尼莫地平法計(jì)算：療效指數(shù)（n）療前積分療后積分÷療前積分 ×100%。二、評價(jià)方法1采用證型的半定量量表對單項(xiàng)

19、癥狀療效評價(jià)方法消失：療前患的癥狀消失，積分為零。好轉(zhuǎn)：療前患有的癥狀減輕，積分降低，但不為零。無效：療前患有的癥狀為減輕或加重，積分未降低。2.代謝控制目標(biāo)評價(jià)方法按1999年亞洲西太平地區(qū)2型消渴政策組控制目標(biāo)評價(jià)（表1）。表1 1999年亞洲西太平地區(qū)2型消渴政策組控制目標(biāo)理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.66.17.07.0非空腹4.48.010.010.0HbAlc(%)6.56.57.5>7.5血壓（mmHg）<130/80>130/80<140/90140/90BMI(kg/m²)男性252727女性242626TC(mmol/L)4.54.

20、56.0HDL-C(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)1.51.52.22.2LDL(mmol/L)2.62.63.33.3附件1消渴中醫(yī)癥狀積分方法（參考方案）癥狀0分輕度（2分）中度（4分）重度（6分）乏力無勞則即乏勞則即乏不動亦乏氣短無活動后氣短稍動即氣短不動即氣短倦怠無精神不振精神疲倦，勉強(qiáng)堅(jiān)持日常工作精神萎疲不振，不能堅(jiān)持日常工作自汗無皮膚微潮皮膚潮濕汗出少氣懶言無不喜多言懶于言語不欲言語面色不華無淡白淡白無華蒼白或萎黃心悸無偶爾發(fā)生時(shí)有發(fā)生經(jīng)常發(fā)生失眠無睡眠易醒或睡而不安，晨醒過早，不影響工作每日睡眠小于4小時(shí)，但可堅(jiān)持工作徹夜不眠，難以堅(jiān)持正常工作肢體麻木

21、無偶爾發(fā)生經(jīng)常發(fā)生，可以緩解經(jīng)常發(fā)生，不易緩解月經(jīng)不調(diào)無可月經(jīng)延期，量少，色淡月經(jīng)延期，量少，色淡經(jīng)常發(fā)生，不易緩解腰膝酸軟無腰膝酸軟，時(shí)而作痛腰膝酸軟，須常變換體位腰痛如折，持續(xù)不已，需服藥可緩解無心煩熱無手足心發(fā)熱手足欲露衣被外手足欲握冷物則舒口干咽燥無輕微口干咽燥口干咽燥，飲水可緩解口干咽燥，欲飲水，飲而不解頭暈無偶有頭暈經(jīng)常發(fā)生頭暈不止，持續(xù)發(fā)生耳鳴無偶爾發(fā)生經(jīng)常發(fā)生經(jīng)常發(fā)生，不能緩解耳聾無聽力輕度減退聽力中度減退聽力重度減退炒熱盜汗無偶爾頭部潮熱汗出胸背潮熱潮濕，反復(fù)出現(xiàn)周身潮熱，汗出如水洗，經(jīng)常出現(xiàn)骨蒸發(fā)熱無骨蒸偶爾出現(xiàn)骨蒸發(fā)熱反復(fù)出現(xiàn)骨蒸發(fā)熱明顯，經(jīng)常出現(xiàn)形體消瘦無形體輕度消瘦形

22、體中度消瘦形體極度消瘦失眠無每日睡眠不足45小時(shí)每日睡眠不足二到三小時(shí)，入睡困難。徹夜難眠健忘無偶爾健忘近事遺忘遠(yuǎn)事遺忘齒松發(fā)脫無牙齒松動，少量脫發(fā)牙齒少數(shù)脫落，大量脫發(fā)牙齒多數(shù)脫落，頭發(fā)稀少遺精無遺精每周一到二次每周遺精三到四次每周遺精一次以上早泄無短時(shí)好泄一般即泄未觸即泄畏寒肢冷無手足有時(shí)怕冷，不影響衣著，遇鳳出現(xiàn)經(jīng)常四肢怕冷，次一般人明顯，夜晚出現(xiàn)全身明顯怕冷，著衣較常人差一季節(jié)性欲減退無眼臉、足踝輕度浮腫顏面、下肢明顯浮腫顏面、下肢浮腫嚴(yán)重，或有胸腹水夜尿頻多夜尿2次夜尿三到四次夜尿5次以上下肢浮腫午后下肢稍腫，腫勢隱約可見雙下肢浮腫，按之有陷雙下肢浮腫，按之深陷刺痛、痛有定處，拒按無

