以等級醫(yī)院復審為契機實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

1、以等級醫(yī)院復審為契機 實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展根據(jù)省衛(wèi)計委對全省第三周期醫(yī)院評審工作的部署要求，我院于2015年3月啟動等級醫(yī)院復審工作，始終堅持“以評促建、以評促改、評建結合、重在建設”的原則，圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心，嚴格對照江西省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則各項條款標準，加強醫(yī)院管理內涵，持續(xù)改進工作質量，增強醫(yī)療服務能力，推進學科發(fā)展建設，實現(xiàn)醫(yī)院全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展?，F(xiàn)將我院等級評審創(chuàng)建工作情況匯報如下：一、醫(yī)院基本情況醫(yī)院歷史：始建于 年， 2009年被省衛(wèi)生廳批準為三級甲等綜合醫(yī)院。醫(yī)院規(guī)模：醫(yī)院占地面積 萬平方米，建筑面積 萬平方米，編制病床 張，開放床位

2、 張。醫(yī)院業(yè)務：評審前一年（2016.10-2017.9）門急診 人次，出院 人次；其中收治前五位疾病分別是：回顧近五年醫(yī)院各項業(yè)務指標如下：部分指標2012年2013年2014年2015年2016年門診人次出院人數(shù)住院患者死亡人數(shù)住院患者死亡率%住院手術臺數(shù)出院患者平均住院日床位使用率%平均開放床位醫(yī)療總收入（萬元）醫(yī)院構架：職能科室 個、 病區(qū) 個、 臨床科室 個、 醫(yī)技科室 個。人才建設：現(xiàn)有在職職工 人，其中高級醫(yī)技護人員 名（取得資格），碩士169名。學科建設：² 省市共建醫(yī)學學科：呼吸科² 市醫(yī)學重點學科：骨科、心血管內科對外交流合作：² 與合作醫(yī)院、

3、高等醫(yī)學院校的合作。南昌大學醫(yī)學院撫州分院、九江學院、江西醫(yī)學高等?？茖W校、南昌衛(wèi)校等醫(yī)學院校的教學醫(yī)院。² 與江西省人民醫(yī)院醫(yī)院、南昌大學第二附屬醫(yī)院等單位進行了合作協(xié)議。二、迎評準備情況（一）成立領導小組，制定評審方案。召開專題會議研究部署醫(yī)院等級評審工作，成立了以吳小鳴院長為組長，其他院領導為副組長，各職能科室負責人和臨床、醫(yī)技科室主任、護士長為成員的醫(yī)院等級評審領導小組，抽調專人成立等級評審辦公室，具體負責創(chuàng)評準備的各項具體工作，副院長許建華兼任辦公室主任。全面主抓醫(yī)院等級評審工作。研究制訂貴溪市人民醫(yī)院醫(yī)院等級評審迎評工作實施方案。（二）廣泛動員部署，營造濃厚氛圍。召開了三

4、次全院動員大會，強調二甲復審迎評工作目的、意義、步驟和要求，與全院各科室負責人簽訂評審工作責任狀。同時，醫(yī)院利用院周會、職能科室聯(lián)系會、科室晨會和醫(yī)院評審聯(lián)絡員例會、院報等形式，廣泛宣傳、層層發(fā)動，營造人人了解評審、人人重視評審、人人參與評審的迎評氛圍。（三）分解評審任務、落實條款責任。仔細研讀評審標準，制定了我院的二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012版）責任分解表，明確牽頭科室、責任科室、責任人及責任領導。做到條條標準有落實，人人頭上有指標。（四）開展多樣培訓、熟讀評審標準。醫(yī)院內部采取集中、分片、點對點培訓以及專題、專項等多種培訓方式上百次，邀請省內醫(yī)院評審專家來院講課培訓多次，選派院領

5、導、院中層干部、評審聯(lián)絡員等近100人次到南昌三院、上饒縣人民醫(yī)院等有關醫(yī)院培訓參觀，購買評審相關輔助書籍給全院各科室自學進一步理解標準內涵，編印醫(yī)院評審應知應會手冊，全院人手一冊。要求全院各科室每周集中學習等級評審相關知識，使全院干部職工理解評審標準，明確目標任務，從而按標準規(guī)范日常工作。（五）建章整制，建立長效機制。全院各科室全面梳理本級人員崗位職責、相關工作制度、流程、應急預案等，由院辦、醫(yī)務科、人事科負責收集審核整理成冊。根據(jù)評審標準，編寫了醫(yī)院制度流程匯編、等級評審相關法律法規(guī)匯編、臨床診療規(guī)范匯編、應急預案匯編、崗位職責匯編等手冊，以方便全院各科室做到同質化。（六）召開工作例會、共

