世界衛(wèi)生組織CRECRAB和CRPsA預(yù)防控制指南一

1、推薦一丨世界衛(wèi)生組織CRE、CRAB和CRPsA預(yù)防和控制指南八項核心推薦措施耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌（CR-GNB）如耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE），耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB），耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPsA）感染已經(jīng)成為全球性公共衛(wèi)生問題。這些細菌常常伴隨的高致病率、高死亡率，臨床抗感染治療上經(jīng)常面臨無藥可用的境地，疾病負擔(dān)包括經(jīng)濟負擔(dān)顯著增大。面對這樣的“超級細菌”，如何科學(xué)防控是感染防控領(lǐng)域的重要命題。世界衛(wèi)生組織（WHO）在全球召集感染病、感染防控領(lǐng)域的頂級專家，制定耐藥菌防控指南，為國家和醫(yī)療機構(gòu)層面制定和實施CRE、CRAB和CRPsA的科學(xué)有效的防控工作，提

2、供策略性指導(dǎo)。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會醫(yī)院感染控制分會主任委員，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染病科和感染管理科主任胡必杰教授，應(yīng)邀全程參加了本指南的制定和討論修改（胡必杰教授受WHO邀請參與制定CRE防控指南）。經(jīng)過一年多的前期籌備、指南編寫、征求修改意見等工作，昨天WHO在其官方網(wǎng)站正式公布了該指南英文版。SIFIC團隊也在第一時間將其翻譯，分成8天（推薦一至推薦八）與大家一同分享這個重磅指南。推薦一：實施多模式的防控策略專家組推薦CRE，CRAB和CRPsA感染或定植的防控應(yīng)多管齊下，至少應(yīng)包含以下策略：·手衛(wèi)生監(jiān)測（特別是CRE）接觸預(yù)防患者隔離（單間隔離或集中隔離）環(huán)境清潔（強烈推薦，極低或

3、低質(zhì)量證據(jù)）推薦理由：在大多數(shù)研究中，都采用了包含多個干預(yù)措施的多模式策略。該推薦包含的這些措施在綜述中都有強烈的證據(jù)支持并組合起來實施。CRE感染或定植防控干預(yù)的11項研究中，有10項研究都評價了多模式策略的作用，其中9項研究顯示多模式干預(yù)后CRE感染或定植明顯下降，證明多模式干預(yù)措施有效。CRAB感染或定植防控干預(yù)的5項研究中，4項研究提及多模式策略的作用，其中3項研究都顯示干預(yù)后CRAB感染或定植率明顯下降，證明多模式干預(yù)措施有效。CRPsA感染或定植防控干預(yù)的3項研究，均提及了多模式策略的作用，其中2項研究顯示干預(yù)后CRPsA感染或定植率明顯下降，證明多模式干預(yù)措施有效。因不同的研究方

4、法、干預(yù)措施和結(jié)果測量差異較大，故沒有開展meta分析。在臨床最重要的結(jié)果，即CRE感染、CRAB感染或定植以及CRPsA感染，所有證據(jù)質(zhì)量均較低，對于其他CRE-CRAB-CRPsA的結(jié)果，證據(jù)質(zhì)量也極低。盡管現(xiàn)有的證據(jù)有限，質(zhì)量也很低，WHO指南制定小組（GDG）仍然一致的推薦所有急癥醫(yī)療照護機構(gòu)應(yīng)用多模式干預(yù)策略來防控CRE-CRAB-CRPsA感染，并且推薦程度應(yīng)列為強力推薦。這一決定基于以下幾點：在17項研究中的13項，均顯示多模式干預(yù)使得CRE-CRAB-CRPsA感染或定植顯著降低；專家組認為多模式感染防控策略對于防控CRE-CRAB-CRPsA感染或定植很有必要，因為WHO關(guān)于

5、國家和急癥醫(yī)療機構(gòu)層面的感染預(yù)防和控制核心措施的指南，強力推薦多模式策略作為感染防控的最有效途徑，而這也跟綜述證據(jù)的結(jié)果相一致。證據(jù)和國際上對于CRE-CRAB-CRPsA感染或定植負擔(dān)和影響的擔(dān)憂（特別要看第1.1節(jié)的流行病學(xué)資料和第1.2節(jié)提出這些建議的具體原因）。備注：GDG承認大多數(shù)研究來自于CRE-CRAB-CRPsA高流行的環(huán)境。盡管如此，本建議概述的感染防控原則在所有流行環(huán)境同等有效。GDG指出，控制大規(guī)模暴發(fā)非常昂貴的，所以這些研究都在中高收入的國家進行。因此，在資源有限的醫(yī)療機構(gòu)中，對于成本的影響和暴發(fā)控制的負擔(dān)能力也存在隱憂。盡管綜述證據(jù)和本建議的范圍針對急癥醫(yī)療照護機構(gòu)，

