醫(yī)學(xué)專題—病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)課件

1、醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)病案病案(bng n)首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn) 深圳市寶安婦幼保健院暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬(fsh)寶安婦幼保健院劉葉珍2015-06-18第一頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)一、概述一、概述(i sh)l病案首頁(yè)是什么(shn me)？l病案首頁(yè)有什么作用？l如何實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)的作用？l病案人員的工作職責(zé)是什么？l病案人員的質(zhì)控范圍是什么？第二頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)一、概述一、概述(i sh)1. 病案首頁(yè)是什么？病案首頁(yè)是什么？ 病案首頁(yè)是病人住院診斷與治療的總結(jié)，也是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的原始資料。換言之，病案首頁(yè)是整份病案資料中信息最集中、最重要和最

2、核心(hxn)的部分，是統(tǒng)計(jì)報(bào)表、醫(yī)院管理、醫(yī)療保險(xiǎn)以及病案檢索等的原始資料和信息來(lái)源。 病案首頁(yè)數(shù)據(jù)源第三頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)一、概述一、概述(i sh)2. 病案首頁(yè)有什么作用？病案首頁(yè)有什么作用？l醫(yī)療統(tǒng)計(jì)：最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)來(lái)源；l醫(yī)療服務(wù)：多次就診住院病人診療、會(huì)診、疑難、死亡病例討論等；l臨床教學(xué)：醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)實(shí)習(xí)(shx)與教學(xué)；l臨床研究：科研論文、科研立項(xiàng)、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)等；l醫(yī)院管理：決策依據(jù)、醫(yī)院評(píng)審、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)、績(jī)效考核、質(zhì)量評(píng)價(jià)、 分級(jí)授權(quán)、人力資源l醫(yī)療付費(fèi)：醫(yī)保、商保、單病種、臨床路徑l法律證據(jù)：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、工傷鑒定及其他民事、刑事案件的 法

3、律證據(jù)；lDRGs的應(yīng)用：正在逐步推進(jìn)；l檢索查詢：高效再利用病案資源（醫(yī)方、患者）；l第四頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)一、概述一、概述(i sh) 3. 如何如何(rh)實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)的作用？實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)的作用？l首頁(yè)設(shè)計(jì)：可及性、科學(xué)性、客觀準(zhǔn)確性衛(wèi)生主管部門(mén)l首頁(yè)填寫(xiě)：準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范臨床醫(yī)生l首頁(yè)ICD編碼：準(zhǔn)確編碼員l首頁(yè)錄入：準(zhǔn)確錄入員l首頁(yè)質(zhì)控：數(shù)據(jù)準(zhǔn)確病案人員第五頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)一、概述一、概述(i sh)4. 病案人員的工作職責(zé)：病案人員的工作職責(zé)： 病案信息的收集、整理、加工、審核(shnh)、儲(chǔ)存、安全、輸出、檢索和利用等，其核心工

4、作職責(zé)就是病案首頁(yè)信息的管理。5. 病案人員的質(zhì)控范圍：病案人員的質(zhì)控范圍： （1）病案資料的完整性 （2）首頁(yè)質(zhì)控 （3）以首頁(yè)信息為依據(jù)的延伸質(zhì)控第六頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)二、病案二、病案(bng n)首頁(yè)質(zhì)控：首頁(yè)質(zhì)控：l病案首頁(yè)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)）是什么(shn me)？l由誰(shuí)來(lái)做病案首頁(yè)質(zhì)控？l如何做病案首頁(yè)質(zhì)控？第七頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)二、病案二、病案(bng n)首頁(yè)質(zhì)控：首頁(yè)質(zhì)控：（一）、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：首頁(yè)填寫(xiě)(tinxi)要求：準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)文件：l衛(wèi)生部2011版新病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2011】84 號(hào)）；l廣東省病

