臨床路徑管理規(guī)范(試行)1

1、射洪縣婦幼保健院 臨床路徑管理實(shí)施方案（試行）目的：落實(shí)臨床路徑管理，抓好臨床路徑實(shí)施環(huán)節(jié)質(zhì)量，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療護(hù)理安全。根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）及醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)施方案（試行）制定本規(guī)范。一、管理組織：1、臨床路徑管理委員會(huì)及臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組其職責(zé)詳見(jiàn)醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)施方案（試行），其具體事務(wù)由醫(yī)教部負(fù)責(zé)。2、臨床路徑實(shí)施小組及個(gè)案管理員其職責(zé)詳見(jiàn)醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)施方案（試行），其具體事務(wù)由各相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)。二、科室各級(jí)醫(yī)務(wù)人員職責(zé)1、科主任、（副）主任醫(yī)師（1）負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師的工作，保證臨床路徑有效、順利實(shí)施；（2）查房時(shí)檢查患者治療情況與路徑要求的符合情

2、況，并對(duì)路徑的完成情況進(jìn)行講評(píng)；（3）對(duì)實(shí)施中發(fā)生的有爭(zhēng)議的變異進(jìn)行判斷，并決定解決方案；（4）對(duì)路徑提出修改意見(jiàn)。2、主治醫(yī)師（1）每天巡查時(shí)，進(jìn)行患者健康評(píng)估，判斷是否合符臨床路徑的預(yù)期進(jìn)度，并檢查兩側(cè)路徑表內(nèi)有關(guān)項(xiàng)目的執(zhí)行情況，對(duì)不正確的變異及時(shí)進(jìn)行糾正；（2）每周查房時(shí)，對(duì)路徑完成情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；（3）教學(xué)查房時(shí)，對(duì)有意義的變異進(jìn)行必要的講解和說(shuō)明；（4）組織本病區(qū)住院醫(yī)師關(guān)于臨床路徑的教學(xué)；（5）負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)師使用臨床路徑的指導(dǎo)工作。3、住院醫(yī)師（1）每天查房時(shí)進(jìn)行患者健康評(píng)估，判斷是否合符臨床路徑的預(yù)期進(jìn)度，發(fā)現(xiàn)不符情況，及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師是否繼續(xù)按路徑規(guī)定實(shí)施治療；（2）發(fā)生與路徑不

3、符的情況時(shí)，應(yīng)在下達(dá)醫(yī)囑后通知責(zé)任（值班）護(hù)士并說(shuō)明原因，同時(shí)應(yīng)及時(shí)向病人進(jìn)行解釋說(shuō)明。4、護(hù)士長(zhǎng)（1）每周護(hù)理質(zhì)量查房時(shí)，檢查護(hù)理人員對(duì)路徑規(guī)定的護(hù)理項(xiàng)目完成情況，并對(duì)護(hù)理路徑管理工作實(shí)施情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；（2）發(fā)生變異時(shí)進(jìn)行判斷，并決定解決方案；（3）組織病區(qū)護(hù)士關(guān)于臨床路徑的教學(xué)；（4）對(duì)路徑提出修改意見(jiàn)。5、護(hù)理組長(zhǎng)（1）每天查房時(shí)檢查護(hù)理人員對(duì)路徑規(guī)定的護(hù)理項(xiàng)目完成情況；（2）每天交接班時(shí)檢查責(zé)任（值班）護(hù)士路徑文書(shū)管理工作實(shí)施情況；（3）協(xié)助個(gè)案管理員對(duì)發(fā)生的變異進(jìn)行及時(shí)的處理；（4）協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)組織病區(qū)護(hù)士關(guān)于臨床路徑的教學(xué)；（5）負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)護(hù)理人員使用臨床路徑的指導(dǎo)工作。6、責(zé)任（值

