醫(yī)學專題—病案首頁附頁填寫的重要性和完整性課件

1、第一頁，共七十二頁。第二頁，共七十二頁。定時定時(dn sh)(dn sh)、連續(xù)、連續(xù)真實、規(guī)范真實、規(guī)范第三頁，共七十二頁。第四頁，共七十二頁。 病案病案(bng n)(bng n)首頁首頁 完整率完整率95%95%主要主要(zhyo)(zhyo)診斷診斷正確率正確率100%100%醫(yī)療信息統(tǒng)計學醫(yī)療信息統(tǒng)計學評價評價2020分分社會評價社會評價2020分分（第三方滿意度調(diào)查）（第三方滿意度調(diào)查）分值分值4040分分首頁上報數(shù)據(jù)排名扣分首頁上報數(shù)據(jù)排名扣分第五頁，共七十二頁。病案病案(bng n)(bng n)首頁的定義首頁的定義第六頁，共七十二頁。病案病案(bng n)(bng n)首頁

2、的作用首頁的作用第七頁，共七十二頁。第八頁，共七十二頁。第九頁，共七十二頁。第十頁，共七十二頁。年齡與婚姻年齡與婚姻不相匹配，醫(yī)不相匹配，醫(yī) 師簽名及轉(zhuǎn)科科師簽名及轉(zhuǎn)科科別漏項別漏項 其它項目其它項目(xingm)(xingm)漏填、漏填、填寫不準確填寫不準確主要診斷、主要主要診斷、主要手術操作手術操作選擇錯誤選擇錯誤其它診斷、其它其它診斷、其它手術操作漏填手術操作漏填第十一頁，共七十二頁。新生兒出生體重新生兒出生體重(tzhng)：產(chǎn)科病歷必填。：產(chǎn)科病歷必填。新生兒出生體重、新生兒入院新生兒出生體重、新生兒入院(r yun)(r yun)體重：體重：2828天的天的新生兒病歷必填。新生兒病

3、歷必填。第十二頁，共七十二頁。n是否有出院是否有出院3131天內(nèi)再住院計劃天內(nèi)再住院計劃第十三頁，共七十二頁。n病理診斷編碼漏填、錯填病理診斷編碼漏填、錯填第十四頁，共七十二頁。n輸血反應錯填輸血反應錯填第十五頁，共七十二頁。n死亡患者死亡患者(hunzh)(hunzh)尸檢尸檢第十六頁，共七十二頁。n損傷（中毒）外因填寫損傷（中毒）外因填寫(tinxi)(tinxi)籠統(tǒng)、不詳細籠統(tǒng)、不詳細第十七頁，共七十二頁。n損傷（中毒）外因填寫損傷（中毒）外因填寫(tinxi)(tinxi)籠統(tǒng)、不詳細籠統(tǒng)、不詳細第十八頁，共七十二頁。n顱內(nèi)昏迷時間顱內(nèi)昏迷時間第十九頁，共七十二頁。n診療診療(zhn

4、lio)(zhnlio)信息常見問題信息常見問題第二十頁，共七十二頁。n手術及操作項目填寫不完整，存在缺項、漏填等；手術及操作項目填寫不完整，存在缺項、漏填等；n切口切口/ /愈合等級填寫不準確愈合等級填寫不準確(zhnqu)(zhnqu)；n手術級別填寫不準確。手術級別填寫不準確。第二十一頁，共七十二頁。1.01.0類類切口切口(qi ku)(qi ku)：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術，如鼻、口、尿道等。：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術，如鼻、口、尿道等。2.2.愈合等級愈合等級“其它其它”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線，愈合情況尚不明確的狀態(tài)。：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線，

5、愈合情況尚不明確的狀態(tài)。3.3.術后病人死亡，愈合等級為其它。術后病人死亡，愈合等級為其它。第二十二頁，共七十二頁。n手術級別手術級別第二十三頁，共七十二頁。第二十四頁，共七十二頁。n 一、起草背景和必要性一、起草背景和必要性 第二十五頁，共七十二頁。n（一）明確對病案首頁數(shù)據(jù)填寫的原則性要求。（一）明確對病案首頁數(shù)據(jù)填寫的原則性要求。規(guī)范對病案首頁的信息項目、數(shù)據(jù)標量及疾病診斷和手術操作名稱編碼依據(jù)等進行了明確規(guī)范，以利于醫(yī)療機構及醫(yī)務人員掌握病案首頁數(shù)據(jù)填寫的基本原則。n（二）明確診斷名稱等選擇規(guī)范。（二）明確診斷名稱等選擇規(guī)范。規(guī)范以臨床醫(yī)學基本原則為依據(jù)，對病案首頁出院診斷和手術（操作