5、歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范（2010版）：住院病歷首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明。第八頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)二、病案二、病案(bng n)首頁(yè)質(zhì)控：首頁(yè)質(zhì)控：（二）、質(zhì)控模式（本院）：l 編碼 + 質(zhì)控一體化l 交叉錄入 + 首頁(yè)數(shù)據(jù)(shj)核查l 環(huán)節(jié)質(zhì)控 + 終末質(zhì)控 l 隨機(jī)抽查 + 重點(diǎn)抽查第九頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)二、病案二、病案(bng n)首頁(yè)質(zhì)控：首頁(yè)質(zhì)控：（三）、質(zhì)控人員： -全員質(zhì)控l 病案回收員l 病案整理員l 編碼員l 錄入員l 復(fù)印(f yn)員l 主任或質(zhì)控專員 第十頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)二、病案二、病案(bng n)首頁(yè)質(zhì)控：首頁(yè)質(zhì)控：

6、（四）、質(zhì)控流程：-全流程質(zhì)控l 回收：（首頁(yè)填寫(xiě)完整(wnzhng)、各級(jí)簽名、排序訂裝） （病案回收員）l 整理：（病歷資料完整、排序正確） （病案整理員）l 編碼質(zhì)控：（首頁(yè)填寫(xiě)完整、規(guī)范和準(zhǔn)確；主要診斷、 主要手術(shù)、ICD編碼、主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)及相關(guān)記錄） （編碼員）第十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)二、病案二、病案(bng n)首頁(yè)質(zhì)控：首頁(yè)質(zhì)控：l交叉錄入：交叉錄入：（首頁(yè)填寫(xiě)(tinxi)完整、規(guī)范和準(zhǔn)確；主要診斷、主要手術(shù)、 ICD編碼、主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)及相關(guān)記錄復(fù)核） （錄入員=編碼員）l每日首頁(yè)核查每日首頁(yè)核查（錄入后的首頁(yè)數(shù)據(jù)核查） （編碼員）l月末首頁(yè)核查月末首頁(yè)核

7、查（錄入后的首頁(yè)數(shù)據(jù)核查） （編碼員）l專項(xiàng)或重點(diǎn)審核專項(xiàng)或重點(diǎn)審核（病歷和首頁(yè)系統(tǒng)隨機(jī)抽查：危重?fù)尵?、?四手術(shù)、轉(zhuǎn)院、非醫(yī)囑離院、死亡等） （質(zhì)控專員或主任）第十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)二、病案二、病案(bng n)首頁(yè)質(zhì)控：首頁(yè)質(zhì)控：（五）、質(zhì)控內(nèi)容(nirng)：l 患者基本情況l 疾病診斷l(xiāng) 手術(shù)操作l 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)l ?？票砀駆 其他第十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)（六）、首頁(yè)質(zhì)控方法（六）、首頁(yè)質(zhì)控方法（按照（按照(nzho)首頁(yè)填寫(xiě)的順序分述）：首頁(yè)填寫(xiě)的順序分述）：l患者基本情況：l要求：個(gè)人信息準(zhǔn)確，住院號(hào)一人一號(hào)，不重號(hào)不空號(hào)。l方法：以身份證

8、為準(zhǔn)，檢索首頁(yè)系統(tǒng)，核對(duì)入院通知書(shū)和患者簽名，核 查是否再次住院，核準(zhǔn)(hzhn)住院號(hào)、住院次數(shù)及醫(yī)保號(hào)等患者基本信息。l重點(diǎn)：同名同姓的多次住院病人的信息核對(duì)l流程責(zé)任： 住院處：檢索核對(duì)派發(fā)住院號(hào) 管床醫(yī)生：核對(duì)確認(rèn) 病案人員：審核督導(dǎo)修正l電子病歷系統(tǒng)患者信息的修改流程： 個(gè)人申請(qǐng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)信息科執(zhí)行病案室確認(rèn)并保存資料。第十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)（六）、首頁(yè)質(zhì)控方法（六）、首頁(yè)質(zhì)控方法(fngf)：l疾病診斷：l要求：疾病名稱規(guī)范 診斷排序正確 主要診斷選擇準(zhǔn)確 不遺漏次要(cyo)診斷 ICD編碼正確l注意：國(guó)際疾病分類(lèi)名稱不等于疾病診斷名稱第十五頁(yè)，共六十一頁(yè)