4、班）護(hù)士（1）按時(shí)完成路徑表單中與護(hù)理有關(guān)的項(xiàng)目，包括基礎(chǔ)護(hù)理和衛(wèi)生教育等；（2）在患者入院后，完成路徑文書(shū)的準(zhǔn)備工作；（3）在患者入院時(shí)及時(shí)為其提供患者版的路徑表單（暫不實(shí)施），并詳細(xì)進(jìn)行解釋和說(shuō)明，使患者了解路徑的意義和變異發(fā)生的可能；（4）隨時(shí)核對(duì)醫(yī)生的醫(yī)囑和病例記錄，監(jiān)督并標(biāo)記臨床路徑表單規(guī)定項(xiàng)目的執(zhí)行情況；（5）在醫(yī)師的醫(yī)療計(jì)劃和醫(yī)療行為與路徑規(guī)定不符時(shí)，及時(shí)提醒醫(yī)師，并與其共同商討加以處理和糾正，將處理不了的變異告知護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)或個(gè)案管理員處理；（6）對(duì)于路徑實(shí)施中發(fā)生的變異，及時(shí)、詳細(xì)地記錄，同時(shí)與醫(yī)師一起對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的解釋?zhuān)苊饣颊叩恼`解；（7）在患者出院后，協(xié)助個(gè)案管理員收

5、集整理路徑記錄單和變異記錄單，填寫(xiě)病例個(gè)案評(píng)價(jià)登記表。三、臨床路徑實(shí)施流程及相關(guān)規(guī)定（一）臨床路徑一般應(yīng)按以下流程實(shí)施（流程圖見(jiàn)附件）：1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室個(gè)案管理員和臨床專(zhuān)家對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估，不符準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的記錄原因（建立臨床路徑登記本）以備醫(yī)教部審查。2、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組，進(jìn)行登記（臨床路徑登記本），把床號(hào)寫(xiě)入科室黑板，在每天上午報(bào)告醫(yī)教科（董小濤）。相關(guān)護(hù)理組將醫(yī)師版臨床路徑表單附在病歷最前面，填寫(xiě)患者一般情況；在為患者作入院介紹時(shí)，將患者版臨床路徑表單交給患者（暫不實(shí)施），并向患者詳細(xì)介紹其住院期間的診療計(jì)劃（包括術(shù)前注意

6、事項(xiàng)等）以及需要給予配合的內(nèi)容。3、每天各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士按照臨床路徑確定的診療護(hù)理流程制定診療護(hù)理計(jì)劃，醫(yī)師根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開(kāi)具醫(yī)囑；醫(yī)師版臨床路徑中的服務(wù)項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。4、對(duì)于路徑中醫(yī)囑的項(xiàng)目，每天在醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，責(zé)任護(hù)士要對(duì)照臨床路徑表單處理醫(yī)囑，路徑規(guī)定項(xiàng)目中與醫(yī)囑相符的，在項(xiàng)目前相應(yīng)的“”中打“”；路徑規(guī)定項(xiàng)目中醫(yī)囑沒(méi)有執(zhí)行的，經(jīng)核實(shí)確實(shí)沒(méi)有必要的，要在項(xiàng)目前相應(yīng)的“”中打“×”，并在變異記錄單中進(jìn)行記錄；對(duì)路徑規(guī)定項(xiàng)目以外的醫(yī)囑內(nèi)容，經(jīng)核實(shí)確實(shí)必要的，應(yīng)在變異記錄單中進(jìn)行記錄。5、對(duì)于路徑中非醫(yī)囑內(nèi)容，責(zé)任護(hù)士要對(duì)照相應(yīng)病歷資料進(jìn)行監(jiān)督

7、，如果完成在則在項(xiàng)目前相應(yīng)的“”中打“”；如果醫(yī)生、護(hù)士沒(méi)有按時(shí)完成，將項(xiàng)目前相應(yīng)的“”要留空，并馬上提醒其完成，如果當(dāng)天不能完成，作為變異進(jìn)行記錄第二天提醒其完成，完成后方可打“”。6、病人手術(shù)后，住院醫(yī)師每天要根據(jù)術(shù)后康復(fù)狀況評(píng)價(jià)表中規(guī)定的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并認(rèn)真填寫(xiě)，如果病人已經(jīng)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，告知上級(jí)醫(yī)師安排其出院。7、在病人出院后，護(hù)士負(fù)責(zé)收集整理路徑記錄單和變異記錄單，并將表單中待填的項(xiàng)目填寫(xiě)完整；個(gè)案管理員必須認(rèn)真填寫(xiě)病例個(gè)案評(píng)價(jià)登記表，每月對(duì)變異情況進(jìn)行匯總，形成變異分析報(bào)告由臨床路徑實(shí)施小組審核后上交臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。8、上夜班護(hù)士（包括值班醫(yī)生和住院總醫(yī)師）負(fù)責(zé)對(duì)當(dāng)天路徑內(nèi)容