6、商解決辦法。召開等級評審工作協(xié)調會、部署會等上百次，實行各科室、各督導組每周在職能科室聯(lián)系會上通報存在的問題，專題會議集中研究問題，科室限時辦結問題，不斷暢通問題解決“便捷”渠道，保障評審標準達標。（七）開展自查自評、達到持續(xù)改進。各科室根據(jù)評審標準實施細則，按照自查評審方法，逐條梳理條款內容，查找在創(chuàng)建工作中存在的問題，結合日常工作制訂整改措施，及時加以解決，不斷加以完善，使醫(yī)院各項工作得到持續(xù)改進和提高。 （八）啟動醫(yī)院內審工作、邀請專家模擬評審。由院領導帶隊，各督導組根據(jù)督導條款分工，自行設計督導路線和計劃，完成兩輪核心條款內審督導，兩輪其它條款的內審督導，做到每周有計劃、有安排、有整改

7、、有反饋。紀律督查組則督查各項評審工作任務是否正常開展，是否按要求落實到實處，嚴格按照醫(yī)院等級評審工作獎懲管理條例進行考核、問責、獎懲。同時還特邀請了省、市評專家?guī)旃芾?、院感、醫(yī)療、護理、藥事等專家來院模擬評審，幫助醫(yī)院查找醫(yī)院管理系統(tǒng)中存在的問題和不足，為醫(yī)院可持續(xù)整改提出可行性意見和建議。三、持續(xù)改進工作見實效（一）堅持公立醫(yī)院公益性 確實維護群眾健康權1、營造溫馨舒適的應醫(yī)環(huán)境醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境的持續(xù)改善，是以病人為中心，不斷提升服務質量的具體表現(xiàn)。近三年，醫(yī)院在發(fā)展過程中，院內路面等進行裝修改造，病房寬敞明亮，空間設計合理，地面均做了防滑處理，病房衛(wèi)生間均安裝了應急呼叫系統(tǒng)，有效保護患者隱私

8、。配置電視、微波爐、熱水等家庭配套設施，為需要長期住院治療的患者提供生活上的便利。2、落實對口支援任務，優(yōu)質資源下沉基層對口支援是國家衛(wèi)計委、省市衛(wèi)生行政管理部門推進城市優(yōu)質醫(yī)療資源下沉工作的重大部署，醫(yī)院研究制定對口支援工作方案，與河潭衛(wèi)生院、鴻塘衛(wèi)生院等衛(wèi)生院簽訂對口支援協(xié)議，按要求派駐人員實現(xiàn)幫扶。3、建立應急管理組織 預防突發(fā)事件加強應急領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，落實責任。注重各類突發(fā)事件的應急保障，面對自然環(huán)境和社會環(huán)境的瞬息萬變，為了有效預防、及時控制和妥善處理醫(yī)院各類突發(fā)事件，提高快速反應和應急處理能力，醫(yī)院對既往制定的各類應急預案作了進一步的規(guī)范和調

9、整，根據(jù)災害脆弱性分析報告，對可能發(fā)生的突發(fā)事件進行風險評估和分析后，編制了各類應急預案，設立了常備應急救援隊伍和應急物資倉庫，并定期組織演練，定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)提升應急管理水平。4、重視科教研工作，夯實醫(yī)療質量基礎（1）學科建設有突破：醫(yī)院堅持有所為、有所不為的方針，加強了重點學科的建設，以差異化取得競爭優(yōu)勢。骨科、呼吸科、心血管科為市級臨床重點專科，內呼吸科為江西省醫(yī)學省市共建學科。（2）繼教有成效：加大在職人員的繼續(xù)教育培訓，將繼續(xù)醫(yī)學教育合格作為衛(wèi)生技術人員崗位聘用、技術職務晉升和定期考核的必備條件之一。2014年至2016年，我院共完成各類繼教項目 項，其中市級項

10、目60項、院級繼教120項，邀請上級專家人來院講課。近三年醫(yī)院還選派、選送 人次參加國內短期學習，接收外來進修人員 人 。（3）科研課題有成果：近五年，我院科研課題共立項項，市科技進步獎共 項。在各級各類雜志、期刊發(fā)表學術論文及管理文章 篇，其中SCI文章 篇、核心期刊 篇。（二）改善服務措施 提升公眾滿意度1、優(yōu)化服務流程。近三年，醫(yī)院優(yōu)化醫(yī)院服務流程。如完善門診預約掛號，實現(xiàn)門診一站式完成掛號、繳費、抽血；開通院內藥品物流，實現(xiàn)藥品從藥房到臨床科室的無縫對接；對部分醫(yī)保類別住院患者開通信息系統(tǒng)透支，減輕患者住院經濟負擔；開展銀醫(yī)一卡通，逐步實現(xiàn)患者可自助掛號、發(fā)卡、交費、預約、查詢、打印、