9、。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)二、病案二、病案(bng n)首頁(yè)質(zhì)控：首頁(yè)質(zhì)控： -2.疾病診斷：疾病診斷： 質(zhì)控要點(diǎn)：l病案首頁(yè)的診斷必須有相應(yīng)的病程或檢查記錄支持： 例如：支氣管肺炎 （ICDJ18）？ 根據(jù)：CR報(bào)告 病原學(xué)檢查結(jié)果：痰培養(yǎng)(piyng)、呼吸道病毒檢測(cè)、支原體、巨細(xì)胞 病毒抗體等結(jié)合上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)和臨床用藥情況 確定： ICD-10：J18J10/J11/J12/J13/J14/J15/ 或：B05.200+J17.101*/B25.000+J17.101*第十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)二、病案二、病案(bng n)首頁(yè)質(zhì)控：首頁(yè)質(zhì)控： -2.疾病診斷：疾

10、病診斷： 質(zhì)控要點(diǎn)：l病程記錄或檢查結(jié)果出現(xiàn)的診斷必須列在病案首頁(yè)中，即使疾病沒(méi)有治療。 例如：檢驗(yàn)異常(ychng)結(jié)果：轉(zhuǎn)氨酶升高、T4偏低等l疾病名稱符合規(guī)范并保存前后一致，不允許自創(chuàng)名和不規(guī)范簡(jiǎn)寫(xiě)。 例如：復(fù)雜性高熱驚厥、腦損害綜合征等l疾病名稱的構(gòu)成： 病因 + 病理 + 部位 + 臨床表現(xiàn) 例如：肺炎鏈球菌性肺炎第十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)二、病案二、病案(bng n)首頁(yè)質(zhì)控：首頁(yè)質(zhì)控： -2.疾病診斷：疾病診斷：門(mén)（急）診診斷：僅填寫(xiě)一個(gè)主要診斷或一個(gè)產(chǎn)科主要并發(fā)癥查閱：入院通知書(shū)、首次病程記錄(jl)進(jìn)行核對(duì)例1： 高熱驚厥 支氣管肺炎 例2：孕3產(chǎn)2宮內(nèi)妊

11、娠34+5周臨產(chǎn) 臍帶脫垂第十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)二、病案二、病案(bng n)首頁(yè)質(zhì)控：首頁(yè)質(zhì)控： -2.疾病診斷：疾病診斷：出院診斷：l要求：主要(zhyo)診斷明確，排序正確，不遺漏次要診斷 （未治疾病和異常檢查結(jié)果）l查閱：出院記錄、入院記錄、病程記錄、搶救記錄、 手術(shù)記錄、分娩記錄及檢驗(yàn)檢查報(bào)告等。第十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)2.疾病診斷：疾病診斷：-出院出院(ch yun)診斷：診斷：a. 主要診斷：唯一診斷或合并診斷l(xiāng)選擇依據(jù)： 患者住院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源(zyun)最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。常為患者本次住院的主要原

12、因。（原發(fā)病、病因診斷或主要治療的疾?。﹍主要診斷與主要手術(shù)操作相對(duì)應(yīng)。l外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病。l產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的并發(fā)癥或伴隨疾病。第二十頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)2.疾病診斷：疾病診斷：-出院出院(ch yun)診斷：診斷：a. 主要診斷：唯一診斷或合并診斷 例1：產(chǎn)科醫(yī)生填寫(xiě)的出院診斷： 主要診斷：疤痕子宮（） 其他診斷：臍帶脫垂 胎膜早破 胎兒(ti r)窘迫 早產(chǎn) 妊娠期中度貧血 孕3產(chǎn)2宮內(nèi)妊娠34+5周急診剖宮產(chǎn)分娩一活男嬰 絕育 早產(chǎn)兒生活力低下第二十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)2.疾病診斷：疾病診斷：-出院出院(ch

13、yun)診斷：診斷：a. 主要診斷：唯一診斷或合并診斷 例1分析： 通過(guò)閱讀出院記錄、入院記錄、首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、待產(chǎn)記錄和手術(shù)記錄等，了解到產(chǎn)婦因臀位、胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒窘迫入院，行急診剖宮產(chǎn)分娩。 摘錄(zhil)： 主訴：停經(jīng)34+5周，陰道流液4小時(shí)，下腹痛1小時(shí)，發(fā)現(xiàn)臍帶 脫垂2分鐘。 術(shù)前上級(jí)醫(yī)師查房記錄：下腹陣痛1小時(shí)，持續(xù)25秒，間隔5分鐘，宮口 開(kāi)3cm，胎心90次/分，先露臀，羊水破，臍帶脫垂于宮頸外口擬急 診子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)指征：臍帶脫垂、胎兒窘迫、臀位。第二十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)2.疾病診斷：疾病診斷：-出院出院(ch y

