醫(yī)學(xué)專題—第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(版)課件

1、醫(yī)學(xué)專題第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(版)全國幽門(yumn)螺桿菌感染處理共識（2012年修訂）第一頁，共三十二頁。醫(yī)學(xué)專題第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(版)共識(n sh)內(nèi)容 第一部分：幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證 第二部分：幽門螺桿菌感染(gnrn)的檢測 第三部分：幽門螺桿菌根除治療第二頁，共三十二頁。醫(yī)學(xué)專題第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(版)第一部分(b fen)：幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證（根除Hp的益處）1.消化性潰瘍：促進(jìn)潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。2.胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤：約80%以上Hp陽性的早期(zoq)（病變局限于黏膜及黏膜下層）

2、、低級別胃MALT淋巴瘤根除Hp后可獲得完全應(yīng)答。第三頁，共三十二頁。醫(yī)學(xué)專題第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(版)3.Hp陽性慢性胃炎伴消化不良：可等同于Hp陽性的非潰瘍性消化不良（non-ulcer dyspepsia，NUD）或功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D），這是因為Hp感染幾乎均有慢性胃炎。根除Hp后可使1/12-1/5的Hp陽性FD患者的癥狀得到長期緩解(hun ji)，這一療效優(yōu)于其他任何治療。此外可預(yù)防消化性潰瘍和胃癌。第四頁，共三十二頁。醫(yī)學(xué)專題第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(版)4.慢性胃炎(wi yn)伴胃黏膜萎縮或糜爛：Hp感染者中最終

3、有1%的人發(fā)生腸型胃癌，萎縮和腸化生時從非萎縮性胃炎向胃癌演變過程中重要的病變。反復(fù)糜爛可發(fā)生萎縮、腸化生。盡管根除Hp預(yù)防胃癌的最佳時機是萎縮、腸化生發(fā)色很難過前，但這一階段根除Hp仍可消除炎癥反應(yīng)，使萎縮發(fā)展減慢或停止，并有可能使部分萎縮得到逆轉(zhuǎn)，但腸化生難以逆轉(zhuǎn)。第五頁，共三十二頁。醫(yī)學(xué)專題第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(版)5.早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除：5年及10年生存率高，仍有再次發(fā)生胃癌的風(fēng)險，根除Hp顯著降低該風(fēng)險。高級別上皮內(nèi)瘤變內(nèi)鏡下切除者，根除有益。6.長期服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：胃炎類型改變：胃竇為主胃炎胃體為主胃炎（服用PPI后胃內(nèi)PH升高，有利于

4、Hp從胃竇向胃體位移，胃體炎癥(ynzhng)和萎縮進(jìn)一步降低胃酸分泌。胃體萎縮為主的低胃酸或無胃酸型胃炎發(fā)生胃癌的危險性顯著升高。第六頁，共三十二頁。醫(yī)學(xué)專題第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(版)7.胃癌家族史：絕大多數(shù)胃癌的發(fā)生是Hp感染、環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果。8.計劃長期服用非甾體消炎藥（NSAIDs）（包括低劑量阿司匹林）：Hp感染和服用NSAIDs是PU發(fā)病的兩個獨立(dl)危險因素。9.其他：缺鐵性貧血、50%特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）。淋巴細(xì)胞性胃炎、胃增生性息肉、menetrier病。第七頁，共三十二頁。醫(yī)學(xué)專題第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(版)10.個人

5、要求治療：年齡45歲且無報警癥狀者，支持(zhch)；45歲或有報警癥狀者，需先行胃鏡檢查。GERD：胃體為主胃炎根除Hp后胃酸分泌恢復(fù)正?；蛟龈?，從而增加GERD的危險性，不根除Hp長期PPI治療會增加胃癌發(fā)生的危險性。“兩害相權(quán)取其輕”，長期服用PPI者應(yīng)該根除Hp。第八頁，共三十二頁。醫(yī)學(xué)專題第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(版)第九頁，共三十二頁。醫(yī)學(xué)專題第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(版)第二部分：幽門螺桿菌感染(gnrn)的檢測一、Hp檢測方法1.侵入性，依賴胃鏡活檢 快速尿素酶試驗（RUT）、胃黏膜直接涂片染色鏡檢、胃黏膜組織切片染色（HE、Warthin-Starry銀染、改