6、GDG認為，各種類型的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用類似的CRE-CRAB-CRPsA感染防控原則同等關(guān)鍵。GDG承認，所推薦的多模式干預(yù)中的一些組成部分可能會有潛在的危害（例如隔離患者的精神傷害）或者會導(dǎo)致意想不到的后果（例如定植/感染患者的歧視）以及倫理影響。與倫理審查小組討論了這些問題，討論出的注意事項和緩解措施被列入了“價值觀和偏好”一節(jié)，還有一些這一領(lǐng)域的重要參考資料。GDG意識到在一些衛(wèi)生系統(tǒng)實施這一建議可能是復(fù)雜的，因為它需要多學(xué)科的方法，包括行政領(lǐng)導(dǎo)、利益相關(guān)集團，在一些案例中對勞動力結(jié)構(gòu)及流程進行一定的協(xié)調(diào)和修改。機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)明確支持旨在預(yù)防CRE-CRAB-CRPsA傳播的感染防控計劃，提供材

7、料和組織，并根據(jù)感染防控活動計劃分配一個受保護的和專門的預(yù)算以給予行政支持。這種方法與WHO關(guān)于國家和急癥醫(yī)療機構(gòu)層面的感染預(yù)防和控制核心措施的指南中的核心組成部分1是一致的。GDG確定質(zhì)量良好的微生物實驗室支持，對于有效的感染防控計劃和實施本項推薦來說，是十分關(guān)鍵的因素。GDG認為病人周圍區(qū)域環(huán)境的及時清潔尤為重要，即“病人區(qū)”（見推薦6）。教育/培訓(xùn)和監(jiān)測，審核和反饋對多模式策略的成功至關(guān)重要。實施多模式干預(yù)及其具體組成部分時，尤其是在感染防控計劃部分時應(yīng)強調(diào)這些。教育/培訓(xùn)：11項研究中有8項提及支持教育和培訓(xùn)。其中7項研究報道了CRE結(jié)果的顯著下降。5項CRAB研究中有4項提到了教育和

8、培訓(xùn)，其中3項研究報道了CRAB結(jié)果的顯著減少。所有3項研究CRPsA研究都提到了教育和培訓(xùn)，其中2項報告顯示CRPsA結(jié)果顯著下降。監(jiān)測、審核和反饋：更多細節(jié)見推薦8。患者每日洗必泰擦洗在有限數(shù)量的研究中是干預(yù)的一部分，這些研究報道了混雜或不一致的結(jié)果（11項CRE研究中有2項；5項CRAB研究中有2項；3項CRPsA研究中無研究提及）。GDG認為這不能成為正式的推薦建議，與證據(jù)水平不足有關(guān)。背景CRE-CRAB-CRPsA感染和定植問題可增加醫(yī)療費用及廣譜抗菌藥物（并且有時有毒性）的使用，且和高發(fā)病率及死亡率相關(guān)。感染防控項目在控制許多醫(yī)療保健相關(guān)感染中是有效的，包括由CRE-CRAB-C

9、RPsA引起的感染。但其有效性的細節(jié)有時因醫(yī)療體系的差異、感染暴發(fā)的本質(zhì)不同及和CRE-CRAB-CRPsA在本地流行的情況差異而難以界定?？紤]到這些問題，GDG探討了在一個系統(tǒng)綜述下搜集到的證據(jù)，來鑒定感染防控的介入對降低CRE-CRAB-CRPsA導(dǎo)致的感染率和定植的影響。證據(jù)概要證據(jù)審查的目的是評價感染防控干預(yù)在急癥醫(yī)療機構(gòu)進行預(yù)防、控制CRE-CRAB-CRPsA相關(guān)的病患結(jié)果的有效性。主要分為以下幾類：包括患者CRE相關(guān)預(yù)后的11項研究，即CRE感染和CRE血流感染發(fā)病率、CRE感染患病率以及CRE感染或定植的發(fā)生率；包括患者CRAB相關(guān)預(yù)后的5項研究，即CRAB感染的發(fā)病率、CRA

10、B感染或定植的發(fā)病率，以及CRAB和CRPsA定植的發(fā)生率；包括患者CRPsA相關(guān)預(yù)后的3項研究，即CRPsA感染的發(fā)病率、CRAB和CRPsA定植的發(fā)生率。所有納入的研究都是間斷時間序列（ITS）設(shè)計，來自美洲地區(qū)（11項CRE有關(guān)研究中包含4項，5項CRAB中包含3項，3項CRPsA研究中包含1項）、東地中海地區(qū)（11項CRE有關(guān)研究中包含4項，3項CRAB和3項CRPsA研究中包含0項）、歐洲地區(qū)（11項CRE有關(guān)研究中包含2項，5項CRAB中包含0項，3項CRPsA研究中包含1項），西太平洋地區(qū)（11項CRE有關(guān)研究中包含1項，5項CRAB中包含2項，3項CRPsA研究中包含1項）。C