14、un)診斷：診斷：a. 主要(zhyo)診斷：唯一診斷或合并診斷 例1的問(wèn)題： 主要診斷錯(cuò)誤 漏診斷：臀位 漏主要診斷：臀位梗阻性分娩 修正后的出院診斷：第二十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)2.疾病診斷：疾病診斷：-出院出院(ch yun)診斷：診斷：例1修正(xizhng)后的出院診斷：a. 主要診斷(zhndun)：唯一診斷(zhndun)或合并診斷(zhndun)第二十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)2.疾病診斷：疾病診斷：-出院出院(ch yun)診斷：診斷：a. 主要診斷：唯一診斷或合并診斷 例2：PICU填寫(xiě)的出院診斷: 主要診斷：心肺復(fù)蘇術(shù)后（） 其他(qt

15、)診斷：心跳呼吸驟停 多系統(tǒng)器官功能衰竭綜合征 肺出血、腦出血 鼠傷寒沙門(mén)氏菌化膿性腦炎 感染性腹瀉 急性支氣管肺炎.第二十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)2.疾病診斷：疾病診斷：-出院出院(ch yun)診斷：診斷：a. 主要診斷：唯一診斷或合并診斷 例2 分析： 通過(guò)閱讀出院記錄、入院記錄、首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、搶 救記錄及各種檢驗(yàn)檢查報(bào)告，初步了解(lioji)疾病診療經(jīng)過(guò)。 摘錄： 主訴：發(fā)熱、解稀便7天、呼吸、心跳驟停復(fù)蘇后反復(fù)抽搐伴意 識(shí)障礙1天。（由*區(qū)人民醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院PICU） 病原學(xué)檢查：腦脊液培養(yǎng)結(jié)果：沙門(mén)氏菌某些種（SALSPE） 血培養(yǎng)結(jié)果：沙門(mén)氏菌

16、某些種（SALSPE） 大便培養(yǎng)：缺，腸病毒檢測(cè)陰性 顱腦B超：室管膜下出血？ CR檢查報(bào)告：兩肺感染合并右下肺不張 .第二十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)2.疾病診斷：疾病診斷：-出院出院(ch yun)診斷：診斷：a. 主要診斷：唯一(wi y)診斷或合并診斷 例2 分析： 問(wèn)題：主要診斷選擇錯(cuò)誤，診療操作漏填。 修正后的出院診斷： 第二十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)2.疾病診斷：疾病診斷：-出院出院(ch yun)診斷：診斷：a. 主要(zhyo)診斷：唯一診斷或合并診斷 例2 分析： 問(wèn)題：主要診斷選擇錯(cuò)誤，診療操作漏填。 修正后的出院診斷：第二十八頁(yè)，共六十

17、一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)2.疾病診斷：疾病診斷：-出院出院(ch yun)診斷：診斷：a. 主要診斷：唯一診斷或合并診斷 例2 分析： 問(wèn)題：主要診斷選擇(xunz)錯(cuò)誤，診療操作漏填。 修正后的操作：第二十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)2.疾病診斷：疾病診斷：-出院出院(ch yun)診斷：診斷：b. 其他診斷：l除主要(zhyo)診斷以外的所有診斷，包括并發(fā)癥、伴隨癥和院內(nèi)感染等病程記錄或檢查結(jié)果出現(xiàn)的診斷，即使疾病沒(méi)有治療。 例如：嚴(yán)重感染性疾病，漏診斷感染性休克 妊娠合并貧血，漏診斷貧血 剖宮產(chǎn)+結(jié)扎術(shù)，漏診斷絕育 B超檢查發(fā)現(xiàn)脂肪肝，漏診斷脂肪肝第三十頁(yè)，共六十一頁(yè)