23、偶爾發(fā)生，半小時(shí)內(nèi)可自行緩解每天疼痛時(shí)間少于3小時(shí)，按之痛甚，服一般藥可緩解持續(xù)疼痛，疼痛難禁，拒按，需服止痛藥才可緩解皮下瘀斑無全身2處一下瘀斑，因碰撞而起全身3處以上瘀斑全身3處以上瘀斑青紫，自行發(fā)生肌膚甲錯(cuò)無手足皮膚粗糙不起鱗屑手足皮膚粗糙起鱗屑全身多處皮膚粗糙，鱗屑脫落脘痞無略感胸悶，脘腹偶有不舒心胸滿悶，脘腹時(shí)有痞滿心胸痞悶，脘腹持續(xù)痞塞不通納呆無飲食稍減，偶有思心飲食明顯減少，時(shí)有惡心，偶有嘔吐近于不能進(jìn)食，時(shí)時(shí)惡心，時(shí)有嘔吐肥胖無形體豐滿，超重10%形體較胖，超重1020%形體肥胖超重高于20%頭脹肢沉無頭略脹，肢體略沉重頭脹，肢體沉重明顯頭脹,，肢體沉重不欲舉神識昏蒙無精神萎靡

24、，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠，或見煩躁精神恍隱，神識迷蒙，呆鈍無知，或煩躁不安昏不知人，或躁擾不寧，譫語妄言皮膚瘙癢無皮膚偶有局限性瘙癢皮膚時(shí)有不同部位瘙癢皮膚時(shí)有多部位瘙癢，難以難受肢體抽搐無偶有肢體局部抽動時(shí)有肢體局部抽動時(shí)有全身多部位瘙癢，難以忍受便秘?zé)o大便不暢，每日一次便秘，大便23日一次便秘，大便數(shù)日一次尿少無尿量較少尿明顯量少尿量極少或無尿消渴的入院指南本指南用于確定由于與消渴的相關(guān)原因需要住院治療的患者。下列情況下，適宜住院治療。1.威脅生命的急性代謝并發(fā)癥；2.新診斷的兒童和青少年消渴；3.長期代謝控制不良，需要嚴(yán)密監(jiān)測，確定其原因，并對治療進(jìn)行調(diào)整；4.因消渴的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥需要強(qiáng)化

25、治療，或與消渴無關(guān)但影響消渴控制或與消渴伴隨存在的其他嚴(yán)重情況；5.妊娠期間未控制或新發(fā)現(xiàn)的需要胰島素治療的消渴患者；6.需用胰島素泵治療或其他胰島素強(qiáng)化治療方案者；7.調(diào)整既定的胰島素治療方案或使用磺脲類藥物本身非入院治療的指征。任何指南都無法代替臨床判斷，在應(yīng)用指南時(shí)必須考慮每位患者總的臨床情況和社會心理狀態(tài)。因此，可能存在這種情況，盡管患者的臨床情況不符合指南，但入院治療卻是最恰當(dāng)?shù)?。例如，由于家庭?jīng)濟(jì)狀況不能支付入院費(fèi)用的新診斷1型消渴患者。消渴的急性代謝并發(fā)癥發(fā)生下列情況，應(yīng)當(dāng)入院：消渴酮癥酸中毒血漿葡萄糖250mg/dL13.9mmol/L伴有（1）動脈血pH7.30且血清CO2水

26、平15mEq/L（2）中等程度的酮尿癥和/或酮血癥高糖高滲狀態(tài)高血糖患者發(fā)生神經(jīng)精神障礙和血漿滲透的升高。它通常既有嚴(yán)重的高血糖（如血漿葡萄糖600mg/dL33.3mmol/L ）又有血漿滲透壓的顯著升高（如，320mOsm/kg,320mmol/kgL）。伴有神經(jīng)精神癥狀的低血糖癥（1)血糖50mg/Dl(<2.8mmol/L)，對低血糖的治療未使神志迅速恢復(fù)者；（2）已證實(shí)或疑及由低血糖所致的昏迷，抽搐或行為異常，如定向力障礙，共濟(jì)失調(diào)，運(yùn)動協(xié)調(diào)性不穩(wěn)定和言語困難；（3）低血糖已獲治療，但不能保證治療后的12小時(shí)內(nèi)一直有成年人陪護(hù)；（4）磺脲類藥物導(dǎo)致的低血糖癥。未控制的消渴已確診

27、的消渴，如果代謝控制差，有必要明確其原因，開始正確的治療，這類患者應(yīng)入院。指南應(yīng)具備至少一種以下情況：高血糖伴血容量不足與代謝惡化有關(guān)的持續(xù)難治的高血糖反復(fù)發(fā)生的空腹高血糖（>300mg/Dl16.7mmol/L），門診治療困難或A1C水平大于正常高限的100%。盡管給予了干預(yù)仍反復(fù)發(fā)生的嚴(yán)重低血糖（即50mg/dL2.8mmol/L 以血糖經(jīng)常波動于低血糖（50mg/dL2.8mmol/L 和空腹高血糖300mg/dL16.7mmol/L 之間為表現(xiàn)的代謝不穩(wěn)定。反復(fù)發(fā)生無感染或外傷等誘因的消渴酮癥酸中毒。由于嚴(yán)重心理社會問題而致代謝控制而門診治療難以解決，導(dǎo)致患者頻繁缺課或誤工。由于