8、進(jìn)行核對(duì)、整理，發(fā)現(xiàn)不符情況時(shí)，與值班醫(yī)生和（或）住院總醫(yī)師商討并做彌補(bǔ)工作，對(duì)無(wú)法彌補(bǔ)的作為變異進(jìn)行記錄；下夜班護(hù)士負(fù)責(zé)整理當(dāng)天的變異記錄，并完成交班記錄，作為全科早交班內(nèi)容。9、早交班時(shí)，護(hù)士須匯報(bào)臨床路徑管理的新入病例，手術(shù)病例和出院病例，說(shuō)明其路徑完成情況，變異發(fā)生及原因；科主任負(fù)責(zé)對(duì)變異情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并提出改正措施。10、其他嚴(yán)格遵守醫(yī)療核心制度，遵循臨床診療規(guī)范。（二）臨床路徑的進(jìn)入與退出條件：1、進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：診斷明確、沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥、能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者。2、患者在臨床路徑治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣，應(yīng)迅速給予患

9、者有效干預(yù)措施和治療。3、出現(xiàn)以下情況時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（1）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實(shí)施治療的；（2）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（3）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（4）患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的。（三）變異的處理與管理：1、對(duì)于路徑實(shí)施中發(fā)生的變異，護(hù)士要及時(shí)詳細(xì)地在變異記錄單上進(jìn)行記錄，內(nèi)容包括發(fā)生時(shí)間、變異內(nèi)容、變異原因、對(duì)住院日的影響，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明，每條變異記錄后要有值班護(hù)士、護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師的簽名。2、經(jīng)治醫(yī)師每天會(huì)同個(gè)案

10、管理員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況及時(shí)進(jìn)行分析、處理，做好記錄；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M（科主任）報(bào)告變異原因和處理措施，并提出解決或修正變異的方法。3、如果醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃偏離路徑內(nèi)容，必須經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)（或授權(quán)者）批準(zhǔn)并在變異記錄單簽名；如果發(fā)生影響住院天數(shù)的變異時(shí)，護(hù)士應(yīng)在路徑表單當(dāng)日的“住院日期”處用紅筆注明如“推遲手術(shù)（出院）一天”等字樣，并在變異記錄單中記錄和說(shuō)明；如果發(fā)生嚴(yán)重偏離路徑的變異，不能繼續(xù)完成路徑內(nèi)容時(shí)，經(jīng)科主任同意后退出路徑管理，護(hù)士在路徑表單當(dāng)日的“住院日期”處用紅筆注明“退出路徑”字樣，并在變異記錄單中記錄和說(shuō)明。4、對(duì)于較普通的變異，可以

11、組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，必須組織相關(guān)的專(zhuān)家進(jìn)行重點(diǎn)討論并報(bào)告醫(yī)教部。四、臨床路徑評(píng)價(jià)與考核（一）實(shí)施小組（科室）每月根據(jù)以下內(nèi)容常規(guī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。臨床路徑實(shí)施效果評(píng)估內(nèi)容：1、手術(shù)病人的評(píng)價(jià)內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類(lèi)型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。2、非手術(shù)病人的評(píng)價(jià)內(nèi)容：實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)

12、生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。（二）指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每月主要對(duì)臨床路徑實(shí)施的過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)、考核。內(nèi)容包括科室相關(guān)制度的制定、臨床路徑文本的制定、臨床路徑實(shí)施的記錄、變異和處理記錄、臨床路徑表的填寫(xiě)、病人退出臨床路徑的記錄以及醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo)等。附件1：臨床路徑實(shí)施流程圖附件2：臨床路徑變異記錄單附件3：臨床路徑質(zhì)量檢查表 射洪縣婦幼保健院科教科 2012年10月10日附件： 臨床路徑實(shí)施流程圖變異分析與記錄臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)患者進(jìn)入臨床路徑的患者護(hù)理人員下發(fā)患者版臨床路徑告知單醫(yī)療計(jì)劃護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)療計(jì)劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測(cè)臨床