18、。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)2.疾病診斷：疾病診斷：-出院出院(ch yun)診斷：診斷：c. ICD-10編碼(bin m)： 根據(jù)疾病診斷名稱構(gòu)成四要素，正確編碼，并對(duì)主要診斷做出 標(biāo)識(shí)。 例如：乳腺科： 第三十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)2.疾病診斷：疾病診斷：-出院出院(ch yun)診斷：診斷：c. ICD-10編碼(bin m)： 例如：乳腺科： 第三十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)2.疾病診斷：疾病診斷：-出院出院(ch yun)診斷：診斷：lICD-10編碼： 腫瘤編碼要點(diǎn)：l定位：B超、鉬靶等影像學(xué)報(bào)告、手術(shù)部位等，必 要時(shí)與手術(shù)醫(yī)生溝通。l定性(dn

19、g xng)：病理檢查報(bào)告：穿刺活檢、術(shù)中病理切片和 手術(shù)切除部位病理檢查報(bào)告，必要時(shí)與病理 科醫(yī)生溝通。l編碼：根據(jù)病檢結(jié)果，先查形態(tài)碼后查部位碼，最 后核對(duì)。 腫瘤編碼= 部位碼 + 形態(tài)碼 / 動(dòng)態(tài)碼第三十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)3.統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)(tngj)指標(biāo)：指標(biāo)：入院病情：根據(jù)出院記錄、入院記錄、病程記錄等病歷記錄核查（重點(diǎn)：有或無(wú)的填寫(xiě)） 例如(lr)： 支氣管肺炎（門(mén)診胸片）有 卵巢腫物性質(zhì)待查（有影像無(wú)病檢）臨床未確定 脂肪肝（住院期間B超發(fā)現(xiàn)）情況不明 腸梗阻（手術(shù)后）無(wú) 肺炎克雷伯菌性肺炎（機(jī)械通氣治療后）無(wú) 第三十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)

20、3.統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)(tngj)指標(biāo)：指標(biāo)：病例分型：復(fù)核方法：“首頁(yè)分類(lèi)法” 的10項(xiàng)指標(biāo)；查閱：出院記錄、入院記錄、病程記錄、搶救記錄、手術(shù) 記錄、病例討論及會(huì)診記錄等病歷記錄核查。 重點(diǎn)：C、D型 例如： 支氣管肺炎A型 （單純普通型） 支氣管肺炎、高熱驚厥B型（單純急癥型） 支氣管肺炎、高熱驚厥、先天性心臟病C型（疑難復(fù)雜型） 重癥肺炎、高熱驚厥、先天性心臟病、膿毒性休克、多器 官功能損害(snhi)D型（疑難危重型）第三十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)3.統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)(tngj)指標(biāo)：指標(biāo)：搶救與成功次數(shù)：根據(jù)首頁(yè)、出院記錄、病程記錄、搶救記錄、病情告知書(shū)、醫(yī)囑單等核查。重點(diǎn)：每搶救

21、一次就有一次相應(yīng)的搶救記錄和醫(yī)囑，經(jīng)搶救患者病情穩(wěn)定超過(guò)24小時(shí)為搶救成功1次，死亡患者搶救成功次數(shù)為搶救次數(shù)減去1。注：死亡病例(bngl)須核查死亡記錄和死亡病例(bngl)討論記錄第三十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)3.統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)(tngj)指標(biāo)：指標(biāo)：損傷中毒的外部原因及編碼： 重點(diǎn)：根據(jù)首頁(yè)、入院記錄、病程記錄等關(guān)于外傷或中毒的具體情況 的描述。 例如：PICU醫(yī)生填寫(xiě)的出院(ch yun)診斷： 第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)3.統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)(tngj)指標(biāo)：指標(biāo)：-損傷中毒的外部原因及編碼：損傷中毒的外部原因及編碼：分析： 由主要診斷引發(fā)疑問(wèn)：l為什么是癥