6、良(giling)Giemsa染色、甲苯胺藍(lán)染色、吖啶橙染色、免疫組化染色等）鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)、基因方法檢測（如PCR、寡核苷酸探針雜交、基因芯片檢測等）。第十頁，共三十二頁。醫(yī)學(xué)專題第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(版)二、非侵入性檢測方法，不依賴胃鏡檢查 1.13C或14C尿素呼氣試驗（UBT） 2.糞便Hp抗原(kngyun)檢測（HpSA）（依檢測抗體分為單克隆和多克隆抗體檢測兩類） 3.血清Hp抗體檢測第十一頁，共三十二頁。醫(yī)學(xué)專題第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(版)1.RUT：檢測結(jié)果受試劑pH值、取材部位、組織大小、細(xì)菌量、觀察時間、環(huán)境溫度等影響。同時取2塊組織進(jìn)行檢測（胃竇、

7、胃體各1塊），可提高檢測敏感性。2.組織學(xué)檢測：免疫組化染色特異性高，費用較高。熒光原位雜交（FISH）較高敏感性，也被用于Hp可克拉霉素耐藥的檢測。3.細(xì)菌培養(yǎng)：特異性高，可進(jìn)行藥敏實驗和細(xì)菌學(xué)研究。4.UBT：檢測準(zhǔn)確性高，可反映(fnyng)全胃Hp感染狀況，克服因細(xì)菌呈“灶性”分布而造成假陰性。處于臨界值附近時，不可靠，可間隔一段時間后再次檢查或使用其他方法檢測。第十二頁，共三十二頁。醫(yī)學(xué)專題第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(版)5.糞便抗原檢測：單克隆抗體法具有較高的敏感性和特異性，可用于治療前診斷和治療后復(fù)查，操作安全、簡便、不需要口服任何試劑。國際共識認(rèn)為該方法的準(zhǔn)確性可與呼氣試

8、驗媲美，但國內(nèi)無相應(yīng)試劑。6.血清抗體檢測：檢測的抗體是IgG，反映一段時間內(nèi)Hp感染情況，部分試劑盒可同時檢查CagA和VacA抗體。Hp根除后血清抗體，尤其是CagA抗體可維持(wich)很久（數(shù)月至數(shù)年），故不用于治療后復(fù)查。主要適用于流行病學(xué)調(diào)查，在消化性潰瘍出血或胃MALT淋巴瘤等可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段。第十三頁，共三十二頁。醫(yī)學(xué)專題第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(版)7.分子生物學(xué)檢測：可用于檢測糞便糞便或胃黏膜組織(zzh)等標(biāo)本。適用于標(biāo)本中Hp含量過少或因含大量其他細(xì)菌干擾Hp檢測的情況，還可用于Hp分型和耐藥基因突變的檢測。目前國際上已有檢測Hp對克拉霉素和喹諾酮類耐藥

9、基因突變的商品化試劑盒。第十四頁，共三十二頁。醫(yī)學(xué)專題第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(版)三、Hp耐藥性檢測的主要方法1.通過細(xì)菌(xjn)培養(yǎng)進(jìn)行檢測：包括耐藥紙片法、瓊脂稀釋法和E-test法等2.分子生物學(xué)檢測：對耐藥基因突變進(jìn)行分析，包括商品化的試劑盒和基因芯片檢測等第十五頁，共三十二頁。醫(yī)學(xué)專題第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(版)Hp感染(gnrn)的診斷1.Hp感染的診斷：符合下述三項之一者可判斷為Hp現(xiàn)癥感染：（1） 胃黏膜組織RUT、組織切片染色或培養(yǎng)三項中任一項陽性；（2） 13C或14C尿素呼氣試驗（UBT）陽性；（3）HpSa檢測（經(jīng)臨床驗證的單克隆抗體法）陽性。血清

10、(xuqng)Hp抗體檢測（經(jīng)臨床驗證、準(zhǔn)確性高的試劑）陽性提示曾經(jīng)感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。第十六頁，共三十二頁。醫(yī)學(xué)專題第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(版)2.Hp感染根除治療后的判斷：應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行，首選UBT.符合下述三項之一者可判斷為Hp根除：（1） 13C或14C尿素呼氣試驗（UBT）陰性；（2） HpSa檢測陰性；（3）基于胃竇、胃體兩個部位(bwi)取材的RUT均陰性。第十七頁，共三十二頁。醫(yī)學(xué)專題第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(版)檢測(jin c)實施中注意事項1.不同(b tn)檢測試劑的準(zhǔn)確性存在差異，應(yīng)用的試劑和方法需經(jīng)過驗證。2.檢測結(jié)果的