11、RE：在所有評價感染防控干預(yù)對CRE感染或定植影響的研究中，10項研究中有9項報告了干預(yù)后CRE感染或定植結(jié)果顯著下降，由干預(yù)后斜率（即，趨勢；范圍為：-0.01-3.55）以及/或者水平（即，即時改變；范圍：-1.19-31.80）改變，顯著下降予以證實。所有研究都包含接觸預(yù)防，作為多模式策略的組成部分。另外，10項研究中9項研究包含主動患者監(jiān)測（比如，對高危入院患者進行直腸拭子篩查及每周篩查，以及接觸者的篩查，只有1項研究將主動監(jiān)測作為獨立干預(yù)）、監(jiān)控、審核和反饋（比如，向負責(zé)人和醫(yī)療服務(wù)人員反饋）以及患者隔離。10項中有6項包括手衛(wèi)生；10項中有4項包括教育和抗生素管理；10項中3項包括

12、加強環(huán)境清潔和電子醫(yī)療記錄中陽性患者的標記；10項中有2項包含每日洗必泰擦洗（不包含1項將洗必泰擦洗評價為獨立干預(yù)的研究）；10項中有1項包含安排職工輪流上崗以預(yù)防工作過度、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、多學(xué)科感染防控工作組的成立和關(guān)閉重癥監(jiān)護病房。4項研究顯示，在斜率（干預(yù)后斜率變化趨勢：-0.32 -3.55）和水平（實施干預(yù)后立刻的變化：-1.19 -31.80）上，每10000天住院日的CRE感染發(fā)病率有顯著的減少。這些研究使用的是多模式策略，包含嚴格的接觸預(yù)防、加強主動監(jiān)測（比如，ICU和觀察病房病人的入院時及以后每周的直腸拭子篩查）、接觸者篩查、專人護理及設(shè)備專用、環(huán)境和員工手培養(yǎng)、加強手衛(wèi)生、

13、限制碳青霉烯類抗菌藥物的使用、電子醫(yī)療記錄中陽性患者的標記、使用感染患者數(shù)據(jù)庫以辨別再次入院的患者，常規(guī)向醫(yī)院管理層和公共衛(wèi)生管理部門報告。CRAB：在評估感染防控干預(yù)措施對CRAB感染或定植影響的5項研究中，4項評估了多模式干預(yù)策略。4項研究中有3項報道了實施干預(yù)后CRAB顯著減少，由斜率（即，趨勢；范圍：-0.01-4.81）和/或干預(yù)后水平（即，即刻變化；-48.86）顯著下降而被證實。在這4項研究中，包括接觸預(yù)防、手衛(wèi)生、教育和監(jiān)測、審核和反饋，作為其多模式干預(yù)策略的組成部分。此外，4項研究中的3項包括主動的患者監(jiān)測，患者隔離和加強環(huán)境清潔，2項包括教育，1項包括環(huán)境監(jiān)測培養(yǎng)，醫(yī)療電子

14、記錄中標記陽性患者，每天洗必泰葡萄糖酸鹽擦洗，抗生素管理和多學(xué)科工作組會議。一項研究表明，每10000患者日，CRAB感染或定植的發(fā)生率，斜率（即，趨勢；-4.81）和水平（即，即刻變化，-48.86）顯著下降。Enfield等人采用監(jiān)測、審核和反饋的多模式策略，對所有患者進行搶先的隔離，加強工作人員接觸預(yù)防的教育，患者和工作人員分組（patient and staff cohorting），加強抗生素管理，加強對所有患者（傷口和呼吸道標本）每周兩次的主動監(jiān)測，篩查所有ICU患者，洗必泰擦洗，限制探視及患者進入公共區(qū)域和環(huán)境清潔。CRPsA：在評估感染防控干預(yù)對CRPsA感染或定植影響的3項研

15、究中，所有評估均采用多模式干預(yù)。2項研究報道了實施干預(yù)后CRPsA顯著減少，由斜率（趨勢，-1.36）和/或干預(yù)后水平（即刻變化；-0.02）顯著下降而被證實。所有3項研究的多模式干預(yù)策略均包括主動的患者監(jiān)測，接觸預(yù)防，以及監(jiān)測，審核和反饋。此外，3項研究中有2項包括加強環(huán)境清潔、環(huán)境監(jiān)測培養(yǎng)和抗生素管理，其中一項包括患者隔離、手衛(wèi)生、教育、病房關(guān)閉和移除自動尿液收集機。鑒于研究設(shè)計和實施中存在中高偏倚風(fēng)險和證據(jù)的間接性（即不同的干預(yù)措施，人群和測量結(jié)果），GDG認為證據(jù)的總體質(zhì)量由非常低到低。對于一些特定結(jié)果，由于研究數(shù)量較少和對數(shù)據(jù)的分析也較少，結(jié)果的不精確性降低了證據(jù)的質(zhì)量。制定推薦意見