13、路徑退出標(biāo)準(zhǔn)部分退出臨床路徑依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院分析變異原因、提出改進(jìn)建議附件： 臨床路徑變異記錄單姓名： 性別： 住院時(shí)間： 住院號(hào)： 病種： 護(hù)士長(zhǎng)簽名： 主治醫(yī)師簽名：日期變異原因?qū)ψ≡喝沼绊懾?zé)任組長(zhǎng)及護(hù)士簽名主治醫(yī)生及住院醫(yī)生/ 射洪縣婦幼保健院臨床路徑質(zhì)量檢查表患者姓名： 科室： 住 院 號(hào)： 檢查日期：病種： 主管醫(yī)師： 檢 查 者：考核內(nèi)容考 核 結(jié) 果 評(píng) 估優(yōu)秀良好合格不合格變異分析住院天數(shù)目標(biāo)實(shí)施醫(yī)療處置合理用藥合理檢查醫(yī)療告知病例分型療效住院日總醫(yī)療費(fèi)用總藥品費(fèi)用結(jié)論與改進(jìn)措施：古希臘哲學(xué)大師亞里士多德說(shuō)： 人有兩種，一種即“吃飯是為了活著”,一種是“活著是為了吃飯”.一

14、個(gè)人之所以偉大，首先是因?yàn)樗谐诔Ｈ说男摹！爸井?dāng)存高遠(yuǎn)”,“風(fēng)物長(zhǎng)宜放眼量”,這些古語(yǔ)皆鼓舞人們要樹(shù)立雄無(wú)數(shù)個(gè)自己，萬(wàn)千種模樣，萬(wàn)千愫情懷。有的和你心手相牽，有的和你對(duì)抗，有的給你雪中送炭，有的給你煩憂與其說(shuō)人的一生是同命運(yùn)抗?fàn)?，與性格妥協(xié)，不如說(shuō)是與自己抗?fàn)?，與自己妥協(xié)。人最終要尋找的，就是最?lèi)?ài)的那個(gè)自己。只是這個(gè)自己，有人終其一生也未找到；有人只揭開(kāi)了冰山的一角，有人有幸會(huì)晤一次，卻已用盡一生。人生最難抵達(dá)的其實(shí)就是自己。我不敢恭維我所有的自己都是美好的，因?yàn)榭傆袀€(gè)對(duì)抗的聲音：“你還沒(méi)有這樣的底氣?！焙軕M愧，坦白說(shuō)，自己就是這個(gè)樣子：卑微過(guò)，像一棵草，像一只蟻，甚至像一粒土塊，但拒絕猥瑣

15、！懦弱過(guò)，像掉落下來(lái)的果實(shí)，被人撣掉的灰塵，但拒絕屈膝，寧可以卵擊石，以渺小決戰(zhàn)強(qiáng)大。自私過(guò)，比如遇到喜歡的人或物，也想不擇手段，據(jù)為己有。貪婪過(guò)，比如面對(duì)名利、金錢(qián)、豪宅名車(chē)，風(fēng)花雪月，也會(huì)心旌搖搖，浮想聯(lián)翩。倔強(qiáng)過(guò)，比如面對(duì)誤解、輕蔑，有淚也待到無(wú)人處再流，有委屈也不訴說(shuō)，不申辯，直到做好，給自己證明，給自己看！溫柔過(guò)，當(dāng)愛(ài)如春風(fēng)襲來(lái)，當(dāng)情如花朵芳醇，黃昏月下，你儂我儂。強(qiáng)大過(guò)，內(nèi)剛外柔，和風(fēng)雨搏擊，和坎坷宣戰(zhàn)，不失初心，不忘夢(mèng)想，雖敗猶榮。這樣的自己一個(gè)個(gè)站到鏡中來(lái)，千面萬(wàn)孔。有的隱著，有的浮著，有的張揚(yáng)，有的壓抑，有的狂狷，有的沉寂，有的暴躁，有的溫良庸俗的自己，逐流的自己，又兼點(diǎn)若仙的自己，美的自己，丑的自己，千篇一律的自己，獨(dú)一無(wú)二的自己。我們總想尋一座廟宇，來(lái)安放塵世的疲憊，尋一種宗教，來(lái)稀釋靈魂里的荒涼。到頭來(lái)，卻發(fā)現(xiàn)，苦苦向往的湖光山色，