28、消渴的并發(fā)癥或其他急性病而入院慢性心血管、神經(jīng)、腎臟和其他的消渴并發(fā)癥可能進(jìn)展到需要入院治療的階段。在這種情況中，并發(fā)癥的嚴(yán)重程度是決定是否需要住院治療的主要指針（如治療中末期消渴腎病）。但是，在運(yùn)用這類指南時(shí)，必須考慮到存在消渴之一事實(shí)：否則可能使得部分需要入院治療的患者被作為門診病人來處理。在其他病況（如感染）和治療（如手術(shù)、化療）是存在相似的問題。其中：（1)消渴是一個(gè)參與因素；（2）迅速開始對消渴的有效控制可以改善結(jié)局（如妊娠）；（3）主要的醫(yī)療問題或治療干預(yù)（如使用大劑量糖皮質(zhì)激素）可能導(dǎo)致消渴控制的惡化；（4）存在消渴的視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)或心血管并發(fā)癥的急性發(fā)作。胸痹診療方案一、診

29、斷：中醫(yī)診斷：胸痹西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛二、診斷依據(jù)：（一）中醫(yī)診斷依據(jù)：（中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第六版教材）1左側(cè)胸部或胸骨中段突發(fā)憋悶而痛，疼痛性質(zhì)為隱痛、脹痛、刺痛、絞痛、灼痛。疼痛?？筛Z及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可沿手少陰、手厥陰經(jīng)循行部位竄至中指或小指，疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長，達(dá)30分鐘以上，含硝酸甘油片難以緩解，可見汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝關(guān)節(jié)處甚至夕發(fā)旦死，旦發(fā)夕死，常合并心律失常，心功能不全及休克，多為真心痛表現(xiàn)； 2突然發(fā)病，時(shí)作時(shí)止，反復(fù)發(fā)作。持續(xù)時(shí)間短暫，一般幾秒至數(shù)十分鐘，經(jīng)休息或服藥后可迅速緩解；3多見于中年以上，常因情志波動，氣侯變

30、化，多飲暴食，勞累過度等而繡發(fā)。亦有無明顯誘因或安靜時(shí)發(fā)病者；4心電圖應(yīng)列為必備的常規(guī)檢查，及白細(xì)胞總數(shù)、血沉、血清酶學(xué)檢查，以進(jìn)一步明確診斷。（二）西醫(yī)診斷依據(jù)（內(nèi)科學(xué)第六版）1臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：部位：主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩，左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指或至頸、咽或下頜部；性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死的恐懼感覺，發(fā)作時(shí)，患者往往不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解；誘因：發(fā)作常由體力勞動或情緒激動（如憤怒、焦慮、過度興奮等）所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心功過速、休克

31、等亦可誘發(fā)。疼痛發(fā)生于勞力或激動的當(dāng)時(shí)，而不是在一天勞累之后。典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生，但有時(shí)同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間痛閾較低有關(guān)；持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然有在35分鐘內(nèi)逐漸消失，一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即緩解。舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。（2）體征：平時(shí)一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見心率增快血壓升高，表情焦慮，皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律?？捎袝簳r(shí)性心尖部收縮期雜音，第二心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈。1實(shí)驗(yàn)室及其它檢查（1）心臟X線檢查：無異常發(fā)現(xiàn)或見心影增大，肺充血等。（

32、2）心電圖：靜息時(shí)心電圖：約半數(shù)患者在正常范圍，也可能有陣舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段或T波異常，有時(shí)出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯或室性，房性期前收縮等心律失常；心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖：可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的ST段移位，T波倒置等；心電圖負(fù)符試驗(yàn)；心電圖連續(xù)監(jiān)測；（3）放射性核素檢查；（4）冠狀動脈造影；（5）超聲心動圖；（6）冠狀動脈內(nèi)超聲顯像；（7）血管鏡。三、治療方案：（一）中醫(yī)辨證論治： 1寒凝心脈：癥狀：卒然心痛如絞，形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，心悸氣短，或心痛徹背，背痛徹心。多因氣候與驟冷或聚遇風(fēng)寒，而發(fā)病或加重癥狀，苔薄白、胸沉緊或促。 治法：祛寒活血，宣痹通陽方藥：當(dāng)歸四逆湯