6、）名稱選擇的一般性原則及特殊情況下的選擇原則均進行了詳細闡述，確保相關信息項目內(nèi)容的規(guī)范性和數(shù)據(jù)的同質(zhì)性。 n（三）明確病案首頁數(shù)據(jù)填寫人員（三）明確病案首頁數(shù)據(jù)填寫人員(rnyun)(rnyun)職責。職責。明確規(guī)定，對涉及病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制的相關環(huán)節(jié)實現(xiàn)精細化管理，以利于推動病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量持續(xù)改進。n（四）明確病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控指標及評分標準。（四）明確病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控指標及評分標準。規(guī)范制定了關于住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的10項質(zhì)控指標，對各指標的定義、計算方法及意義和功能等進行了詳細闡述，并明確提出住院病案首頁必填項目范圍及病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標準，第二十六頁，共七十二頁。第二十七頁，共

7、七十二頁。第二十八頁，共七十二頁。第二十九頁，共七十二頁。第三十頁，共七十二頁。第三十一頁，共七十二頁。第三十二頁，共七十二頁。第三十三頁，共七十二頁。第三十四頁，共七十二頁。第三十五頁，共七十二頁。第三十六頁，共七十二頁。第三十七頁，共七十二頁。第三十八頁，共七十二頁。第三十九頁，共七十二頁。第四十頁，共七十二頁。第四十一頁，共七十二頁。第四十二頁，共七十二頁。下列情況應當寫入其它診斷下列情況應當寫入其它診斷(zhndun)(zhndun)：第四十三頁，共七十二頁。第四十四頁，共七十二頁。第四十五頁，共七十二頁。第四十六頁，共七十二頁。第四十七頁，共七十二頁。第四十八頁，共七十二頁。第四十九

8、頁，共七十二頁。例如：例如：第五十頁，共七十二頁。第五十一頁，共七十二頁。n醫(yī)療消耗、精力、費用最多、住院醫(yī)療消耗、精力、費用最多、住院(zh yun)(zh yun)時間最長的時間最長的放在前；少的短的放在后。放在前；少的短的放在后。n主要疾病放在前；次要疾病放在后。主要疾病放在前；次要疾病放在后。n原發(fā)疾病放在前；并發(fā)疾病放在后。原發(fā)疾病放在前；并發(fā)疾病放在后。n已治疾病放在前；未治疾病放在后。已治疾病放在前；未治疾病放在后。n急性疾病放在前；慢性疾病放在后。急性疾病放在前；慢性疾病放在后。n惡性疾病放在前；良性疾病放在后。惡性疾病放在前；良性疾病放在后。n傳染性疾病放在前；非傳染性疾病放

9、在后。傳染性疾病放在前；非傳染性疾病放在后。第五十二頁，共七十二頁。第五十三頁，共七十二頁。第五十四頁，共七十二頁。 注：必填欄不能為空項，沒有注：必填欄不能為空項，沒有(mi yu)(mi yu)可填寫內(nèi)容時填寫可填寫內(nèi)容時填寫“- -”第五十五頁，共七十二頁。第五十六頁，共七十二頁。第五十七頁，共七十二頁。第五十八頁，共七十二頁。第五十九頁，共七十二頁。第六十頁，共七十二頁。第六十一頁，共七十二頁。第六十二頁，共七十二頁。第六十三頁，共七十二頁。第六十四頁，共七十二頁。第六十五頁，共七十二頁。第六十六頁，共七十二頁。第六十七頁，共七十二頁。第六十八頁，共七十二頁。第六十九頁，共七十二頁。第七十頁，共七十二頁。第七十一頁，共七十二頁。醫(yī)學專題病案首頁附頁填寫的重要性和完整性內(nèi)容(nirng)總結有首頁，為什么還要做附頁。以前上報225個字段，現(xiàn)在增加到346個字段。第四條住院病案首頁中常用的標量、稱量應