11、滿意度測評及檢驗結果發(fā)送等功能。2、規(guī)劃就醫(yī)導向標識。醫(yī)院全院標識標牌進行了重新規(guī)劃，涵蓋顏色、樣式、型材、字體、醫(yī)院文化元素的在內的整體設計和制作，在全院打造醒目、清晰的就醫(yī)導向標識?，F(xiàn)在全院范圍內標識、標牌煥然一新，實現(xiàn)了整齊、劃一、美觀、大方、人性化與人文化相結合的預期目標。 3、完善投訴處理機制。醫(yī)院成立專門投訴中心，統(tǒng)一受理患者及員工投訴，暢通投訴渠道，規(guī)范投訴處理程序，建立投訴處理協(xié)調處置機制，限時答復每一例投訴。在全院樹立“投訴是金”的管理理念，提高全院職工對投訴糾紛的防范意識和安全意識。投訴中心每月或必要時向醫(yī)院黨政聯(lián)席會匯報投訴問題，以解決醫(yī)院系統(tǒng)問題；對于共性問題采取定期到

12、院周會上進行分析或科室內分析，不斷持續(xù)改進，以達到控制重復發(fā)生的管理目標。做到“四個不放過”，即：醫(yī)療過失的原因不查清不放過，責任科室（人）未吸取教訓不放過，醫(yī)療安全隱患未消除不放過，未訂出整改防范措施不放過，以便為患者提供更優(yōu)質的醫(yī)療服務。近年來，我院投訴總量呈現(xiàn)明顯下降趨勢。（三）強化安全目標管理，保障患者就醫(yī)安全1、修訂危急值，落實報告制度結合工作實際，今年又重新修訂了危急值標準及臨床醫(yī)技科室危急值登記本，結合院長查房、業(yè)務查房對危急值執(zhí)行情況督導，對臨床實際運行中存在的問題召開醫(yī)技聯(lián)系會進行討論，確保危急值報告的規(guī)范運行，保障醫(yī)療安全。2、嚴抓核心制度，依法依規(guī)執(zhí)業(yè)組織醫(yī)務人員學習衛(wèi)生

13、法律法規(guī)，制定了質量與安全管理實施方案，對各項管理制度落實情況進行督導，對存在的問題限期整改，對存在缺陷的醫(yī)務人員進行誡勉談話。3、規(guī)范手衛(wèi)生，落實院感要求醫(yī)院感染病例監(jiān)測、多重耐藥菌、職業(yè)暴露及醫(yī)療廢物規(guī)范化管理，對感染較高風險科室與感染控制情況進行風險評估，并指導科室制定針對性措施并落實；利用各種繼續(xù)教育、院報院感通訊等進行手衛(wèi)生知識宣傳培訓，規(guī)范設立洗手池、張貼洗手步驟圖、配套放置干手紙、對全院醫(yī)務人員、保潔人員進行手衛(wèi)生知識培訓，持續(xù)提高手衛(wèi)生依從性和正確性。4、規(guī)范抗菌藥物管理，保障用藥安全對抗菌藥物采購、調劑、使用、評價進行長期持續(xù)的全面科學管理，開展全院專項培訓與點對點培訓。重新

14、修訂了圍手術期預防用藥管理規(guī)定，不定期針對在院手術患者圍手術期預防用藥時機、品種選擇、療程進行周督導，圍手術預防用藥比例控制在合理范圍。每月開展處方點評，點評結果匯總醫(yī)院質量通訊上網公示和在醫(yī)院院周會上通報。對門、急診醫(yī)務人員抗菌藥物使用率、靜脈使用情況進行監(jiān)測、排名和公示。加強藥物使用異動監(jiān)測, 嚴格落實抗菌藥物分級分線管理，目前各項指標較2015、2016年持續(xù)改進，尤其是門診抗菌藥物使用率、治療性抗菌藥物送檢率，各項指標已全面達到國家專項整治要求。加強門急診靜脈抗菌藥物使用管理和藥物使用異動監(jiān)測，對超常處方預警，限量，當事醫(yī)生進行約談。5、狠抓基藥管理，滿足用藥需求基本藥物管理一直是藥品