33、和枳實(shí)薤白桂枝湯加減當(dāng)歸、 桂枝、 白芍、細(xì)辛、 炙甘草、 小通草、 大棗、 枳實(shí)、 薤白、 瓜蔞。加減：重證可加烏頭（另包先煎1小時(shí)）、附子（另包先煎1小時(shí)）、干姜，蜀椒等。中成藥：速效救心丸，麝香保心丸。2氣滯心胸：癥狀：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛無定處，時(shí)欲太息，遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)加重，或兼有脘脹悶，得暖氣或矢氣則舒苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。治法：疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈方藥：柴胡疏肝散加味陳皮、 柴胡、 川芎、 香附、 枳殼、 白芍、 炙甘草。加減：加木香、沉香、降香，延胡索，砂仁，厚樸等芳香理氣及破氣之品，但只可暫用，不可久施，以免耗散正氣，兼陰虛可加佛手、香櫞、金鈴子等。靜脈用藥：舒血寧注射液。

34、中成藥：銀杏葉分散片。3痰濁閉阻：癥狀：胸悶重而心痛輕微，肥胖體沉，痰多氣短，遇陰雨天易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，口粘，惡心，咯吐談涎，苔白膩或白滑，脈滑。治法：通陽泄?jié)幔硖敌苑剿帲鸿槲装胂臏游度鲜V、薤白、 半夏、 厚樸、 枳實(shí)、 桂枝、茯苓 、 炙甘草、 、干姜、 細(xì)辛。加減：痰濁郁而化熱者，用黃連溫膽湯加郁金，以清化痰熱而理氣活血;痰熱甚加黃連、海浮石、竹瀝、竹茹；大便干結(jié)加桃仁、大黃。4心血瘀阻：癥狀：心胸疼痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒而加重，舌質(zhì)暗紅、或紫暗、有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈弦澀或結(jié)、 代、

35、促。治法：活血化瘀，通脈止痛方藥：血府逐瘀湯加減桃仁、 紅花、 當(dāng)歸、 地黃、 川芎、 赤芍、 川牛膝、 柴胡、 枳殼、 炙甘草、 桔梗。加減：氣滯血瘀者加沉香，檀香，寒凝血瘀加細(xì)辛、桂枝、陽虛血瘀者加人參，附子（先煎1小時(shí)），氣虛血瘀加人參，黃芪；瘀血閉阻重證，胸痛劇烈，可加乳香，沒藥，郁金，降香，丹參等，加強(qiáng)活血理氣之功。靜脈用藥：丹紅注射液。中成藥：血府逐瘀片，復(fù)方丹參片，地奧心血康膠囊。難點(diǎn)分析：此類證候在老年冠心病患者中較為常見，老年患者久病耗傷氣陰，久病入絡(luò)，故多兼有血瘀之證候，臨床中辨證論治過程中可酌情加以活血化瘀藥物或靜點(diǎn)活血化瘀之中成藥如注射用血栓通或注射用血塞通以加強(qiáng)療效。

36、5心陰虧損：癥狀：心胸疼痛時(shí)作，或灼痛，或悶痛，心悸怔忡，五心煩熱，口干盜汗，顏面朝熱，舌紅少津，苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)結(jié)代。治法：滋陰清熱，活血養(yǎng)心方藥：天王補(bǔ)心丹酸棗仁、 柏子仁、當(dāng)歸、天冬、麥冬、 地黃、黨參、五味子、 玄參、茯苓、遠(yuǎn)志、丹參、 桔梗。加減：陰虛陽勝者加珍珠母、石決明，兼氣滯者加金鈴子、延胡索。 靜脈用藥：參麥注射液，生脈注射液。中成藥：天王補(bǔ)心片6心陽不振：癥狀：心悸而痛，胸悶氣短，自汗，動則更甚，神倦怯寒面色白光白，四肢欠溫或腫脹，舌質(zhì)淡胖，苔白或膩，脈細(xì)沉遲治法：補(bǔ)益陽氣，溫振心陽方藥：參附湯合桂枝甘草湯人參、附片（先煎1小時(shí)）、桂枝、炙甘草。加減：心腎陽虛，可合腎氣丸，

37、水飲上凌心肺可用真武湯。虛陽欲脫用四逆加人參湯，陽虛寒凝心脈加鹿茸片、川椒、高良姜、細(xì)辛；兼氣滯血瘀者加薤白、沉香、川芎、桃仁、紅花。靜脈用藥：參附注射液難點(diǎn)分析：此類證候常見于冠心病后期合并有心功能不全，在辨證論治時(shí)應(yīng)以補(bǔ)益陽氣，利水消腫為法，必要時(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療，加用利尿劑、ACEI制劑、醛固酮拮抗劑、地高辛等藥物。（二）其它治療臨證中在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合穴位貼敷?？墒盏綕M意療效。1.敷貼藥物:白芷、赤芍、川芎各2份，桃仁、紅花、乳香、沒藥、附子、白蘚皮、地膚子各1份；2操作方法: 上藥共研細(xì)末，貯瓶備用。每次取適量加入冰片，用生姜汁和清醋調(diào)成稠糊狀，每取蠶豆大藥糊，置于lcm