22、狀作主要診斷？l窒息的原因是什么？ 通過(guò)閱讀出院記錄、入院記錄、首次病程(bngchng)記錄、搶救記錄、 上級(jí)醫(yī)師查房記錄等，了解到以下病例特點(diǎn)： 患兒：男，5M 主訴：俯臥睡眠后呼吸、心跳停止，心肺復(fù)蘇后4小時(shí)余。 擬診：呼吸心跳驟停、捂被綜合征，在當(dāng)?shù)?區(qū)人民醫(yī)院心肺復(fù) 蘇后轉(zhuǎn)入我院PICU，給予機(jī)械通氣，對(duì)癥支持等治療。第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)3.統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：-損傷損傷(snshng)中毒的外部原因及編碼：中毒的外部原因及編碼：結(jié)論：窒息原因：捂被外因?qū)粑臋C(jī)械性威脅(wixi)導(dǎo)致的全身缺氧。修正后的出院診斷及編碼：第三十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病

23、案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)3.統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)(tngj)指標(biāo)：指標(biāo)： 病理診斷與編碼：l包括各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查、尸檢的診斷、術(shù)中冰凍切片病理結(jié)果和手術(shù)切除部位的病理結(jié)果。l病理號(hào)應(yīng)填寫(xiě)在首頁(yè)相應(yīng)欄內(nèi)。l根據(jù)病歷記錄核查：出院診斷、病理診斷與相應(yīng)病歷記錄和病理報(bào)告(bogo)相一致。l重點(diǎn)：首頁(yè)診斷、手術(shù)或標(biāo)本取材記錄、病理檢查報(bào)告單等，根據(jù)病理結(jié)果，對(duì)腫瘤診斷進(jìn)行ICD編碼。第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)3.統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)(tngj)指標(biāo)：指標(biāo)：- 病理診斷與編碼：病理診斷與編碼：例如(lr)：婦科第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)3.統(tǒng)計(jì)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(zhbio)：- 病理診斷與編碼

24、：病理診斷與編碼：說(shuō)明：腫瘤病例質(zhì)控要點(diǎn)：（以首頁(yè)信息為質(zhì)控依據(jù)的重要性）診斷依據(jù)：定位：B超等影像學(xué)檢查、手術(shù)切除(qich)的病灶部位；定性：病理檢查結(jié)果；（多次病檢者以確診病檢結(jié)果為準(zhǔn)）手術(shù)治療：詳細(xì)核查手術(shù)范圍、入路、方式，有無(wú)附帶手術(shù)，有無(wú)術(shù)中冰凍切片和前哨淋巴結(jié)活檢等，手術(shù)及手術(shù)相關(guān)記錄有無(wú)缺漏。手術(shù)治療同時(shí)放療化療：須填寫(xiě)腫瘤表保持記錄的一致性：首頁(yè)主要診斷病理診斷（報(bào)告）出、入院記錄的最后診斷第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)3.統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)(tngj)指標(biāo)：指標(biāo)： 其他：l血型、藥物(yow)過(guò)敏、診斷符合及死亡患者尸檢等 項(xiàng)目的填寫(xiě)與病歷記錄相符合。l各級(jí)醫(yī)師簽名

25、：全部簽全名。第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)4.手術(shù)手術(shù)(shush)操作：操作： 總體要求：詳細(xì)、規(guī)范、準(zhǔn)確、完整 主要(zhyo)手術(shù)選擇準(zhǔn)確 手術(shù)編碼正確 質(zhì)控要點(diǎn)： 填寫(xiě)范圍： 外科手術(shù) （闌尾切除術(shù)） 診斷性操作（腰椎穿刺術(shù)） 治療性操作（機(jī)械性通氣）第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)4.手術(shù)手術(shù)(shush)操作：操作：l手術(shù)名稱構(gòu)成： 入路 +（范圍）部位 + 疾病性質(zhì) + 方式 例如：腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù) 查閱：出院(ch yun)記錄、手術(shù)及相關(guān)記錄（術(shù)前小結(jié)、術(shù)前 討論、重大手術(shù)審批單、麻醉及手術(shù)記錄等） 重點(diǎn)：首頁(yè)、出院記錄和手術(shù)及相關(guān)記

