二級醫(yī)院評審科室準備資料及檔案盒建立

1、臨床(醫(yī)技)科室準備資料及檔案盒建立一、科室簡介1、科室簡介 2、科室運行構架【附件8】 3、科室醫(yī)療人員基本情況【附件1】 4、科室獲得的榮譽和獎勵5、工作計劃（計劃的制定：要有近三年內的，包括年、季度、月計劃等）6、工作總結（近三年） 7、人才培養(yǎng)計劃【附件2】二、醫(yī)療人員執(zhí)業(yè)檔案 1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表【附件7】 2、醫(yī)療人員資格證與執(zhí)業(yè)證復印件 3、特殊上崗證大型設備上崗證、母嬰保健許可證等相關崗位資質證三、培訓考核記錄檔案 1、法律法規(guī)培訓記錄及考核表 2、三基培訓記錄及考核表課件/試卷簽到/成績 3、業(yè)務培訓記錄與考核表4、職能部門的監(jiān)管記錄 5、持續(xù)改進記錄 6、文件及制度四、臨

2、床病歷討論記錄檔案1、術前討論記錄檔案2、術前討論記錄表3、疑難危重病討論記錄檔案及住院超過30天患者科室討論記錄 4、疑難危重病討論記錄表 5、住院超過30天患者上報表【附件9】 6、死亡討論記錄檔案7、死亡討論記錄表8、職能部門的監(jiān)管記錄 9、科室的持續(xù)改進記錄 10、文件及制度五、會診記錄檔案 1、本科醫(yī)師外出會診記錄登記表2、院外專家來院會診 A、來院會診登記表 B、會診記錄本 3、院內多學科綜合診療會診記錄檔案同一時間三個以上?？仆瑫r會診4、會診登記表 5、會診小結 6、職能部門的監(jiān)管記錄 7、科室的持續(xù)改進記錄 8、文件及制度六、醫(yī)療質量控制管理記錄檔案【附件6】（科內醫(yī)療質量控制

3、措施記錄要求：日常自查情況詳細記錄在“質控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄及持續(xù)改進記錄本”上）。1、醫(yī)療質量與安全管理質控小組的組成人員及分工 2、質控小組的工作制度、職責3、相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范、工作計劃和工作總結 4、質控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄 5、職能部門的監(jiān)管記錄 6、科室的持續(xù)改進記錄 7、文件及制度七、醫(yī)療技術準入管理記錄1、科室的一、二、三類技術目錄 2、職能部門的監(jiān)管記錄 3、科室的持續(xù)改進記錄 4、二類以上技術準入申請書及批準文件5、文件及制度八、科室各級醫(yī)師醫(yī)療授權檔案附件10 1、上級下發(fā)的相關文件 2、各級醫(yī)師處方授權表 3、各級醫(yī)師手術授權

4、表4、職能部門的監(jiān)管記錄 5、科室的持續(xù)改進記錄九、醫(yī)療技術及風險管理檔案 1、上級下發(fā)的相關文件及制度 2、緊急情況下人員替代方案 3、科室高風險診療項目目錄與管理流程 4、科室高風險患者管理記錄本 5、醫(yī)療技術管理報表月報與年報 6、科室的持續(xù)改進記錄 十、交接班管理檔案1、上級下發(fā)的相關文件及制度2、科室交班記錄本 3、職能部門的監(jiān)管記錄 4、科室的持續(xù)改進記錄 十一、科研管理記錄檔案上級下發(fā)的相關文件及制度1、可持續(xù)性的科研發(fā)展 2、科室有明確的科研研究方向 3、有合理的科研人才梯隊 4、年度有科研和人才培養(yǎng)計劃 5、各項在研項目中期評估表 6、科研成果轉化為臨床醫(yī)學應用的案例及效益評

5、估 7、科室人才培養(yǎng)記錄8、科室國內外主要學術或社會兼職記錄 十二、舉辦繼續(xù)醫(yī)學教育學習班一覽表 1、近5年各級科研立項登記表 2、近5年獲獎科研項目登記表 3、近5年發(fā)表醫(yī)學論文登記表 4、科教科對科室的督察記錄 5、科室的持續(xù)改進記錄 十三、藥品管理記錄檔案1、上級下發(fā)的相關文件及制度2、抗生素的管理記錄 3、科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責 4、科室抗菌藥物臨床應用管理制度5、科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄 6、科室抗菌藥物臨床應用管理小組活動記錄7、科室抗菌藥物使用合理性分析記錄A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度 D、接受抗

6、菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位 8、處方和醫(yī)囑點評制度執(zhí)行表 9、基藥的管理記錄使用品種、使用率、存在問題、改進措施 10、毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況 11、高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 12、職能部門的監(jiān)管記錄（醫(yī)務科）13、科室的持續(xù)改進記錄十四、單病種質量控制和臨床路徑管理記錄檔案【附件3、4、5】（附件3半年統(tǒng)計一次，附件4、5每月統(tǒng)計一次，上報醫(yī)務科一份，科內存有一份）。 1、上級下發(fā)的相關文件及制度2、單病種質量控制實施小組