38、5;15cm敷料中間敷貼穴上。每次敷貼4- 6小時(shí)，每日1次，至疼痛緩解改為每周1- 2次，連續(xù)貼敷1個(gè)月為一療程；3取穴：3.1主穴：膻中、心俞、至陽、內(nèi)關(guān)；3.2辨證取穴；氣陰兩虛兼血瘀：氣海、足三里、腎俞、三陰交、關(guān)元； 氣虛血瘀: 氣海、足三里；痰瘀互結(jié):中脘、豐?。恍哪I陽虛：氣海、足三里、腎俞、三陰交、關(guān)元；心血瘀阻：膈俞、通里。4配合選用丹紅注射液、谷紅注射液、參芎注射液、川芎嗪注射液、丹參注射液、生脈注射液、參附注射液、脈絡(luò)寧注射液、舒血寧注射液靜滴；5發(fā)作時(shí)可予以硝酸甘油制劑；緩解期間可以硝酸酯制劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、冠狀動脈擴(kuò)張劑；6外科手術(shù)治療。四、我院特色治療：1

39、.給予步長腦心通膠囊1.6g 3次/日。步長腦心通2號膠囊0.99g 3次/日.步長丹紅注射液2040ml 靜滴 1次/日。三藥合用具有軟化血管，緩解動脈硬化，改善供血不足的作用。步長腦心通由黃芪.丹參.川芎.地龍.水蛭等16味中藥組成。步長腦心通2號由人參.全蝎.蜈蚣等組成。兩藥合用具有益氣活血.通絡(luò)解痙.化瘀止痛等作用，從而有效的軟化血管，解除血管痙攣，改善血液粘稠聚集，改善血管內(nèi)皮功能等作用。 兼有快速心律失常者，加用穩(wěn)心顆粒（無糖型）5g 3次/日.或穩(wěn)心顆粒(有糖型)9g 3次/日。穩(wěn)心顆粒由三七.琥珀，黃精，甘松.黨參等五味中藥組成。具有益氣養(yǎng)陰，定悸復(fù)脈.活血化瘀等功效。其主要成

40、分的甘松內(nèi)含纈草酮能與離子通道中的特異蛋白結(jié)合，抑制鈉離子內(nèi)流，促進(jìn)鉀離子外流，降低心肌細(xì)胞的自律性。能延長心室肌，心房肌傳到系統(tǒng)的動作電位時(shí)程。從而更好的治療心律失常。五、中醫(yī)難點(diǎn)分析1.胸痹心痛發(fā)作時(shí)，舌下含服速效救心丸、麝香保心丸等藥物，有時(shí)不能完全控制病情，甚至出現(xiàn)真心痛等急癥；2.老年人胸痹心痛癥狀不甚典型，有誤診、漏診的可能；3.老年人患者常伴有多種疾癥，如夜尿頻多，不寐，均可導(dǎo)致胸痹心痛復(fù)發(fā)； 4.對于不穩(wěn)定心絞痛的老年患者，目前單用中藥難以控制病情，需找準(zhǔn)中藥治療的切入點(diǎn)；5.中醫(yī)特色療法開展過程中患者依從性較差，影響療效；6.胸痹病因復(fù)雜，而目前可用的中成藥注射液種類有限，療

41、效不確定，故尚需配合西藥方可治愈疾病。五、中醫(yī)優(yōu)化方案1.根據(jù)病情需要應(yīng)用西藥或介入治療；2.老年人出現(xiàn)頸肩痛、背痛、腹痛、牙痛，身體不適等情況，應(yīng)進(jìn)行全面的理化檢查以明確診斷，為治療提供依據(jù)；3治療時(shí)應(yīng)突出重點(diǎn)，解決主要矛盾，對癥應(yīng)用中藥湯劑或中成藥，如天王補(bǔ)心丹，待病情穩(wěn)定后再整體調(diào)整；4. 對于發(fā)作期而言，我們考慮將減少硝酸酯類藥物用量（因其易引起頭身疼痛等副作用）作為切入點(diǎn)，應(yīng)用中醫(yī)特色療法，如予以靜滴舒血寧注射液或（和）注射用血塞通達(dá)到活血化瘀、緩急止痛的療效。注意：血常規(guī)中血小板減少者禁用活血類藥物。對于緩解期而言，減少發(fā)作頻率、減輕發(fā)作時(shí)疼痛程度將作為切入點(diǎn)，研制分別適合四季服用