16、時考慮的其他因素價值和偏好GDG認為這個推薦可能有以下潛在的重要影響：實施多模式策略可能會增加醫(yī)務(wù)人員和其他工作人員的工作量，除非通過適當關(guān)懷和適當?shù)慕逃齺磉M行管理，否則可能會影響工作人員士氣。如果恰當?shù)墓芾聿坏轿唬ㄖ不蚋腥綜RE-CRAB-CRPsA的患者可能會受到醫(yī)療照護質(zhì)量方面的歧視。除非通過適當關(guān)懷和適當?shù)慕逃齺磉M行管理，否則可能會對CRE-CRAB-CRPsA定植/感染患者產(chǎn)生情緒方面的影響。因此，衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)特別考慮與CRE-CRAB-CRPsA有關(guān)的管理和教育的重要方面。有人指出，文獻綜述中，沒有研究表明能直接解決這些問題。但是，GDG小組成員基于廣泛的臨床經(jīng)驗，普遍支持這些與患

17、者和員工價值有關(guān)的考慮因素。本指南的下一章將對這些方面進行更詳細的研究。盡管存在這些問題，但GDG認為限制CRE-CRAB-CRPsA傳播的重要性是這個推薦得到一致支持的優(yōu)先事項。盡管在這個建議中沒有關(guān)于患者價值觀和偏好的研究，GDG相信，考慮到這些病原體的發(fā)病率和死亡率，患者和公眾會非常支持感染防控項目來控制CRE-CRAB-CRPsA的傳播。而且，所有機構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)提供者和政策制定者都很可能支持CRE-CRAB-CRPsA感染防控項目，以減少醫(yī)療保健相關(guān)感染造成的損害以及這些病原體導(dǎo)致的抗菌藥物耐藥（AMR），在全民健康覆蓋的背景下實現(xiàn)安全、有質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)傳遞。此外，出于公共衛(wèi)生的倫理角

18、度，其他感染性疾病的指導(dǎo)原則和經(jīng)驗教訓(xùn)也應(yīng)考慮在內(nèi)。簡言之，這些指導(dǎo)文件描述了以下核心價值：公共衛(wèi)生的必要性（如：執(zhí)行公共衛(wèi)生力量的理論基礎(chǔ)，是他們可以用來預(yù)防可避免的傷害）合理有效的手段（如：公共衛(wèi)生干預(yù)和一個合法的公共衛(wèi)生目標之間必須有一個合理的關(guān)聯(lián)。）均衡性（如：加重的人類負擔(dān)不應(yīng)該與期望效益不成比例）社會正義，分配公正和公平（如：公共衛(wèi)生行動的風(fēng)險、收益和責(zé)任公平分配，因此，排除了弱勢群體的不合理目標。）團結(jié)和共同利益（如：感染性疾病增加了危害全部人群的風(fēng)險，我們能夠從社會合作和強大的公共衛(wèi)生機構(gòu)中獲得利益以減少感染的威脅。）有效性（如：公共衛(wèi)生官員有責(zé)任避免無效工作，執(zhí)行很可能獲得成

19、功的循證措施）信任、透明性和問責(zé)制（如：公共衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)以公開的方式做有應(yīng)答、循證的、公開的決策。）自主權(quán)（如：確保個體有權(quán)利做出關(guān)于他們自己生活的決策，包括健康服務(wù)和治療選擇。）分享（如：公共衛(wèi)生官員有責(zé)任深入公眾和患者之中）輔助性原則（如：做出的決策應(yīng)盡可能貼近個人和社區(qū)）相互性（如：出于治療感染性疾病的風(fēng)險，衛(wèi)生服務(wù)人員應(yīng)得到相應(yīng)的利益。例如通過提供可靠的防護設(shè)備供給來減少風(fēng)險）與防控CRE-CRAB-CRPsA相關(guān)，后文所提及的推薦中，都應(yīng)該考慮到這些核心價值。根據(jù)每一建議的具體內(nèi)容來仔細判定哪一條最相關(guān)，以及如何用它來清晰闡明相關(guān)責(zé)任。這些核心價值的提升需要那些有責(zé)任防控CRE-CRAB-CRPsA的單位和個人之間的積極合作。資源影響GDG對這些推薦意見在全世界落實是有信心的。然而，必須承認的是對低中收入國家將會有資源方面的特殊影響，最顯著的是，難以獲得合格的并接受過培訓(xùn)的感染防控人員，微生物實驗室的能力也不