15、使用的難點，今年3月份以來，醫(yī)院狠抓基藥管理，加大基藥的績效考核權重，出臺在圍手術期預防抗菌藥物及預防使用質子泵抑制劑等方面必須使用基藥的管理規(guī)定，使得基藥比例由今年1月份的16.34%，上升到目前（2015年9月份）的23.56%。6、制訂不良事件報告制度，防范安全隱患建立了不良事件報告制度，發(fā)現(xiàn)或發(fā)生不良事件可以通過醫(yī)院內外網上報，2014年共上報不良事件262例，每百張床位達37例。同時，建立了多部門聯(lián)合管理不良事件機制，專職與專項管理同步進行，查找醫(yī)療安全隱患，針對系統(tǒng)性問題采用PDCA進行質量改進，查找問題根源，及時進行改進，提升醫(yī)療安全。（四）完善質控體系 確保質量持續(xù)改進1、健全

16、組織架構，為醫(yī)療質量持續(xù)改進提供保障醫(yī)院健全了全面質量管理組織架構，出臺了醫(yī)院全面質量管理實施方案文件，在全院范圍內構建一個“以病人為中心、五大體系（管理體系、標準體系、監(jiān)管體系、整改體系、考核體系）、三個層次（三級質控組織）”的立體網狀式全面質量與安全管理體系。質控體系明確了各層級任務職責，推行工作量化管理，突出全程質量監(jiān)控，不斷持續(xù)改進，使醫(yī)院質量與安全管理法制化、標準化、規(guī)范化，有力的促進了各科室的質量管理工作。2、培訓管理干部，掌握質量改進方法與工具創(chuàng)評初期，醫(yī)院對PDCA概念很陌生，更談不上質量管理方法和工具的認識與運用。對此，醫(yī)院派出人員參加省內外學習班，到上級“三甲”醫(yī)院學習，通

17、過學習與培訓認識PDCA循環(huán)與質量改進工具的應用，并在全院范圍內進行培訓。要求各科室掌握質量改進方法與工具，且在實際工作中能運用。3、實行臨床路徑和單病種管理，規(guī)范醫(yī)療行為建立完善的組織管理體系，努力擴大臨床路徑實施專業(yè)，不斷增加實施病種。目前共有急性心肌梗死、心力衰竭、住院（成人）社區(qū)獲得性肺炎、兒童住院社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、髖/膝關節(jié)置換術、圍手術期預防感染、剖宮產術8個病種開展了單病種質量管理，對單病種過程指標和終末指標進行收集與分析，針對發(fā)現(xiàn)的問題，不斷提出改進措施。2016年已有 例病例進入單病種質量管理控制體系。至今共有 個專業(yè) 個病種納入臨床路徑管理，截止至2017年上半年，我

18、院進入臨床路徑管理人數(shù)為 例，完成 例，經統(tǒng)計全院入組率為 %，完成率為 %。5、建立高風險技術授權管理，確保醫(yī)療安全對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“授權”和考評動態(tài)管理，確保醫(yī)療安全。同時加強特殊檢查部門授權管理及審批，提高了特殊檢查部門診療的質量。完善了醫(yī)療技術管理，落實一、二、三類醫(yī)療技術管理，重點是二、三類技術和高風險技術。建立并完善了醫(yī)療技術分類目錄，對醫(yī)療技術臨床應用進行追蹤管理并定期評估，有完整的醫(yī)療技術管理檔案資料。 6、強化“三基”訓練，提供可靠醫(yī)療服務按照全員參與、共同提高的原則，根據(jù)不同層次及專業(yè)制定和完善了各專業(yè)各崗位的“三基”培訓與考核制度。

19、“三基”培訓覆蓋率100%，“三基”考核合格率100%，切實增強了各類醫(yī)務人員的基礎知識和基本技能，提高履行崗位職責的能力，為患者的健康安全提供可靠的醫(yī)療服務。7、攻堅問題本源，縮短平均住院日目前患者就醫(yī)需求與有限的醫(yī)療資源的矛盾日益凸顯，縮短平均住院日自然成為解決問題的主要途徑之一。醫(yī)院實施了多種縮短平均住院日的措施，進一步降低了平均住院日。近年來，平均住院日逐年下降，2014年 天，2015年 天，2016年 天，。（五）護理質量安全標準化，持續(xù)改進護理品質1、建立護理質量安全標準，完善護理質量控制體系重新梳理、修訂、增補了護理工作制度、基礎護理及專科護理操作流程，采取蹲點示范指導，從完善