42、的膏方，預(yù)防發(fā)作。為患者建立病情檔案，長期觀察療效，以便進(jìn)行療效評價(jià)；5. 進(jìn)一步開發(fā)患者更加接受的劑型，如將貼敷藥物制成貼膏；增加特色療法的種類，如穴位注射，使患者有更多的療法選擇；6. 胸痹患者多有心悸（即西醫(yī)心律失常），辯證為氣陰兩虛后可予以靜滴生脈注射液（伴有汗出不止者尤可選用）或參麥注射液。注意：舌苔厚膩或痰多者禁用。四、療效評定標(biāo)準(zhǔn)（1997年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病及心絞痛及心律失常座談會冠心病心絞痛及心電圖療效評定標(biāo)準(zhǔn)）（一）心絞痛療效標(biāo)準(zhǔn)：1顯效：治療后心絞痛癥狀分級降低兩級。原為輕、中、較重者，心絞痛基本消失，不用硝酸甘油；2有效：治療后心絞痛癥狀分級降低一級，硝酸甘油用一半，

43、原為輕度者，心絞痛基本消失，不用硝酸甘油；3無效：癥狀和硝酸甘油用量無改變，或雖有減少，但未達(dá)到有效程度者。（二）心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)：1顯效：心電圖恢復(fù)至“大致正?！被蜻_(dá)到“正常心電圖”；2有效：ST段的減低，治療后回升0.05mv，但未達(dá)到正常水平，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺25%以上者，或房內(nèi)或室內(nèi)，傳導(dǎo)阻滯改善者；3無效：心電圖基本上與治療前相同。（三）癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)：1顯效：原有癥狀完全消失；2有效：原有癥狀明顯減輕；3無效：原有癥狀無明顯好轉(zhuǎn)；（四）總療效評定：1顯效：3項(xiàng)均為顯效或兩項(xiàng)顯效1項(xiàng)有效；21項(xiàng)顯效，其它兩項(xiàng)有效或有效無效各1項(xiàng)，或2項(xiàng)顯效1項(xiàng)無效，或3項(xiàng)均有效；3無效：未達(dá)到顯效

44、和有效標(biāo)準(zhǔn)。眩暈診療方案一、診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南-中醫(yī)病證部分（2008年），及實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（王永炎、嚴(yán)世蕓主編，第二版，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009年）。（1）頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，輕則閉目即止，重者如坐舟船，甚則仆倒；（2）可伴惡心嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾、汗出、面色蒼白等；（3）起病較急，常反復(fù)發(fā)作，或漸進(jìn)加重。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照眩暈（粟秀初，黃如訓(xùn)主編，第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，第二版，2008年）。診斷要點(diǎn)：（1）眩暈為發(fā)作性視物或自身旋轉(zhuǎn)感、晃動感，不穩(wěn)感，多因頭位或（和）體位變動而誘發(fā)；（2）眩暈同時(shí)或伴有其他腦干等一過性缺

45、血的癥狀，如眼癥（黑蒙、閃光、視物變形、復(fù)視等）、內(nèi)耳疼痛、肢體麻木或無力，猝倒、昏厥等；（3）有輕微腦干損害體征，如角膜和（或）咽部反射減退或消失，調(diào)節(jié)和（或）輻輳障礙，自發(fā)性或轉(zhuǎn)頸壓迫一側(cè)椎動脈后誘發(fā)的眼震以及陽性的病理反射等；（4）測血壓，查血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及心電圖、電測聽、腦干誘發(fā)電位、頸椎X線攝片、經(jīng)顱多普勒超聲等有助明確診斷。有條件做CT、MRI或MRA檢查；（5）腫瘤、腦外傷、血液病、腦梗死、腦出血等引起的眩暈患者除外。眩暈程度分級標(biāo)準(zhǔn) 0級:無眩暈發(fā)作或發(fā)作已停止；級:眩暈發(fā)作中和過后的日常生活均不受影響；級:發(fā)作中的日常生活被迫停止，過后很快完全恢復(fù)；級:發(fā)作過后大部分日

46、常生活能自理；級:過后大部分日常生活不能自理；級:發(fā)作過后全部日常生活不能自理，且需別人幫助。輕度：0、級；中度：、級；重度：、級。（二）證候診斷 1風(fēng)痰上擾證：眩暈有旋轉(zhuǎn)感或搖晃感、漂浮感，頭重如裹，伴有惡心嘔吐或惡心欲嘔、嘔吐痰涎，食少便溏，舌苔白或白膩，脈弦滑；2陰虛陽亢證：頭暈?zāi)繚?，心煩失眠，多夢，面赤，耳鳴，盜汗，手足心熱，口干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)；3肝火上炎證：頭暈且痛，其勢較劇，目赤口苦，胸脅脹痛，煩躁易怒，寐少多夢，小便黃，大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)；4痰瘀阻竅證：眩暈而頭重昏蒙，伴胸悶惡心，肢體麻木或刺痛，唇甲紫紺，肌膚甲錯(cuò)，或皮膚如蟻行狀，或頭痛，舌質(zhì)暗有瘀斑，苔薄白，