26、錄等手術(shù)名稱的一致性，不遺漏附帶手術(shù)及各種特殊檢查或治療性操作。第四十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)4.手術(shù)手術(shù)(shush)操作：操作： 主要手術(shù)：填寫(xiě)在手術(shù)操作欄的第一欄 選擇依據(jù)：l選擇風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)操作。l主要手術(shù)操作與主要診斷相呼應(yīng)。l手術(shù)及操作的填寫(xiě)順序： 外科手術(shù) （優(yōu)先） 治療性操作 （有創(chuàng)的優(yōu)先） 診斷性操作 （有創(chuàng)的優(yōu)先）第四十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)4.手術(shù)操作手術(shù)操作(cozu)：- 主要手術(shù)：主要手術(shù)： 例1： 腹腔鏡下闌尾切除術(shù)主要手術(shù)(shush) 腹腔穿刺術(shù) 例2： 機(jī)械性通氣主要操作 CPAP

27、NCPAP 例3： 全子宮切除術(shù)（2次）主要手術(shù) 子宮下段剖宮產(chǎn)（1次）第四十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)4.手術(shù)手術(shù)(shush)操作：操作：手術(shù)級(jí)別：手術(shù)級(jí)別與醫(yī)生權(quán)限相符，手術(shù)級(jí)別與 手術(shù)記錄相符。 質(zhì)控依據(jù)(yj)：l衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2009】18號(hào)）；l深圳市手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（深衛(wèi)人發(fā)【2011】159號(hào)】)；l本院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定。第四十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)4.手術(shù)手術(shù)(shush)操作：操作：l重點(diǎn)： 核查手術(shù)級(jí)別和醫(yī)生權(quán)限是否(sh fu)相符； 擇期手術(shù)是否按規(guī)定書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)； 三、四級(jí)手術(shù)是否按規(guī)定書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論； 四

28、級(jí)手術(shù)是否有按規(guī)定經(jīng)過(guò)重大手術(shù)審批等。（HIS系統(tǒng)將手術(shù)名稱-手術(shù)級(jí)別-手術(shù)醫(yī)師權(quán)限綁定）第四十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)4.手術(shù)手術(shù)(shush)操作：操作：切口愈合等級(jí)（另有專題） 根據(jù)手術(shù)及相關(guān)記錄，重點(diǎn)核查一類(lèi)(y li)切口的分類(lèi)和愈合等級(jí)是否相符。婦產(chǎn)科進(jìn)行的下腹部（盆腔）手術(shù)，多為二類(lèi)切口。擇期手術(shù)： 根據(jù)手術(shù)及相關(guān)記錄，核對(duì)首頁(yè)、術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄等多處記錄的一致性，是否按規(guī)定書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)。第五十頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)4.手術(shù)手術(shù)(shush)操作：操作：是否遺漏附帶手術(shù)、多次手術(shù)，特殊診斷治療性操 作是否填寫(xiě)完整： 例1： 子宮下段

29、剖宮產(chǎn)（主要手術(shù)） 雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù) 手術(shù)后鎮(zhèn)痛 例2： 腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)（主要手術(shù)） 盆腔(pnqing)粘連松解術(shù) 輸卵管通液術(shù)第五十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)4.手術(shù)手術(shù)(shush)操作：操作：ICD-9-CM-3編碼: 根據(jù)手術(shù)名稱構(gòu)成四要素，正確編碼，并對(duì)主要手術(shù)操作進(jìn)行標(biāo)識(shí)(biozh)。 例如：第五十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)5.其他其他(qt)：離院方式： 查閱：出院記錄、末次病程記錄、醫(yī)囑單和病情告知書(shū)等，核對(duì) 離院方式是否與實(shí)際相符，重點(diǎn)查轉(zhuǎn)院、非醫(yī)囑離院和死亡病例。 醫(yī)囑離院治愈出院 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（未愈）轉(zhuǎn)入醫(yī)院名稱 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)（好轉(zhuǎn)）轉(zhuǎn)入社康名稱 非醫(yī)囑離院（要求或自動(dòng)）患者及家屬簽字 死亡離院死亡記錄、死亡討論、尸體(sht)處理意見(jiàn)家屬簽字 其他上述以外的離院方式第五十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)5.其他其他(qt)：是否有31天內(nèi)再住院計(jì)劃： 查閱：出院記錄和出院醫(yī)囑，注明再住