7、成員及分工表 3、單病種質量控制的相關制度與工作流程4、單病種相關非特異性指標評估表【附件11】（半年統(tǒng)計一次）5、職能部門的監(jiān)管記錄6、科室的持續(xù)改進記錄 7、上級下發(fā)的臨床路徑相關文件 8、臨床路徑小組成員及分工表9、科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本 10、進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程序 11、變異和退出原因分析記錄【附件12】（一季度統(tǒng)計一次） 12、臨床路徑相關非特異性指標評估表【附件11】（半年統(tǒng)計一次） 13、臨床路徑患者的入組率和入組完成率 50%14、臨床路徑檢測指標匯總表 15、職能部門的監(jiān)管記錄（醫(yī)務科）16、科室的持續(xù)改進記錄 十五、感染管理記錄檔案（院感、

8、醫(yī)療、護理部分）1、上級下發(fā)的相關文件及制度2、醫(yī)院院內感染的培訓考核記錄 3、醫(yī)院制度手冊 4、科室醫(yī)院感染監(jiān)控工作手冊 5、消毒劑使用登記本 6、消毒物品及紫外線燈使用登記本7、醫(yī)院常規(guī)消毒登記本 8、醫(yī)療廢物管理登記本 9、多重耐藥菌管理資料 10、手衛(wèi)生項目推進管理資料 11、圍術期預防用藥管理資料（手術科室） 12、手術部位感染預防控制資料（手術科室） 13、三個重點部位導管血液感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關感染預防控制管理資料 14、醫(yī)院感染通訊每季度一期 15、科室特色管理資料 16、職能部門的監(jiān)管記錄（院感科、醫(yī)務科）17、科室的持續(xù)改進記錄 十六、“危急值”管理記錄檔案1、

9、上級下發(fā)的相關文件及制度2、科室“危急值”相關知識及處置流程的培訓記錄 3、科室常見的“危急值”危急值表（醫(yī)務科）4、科室“危急值”登記本 5、職能部門的監(jiān)管記錄（醫(yī)務科）6、科室的持續(xù)改進記錄 十七、非計劃再次手術與非計劃重返住院記錄檔案 1、上級下發(fā)的相關文件及制度2、非計劃再次手術患者登記表 3、非計劃重返住院患者登記表 4、對每例非計劃再次手術患者、非計劃重返住院患者填寫上報表及時上報醫(yī)務科5、科室對非計劃再次手術和非計劃重返住院患者的原因分析討論記錄 6、職能部門的監(jiān)管記錄（醫(yī)務科）7、科室的持續(xù)改進記錄 十八、醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案1、上級下發(fā)的相關文件及制度2、科室投訴管理

10、3、高風險患者分析15項：低收入階層的患者、孤寡老人、在與醫(yī)務人員接觸中已有不滿情緒者、預計手術等治療效果不佳者、本人對治療期望值過高者、對交代病情重表示難以理解者、有發(fā)證征兆或已發(fā)證院內感染者、病情復雜各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者、住院預交金不足者 、已產(chǎn)生醫(yī)療欠費者需要使用貴重自費藥品或材料者、由于交通事故有可能推諉責任者、特殊身份的患者、高風險手術患者、有醫(yī)療糾紛傾向的患者4、手術安全核查及風險評估 三方核查（看現(xiàn)場）5、職能部門的監(jiān)管記錄（醫(yī)務科）6、科室的持續(xù)改進記錄 十九、醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案（醫(yī)務科）1、事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人 2、事件記錄:

11、 A、事件經(jīng)過 B、科室分析討論意見 C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結果 E、改進措施 二十、院內感染事件、藥物不良反應、醫(yī)療器械不良反應記錄檔案3、事件登記表名稱、損害程度、處理結果、報告人4、事件記錄 A、事件經(jīng)過 B、科室分析討論意見 C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結果 E、改進措施 5、 職能部門的監(jiān)管記錄 （醫(yī)務科）6、 科室的持續(xù)改進記錄 二十一、會議記錄檔案1、院周會記錄本 2、科務會記錄本3、科室重大事件討論記錄本 4、職能部門的監(jiān)管記錄 5、科室的持續(xù)改進記錄二十二、臨床診療指南及操作規(guī)范檔案本土化指南和操作規(guī)范 （醫(yī)務科）二十三、其他資料準備1、職責、制度、核心制度（醫(yī)務人員知曉情況）2、病歷準備：20份歸檔病歷、20份運行病歷、包括（死亡、危重、輸血、一類切口、超過30天、醫(yī)療糾紛、大額病歷準備）3、告知義務（病人知情權）：手術方案的告知、病情告知、診療計劃告知、大夫、主任、主刀醫(yī)生姓名的告知樣板科室