47、脈滑或澀；5.氣血虧虛證：頭暈?zāi)垦?，動則加劇，遇勞則發(fā)，面色晄白，爪甲不榮，神疲乏力，心悸少寐，納差食少，便溏，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱；6腎精不足證：眩暈久發(fā)不已，聽力減退，耳鳴，少寐健忘，神倦乏力，腰酸膝軟，舌紅，苔薄，脈弦細(xì)。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑1風(fēng)痰上擾證治法：祛風(fēng)化痰，健脾和胃。推薦方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。制半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、生姜、橘紅、大棗。2陰虛陽亢證治法：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，滋陰潛陽。推薦方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。懷牛膝、代赭石、生龍骨、生牡蠣、生龜板、生白芍、元參、天冬、川楝子、生麥芽、茵陳、甘草。3肝火上炎證治法：平肝潛陽，清火熄風(fēng)。推薦方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤

48、藤、石決明、川牛膝、益母草、黃芩、梔子、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神。4痰瘀阻竅證治法：活血化痰，通絡(luò)開竅。推薦方藥：滌痰湯合通竅活血湯加減。膽南星、半夏、枳實(shí)、茯苓、陳皮、石菖蒲、竹茹、麝香（沖服，或白芷代）、丹參、赤芍、桃仁、川芎、紅花、牛膝、蔥白、生姜、大棗。5氣血虧虛證治法：補(bǔ)益氣血，健運(yùn)脾胃。推薦方藥：八珍湯加減。人參（或黨參）、黃芪、當(dāng)歸、炒白術(shù)、茯苓、川芎、熟地黃、生白芍、肉桂、枸杞子、懷牛膝、炙甘草。6腎精不足證治法：補(bǔ)腎填精，充養(yǎng)腦髓。推薦方藥：河車大造丸加減。紫河車、龜甲、黃柏、杜仲、懷牛膝、天冬、生地、麥冬、黨參、茯苓。（二）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液可選用步長丹紅注射液、

49、天麻素注射液、葛根素注射液、黃芪注射液、丹參注射液、燈盞細(xì)辛注射液、三七總皂苷注射液（血塞通或血栓通）等。（三）針刺治療體針：百會、四神聰、風(fēng)池（雙）、三陰交。耳穴：腎區(qū)、腦干、神門。辨證取穴：風(fēng)痰上擾加豐隆、內(nèi)關(guān)；陰虛陽亢加太溪、肝俞；肝火上炎加行間、太沖；氣血虧虛加足三里、血海；腎精不足加太溪、關(guān)元；痰瘀阻竅加膈俞、脾俞。（四）本院特色治療：1. 眩暈病本屬于醫(yī)學(xué)中的頑疾，我院采用步長“藥氣針”診療技術(shù)（步長中風(fēng)健腦帽加針刺治療方法），達(dá)到滿意的臨床治療效果。步長中風(fēng)健腦帽使用簡便，將藥帽帶在頭部，藥芯對準(zhǔn)百會穴；夜間可枕于頭下，晝夜使用，并根據(jù)患者癥狀分型辯證取穴，采取相應(yīng)的補(bǔ)瀉手法針刺

50、治療，日一至兩次。人體十二經(jīng)絡(luò)，三百六十五絡(luò)的氣血皆聚于頭部，而且五臟精華之血，六腑清陽之氣，亦皆注于頭部。百會穴又名三陽五會，是督脈的要穴，督脈統(tǒng)一身之陽，其脈上終于腦，下連足太陽膀胱經(jīng)，故百會穴有醒腦開竅之功。藥帽接觸頭部，藥物通過滲透方式入百會穴等頭部穴位，全身經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行通暢，因此中風(fēng)健腦帽有疏通經(jīng)絡(luò)、活血祛瘀的作用，配合針刺治療用針氣將藥氣引入歸經(jīng)直達(dá)病所，對于眩暈有預(yù)防與治療雙重功效。注：“藥氣針”療法中的“藥氣”就是依據(jù)中藥的四氣( 寒 、熱、濕、溫、涼)，五味（辛、甘、酸、苦、咸）；以及歸經(jīng)（藥物進(jìn)入身體內(nèi)進(jìn)入不同的經(jīng)絡(luò)臟腑）和升降浮沉（輕者善上行治上部之病，重者下沉善治下部疾