20、制度、優(yōu)化流程、應急預案演練、相關知識知曉培訓、環(huán)境整理、藥品、設備、物品規(guī)范管理、護理品管圈改進、提升護理安全、展示人文關懷等方面入手，鼓勵每一位護士參與，達到 “上下聯(lián)動、共創(chuàng)標桿”的目的。建立護理安全督導本，以日查、周查、月查、夜查相結合的方式，全方位發(fā)現(xiàn)與改進護理安全與質量管理的盲區(qū)。定期召開護理質量管理委員會，以數(shù)據(jù)化、圖表化通報及分析護理質量考核結果。2、查找護理質量安全薄弱點，構建安全防護網逐條梳理了各項護理質量安全管理規(guī)定，找出護理質量安全管理薄弱點，以情景模擬的方式抓好各項護理應急演練、充分運用護理質量安全數(shù)據(jù)，通過根因分析抓好患者跌倒墜床等風險防范措施和高危病人管理工作，統(tǒng)

21、一標準規(guī)范全院應急搶救車的管理，制定了搶救車平面示意圖，統(tǒng)一使用腕帶封存。制定了護理高風險技術操作項目目錄、技術準入程序。針對護理質量及醫(yī)護協(xié)作薄弱環(huán)節(jié)，開展了重點部門、重點環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)專項督導。3、開展品管圈活動，持續(xù)改進護理工作質量醫(yī)院各護理單元在鞏固13個品牌小組的基礎上，積極開展“品管圈”活動，不斷深化護理品牌內涵。多次召開圈內活動，充分調動全科護士共同參與，運用七大手法，解決護理質量方面所存在的問題，查找護理工作中存在的不足，及時發(fā)現(xiàn)問題，進行討論、分析，制定相關護理措施，消除護理隱患，為護理工作順利開展提供有效的保障。今年還開展了全院護理品質改進比賽，分享了品管圈活動中調查收集數(shù)

22、據(jù)、制定改進對策、措施，實施計劃、后期成果總結等各個階段過程和成績，激發(fā)了全院護士參與護理質量持續(xù)改進管理的熱情。4、落實責任制整體護理，建立護理服務新常態(tài)圍繞為患者提供全程、全面、專業(yè)的護理服務的要求，院護理部要求責任護士全面掌握住院患者的各項信息，為患者制訂個性化的護理方案，對患者實施個性化的健康教育，充分體現(xiàn)專科特色。消化內科開展的志愿者進病房、內分泌科開展的糖尿病一體化管理、腫瘤內科開展的醫(yī)護患協(xié)作查房、產科“一對一”陪產服務、血透室十項“限時服務承諾”已作為優(yōu)質護理服務常態(tài)化工作。5、實施崗位管理，科學動態(tài)調整護理人力認真梳理全院護士崗位層級，按照N0-N4五個級別，分別對全院護士進

23、行層級認定審核，級別與個人崗位職責、績效掛鉤。落實三級護理管理體系及崗位責任制，每年實行護士年度德、能、勤、績考核。建立機動護士人力資源庫，科學合理動態(tài)調整護理人力。（六）加強后勤支持系統(tǒng)管理，提升醫(yī)院服務水平1、推動信息化精細管理醫(yī)院從2011年始開展了以電子病歷為核心的信息化建設，升級了現(xiàn)有醫(yī)院管理系統(tǒng)，包括門診醫(yī)療信息卡、門急診掛號、門急診劃價收費、出入院管理、護士工作站、手術麻醉管理、藥庫管理、住院藥房管理、門急診藥房管理、醫(yī)技系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、后勤系統(tǒng)、設備系統(tǒng)、多媒體導醫(yī)系統(tǒng)、醫(yī)保接口、統(tǒng)計功能、血庫系統(tǒng)、院長查詢。信息化系統(tǒng)實施以來，優(yōu)化了診療模式，縮短了患者看病檢查時間，方便了患者看病就醫(yī)，節(jié)約了醫(yī)生的病歷文書書寫時間，提高了工作效率。2、加強設備管理加強設備信息化管理，對醫(yī)院設備實行信息化分戶賬管理。根據(jù)計量管理要求，加強計量設備管理，對強檢設備每年實行年檢。為保障急救類、生命支持類設備完好率100%，器械科定期對醫(yī)院的設備進行巡查，并配置備用設備。3、加強醫(yī)用耗材管理嚴把耗材準入審核關，將所有供貨企業(yè)的資質進行歸檔管理，確保所有醫(yī)用器械耗材都有合法來源。為響應省衛(wèi)計委的耗材限價采購政策，醫(yī)院對高值耗材進行梳