51、?。┲煌?，嚴(yán)格篩選上百味不同性味、歸經(jīng)的植物藥材，服用后能迅速沿不同的經(jīng)脈，到達(dá)病變部位，使病變部位血藥濃度最高，達(dá)到快速、有效的治療目的?！搬槡狻笔窃谥委熯^程中，醫(yī)生根據(jù)不同患者疾病的臟腑與經(jīng)絡(luò)不同，身體陰陽寒熱之異，選取最為敏感的特定穴位，采取不同的針刺手法使患者感受到強(qiáng)有力的針氣，達(dá)到調(diào)和陰陽，運(yùn)行氣血，扶正祛邪的目的。 2.并配合給予本院制劑步長健腦丹膠囊、步長腦心通膠囊1.2g 3次/日、步長丹紅注射液20-40ml，靜滴，1次/日。以加強(qiáng)益氣養(yǎng)血，活血化瘀，醒腦安神之效。（五）其他療法1根據(jù)患者情況，可選用耳尖放血療法。2可選用以下設(shè)備輔助治療：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、

52、針刺手法針療儀、智能通絡(luò)治療儀等。（六）護(hù)理1靜臥，預(yù)防跌傷。2避免憂郁、焦慮等不良情緒等。三、療效評價(jià)（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照1993年中華人民共和國衛(wèi)生部制訂發(fā)布的中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（第一輯）中規(guī)定的療效標(biāo)準(zhǔn)。并制定相應(yīng)的療效指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：眩暈等癥狀消失，療效指數(shù)90%；顯效：眩暈等癥狀明顯減輕，頭微有昏沉或頭暈?zāi)垦］p微但不伴有自身及景物的旋轉(zhuǎn)、晃動感，可正常生活及工作。療效指數(shù)70%，同時(shí)90%；有效：頭昏或眩暈減輕，僅伴有輕微的自身或景物的旋轉(zhuǎn)、晃動感，雖能堅(jiān)持工作，但生活和工作受到影響。療效指數(shù)30%，同時(shí)70%；無效：頭昏沉及眩暈等癥狀無改善或加重，療效指數(shù)30%

53、。（二）評價(jià)方法主要從以下三個(gè)方面的變化進(jìn)行評價(jià)：主證：頭暈?zāi)垦＃话殡S癥狀：如惡心嘔吐，耳鳴耳聾，倦怠乏力，汗出等；發(fā)作頻率。同時(shí)結(jié)合經(jīng)顱多普勒（TCD）等檢查結(jié)果綜合評價(jià)。療效指數(shù)：（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%中醫(yī)眩暈程度分級評分表癥狀分級量化標(biāo)準(zhǔn)頭暈?zāi)垦?分：無頭暈?zāi)垦＃?2分：尚可忍受，閉目即止；4分：視物旋轉(zhuǎn)，如坐舟船；6分：眩暈欲仆，不能站立。惡心、嘔吐0分：無惡心、嘔吐； 1分：輕度惡心、嘔吐，但不影響日常生活及進(jìn)食； 2分：影響日常生活及進(jìn)食； 3分：頻繁嚴(yán)重惡心嘔吐，需臥床休息。耳鳴耳聾0分：無耳鳴耳聾；1分：偶爾出現(xiàn)；2分：頻繁出現(xiàn)，輕

54、度聽力下降；3分：持續(xù)出現(xiàn)，影響工作和睡眠，明顯聽力障礙。倦怠乏力0分：無倦怠乏力；1分：乏力，偶有倦??；2分：時(shí)有嗜臥，乏力倦??；3分：整日困臥，對外界事物興趣下降，坐時(shí)即可入睡。汗出異常0分：無汗出；1分：皮膚微潮，稍動更甚；2分：皮膚潮濕，動則汗出；3分：稍動汗出，如水流漓。發(fā)作頻率0分：無發(fā)作；1分：偶爾出現(xiàn)；2分：經(jīng)常出現(xiàn)；3分：持續(xù)存在。四、難點(diǎn)分析1.眩暈的治法不同醫(yī)師既往掌握的方法技巧也各不同療效差異也較為明顯。對于病情形似的患者不同的醫(yī)師采取不同的治療方法。在療效不統(tǒng)一的同時(shí)引起患者對治療醫(yī)師的信任度下降；2.藥物治療同樣存在不同意識對藥物選擇不同導(dǎo)致臨床效果的差異；3.部分患者在急性期通過單純應(yīng)用綜合中醫(yī)保守治療癥狀改善不明顯甚至無效嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；4.部分患者綜合治療效果改善有限住院周期長治療方法及方式上相對不夠豐富是其中的一個(gè)原因；5. 部分高齡的眩暈患者有高血壓病病史。顧用藥治療哮病難以控制。應(yīng)用綜合治療效果亦不顯著。五、解決措施1.綜合治療的統(tǒng)一性盡快落實(shí)，以繼承為基礎(chǔ)，以