11、準(zhǔn)確性受操作人員和操作方法差異的影響。3.避免藥物的對檢測的影響。應(yīng)用抗菌藥物、鉍劑和某些抗菌作用中藥者，應(yīng)在至少停藥4周后再進(jìn)行檢測；應(yīng)用抑酸藥物者停用2周。4.不同疾病狀態(tài)對檢測結(jié)果會產(chǎn)生影響，PU活動性出血、嚴(yán)重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤可能會導(dǎo)致尿素酶依賴的試驗呈假陰性。不同時間、采用多種方法或采用非尿素酶依賴試驗的方法檢測科取得更可靠結(jié)果。5.殘胃者用UBT檢測Hp結(jié)果不可靠，推薦用RUT、組織切片方法或HpSA方法。6.胃黏膜腸化生組織中Hp檢出率低。存在活動性炎癥時高度提示有Hp感染；活動性PU患者排除NSAIDs及阿司匹林因素后，Hp感染的可能性95%。因此，在上述情況下，如Hp檢

12、測陰性，要高度懷疑假陰性。不同時間或采用多種方法檢測可取得更可靠結(jié)果。第十八頁，共三十二頁。醫(yī)學(xué)專題第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(版)第三部分：幽門(yumn)螺桿菌根除治療1.流行病學(xué)和耐藥率調(diào)查 我國感染率40%-60%。 六種抗生素：甲硝唑耐藥率60%-70%，克拉霉素20%-38%，左氧氟沙星30%-38%，阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素1%-5%。2.標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除(gnch)率：PPI+克拉霉素+阿莫西林/PPI+克拉霉素+甲硝唑根除率80%，療程從7天延長到10天或14天，根除率僅提高約5%。第十九頁，共三十二頁。醫(yī)學(xué)專題第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(版)3.新療法 3.

13、1序貫療法（sequential therapy）：前5dPPI+阿莫西林+甲硝唑，后5dPPI+克拉(kl)霉素+甲硝唑 3.2伴同療法（concomitant therapy）：PPI+克拉霉素+甲硝唑+阿莫西林 3.3左氧氟沙星三聯(lián)療法（PPI+左氧氟沙星+阿莫西林），我國未顯示優(yōu)勢。鉍劑四聯(lián)療法的療效與伴同療法媲美。伴同療法需同時服用3種抗菌藥物，不僅有可能增加抗菌藥物的不良反應(yīng)，還使治療失敗后抗菌藥物選擇余地減小。因此，除非有鉍劑使用禁忌，否則不推薦伴同療法。左氧氟沙星三聯(lián)療法在我國無優(yōu)勢。第二十頁，共三十二頁。醫(yī)學(xué)專題第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(版)4. Hp高耐藥率的背景下

14、，鉍劑四聯(lián)方案 又受重視。 鉍劑四聯(lián)方案：鉍劑+PPI+四環(huán)素+甲硝唑 Maastricht 共識：1.克拉霉素低耐藥率地區(qū) 標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)、鉍劑四聯(lián) 2.克拉霉素高耐藥率（15%-20%）地區(qū) 首選(shu xun)鉍劑四聯(lián)，如無鉍劑，推薦序貫療法或伴同療法 鉍劑的安全性：短期（1-2周）相對高的安全性。含鉍混合制劑Pylera：枸櫞酸鉍鉀+四環(huán)素+甲硝唑第二十一頁，共三十二頁。醫(yī)學(xué)專題第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(版)5.抗菌藥物的選擇：阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素耐藥率低，治療失敗后不容易產(chǎn)生耐藥（可重復(fù)應(yīng)用(yngyng)）：克拉霉素、甲硝唑、氟喹諾酮類藥物耐藥率高，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥（

15、原則上不可重復(fù)應(yīng)用(yngyng)）。6.經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案的拓展： 鉍劑加入（1）PPI+阿莫西林+克拉霉素 （2）PPI+阿莫西林+呋喃唑酮 （3）PPI+阿莫西林+氟喹諾酮類藥物組成四聯(lián) 提高根治率，克服克拉霉素耐藥第二十二頁，共三十二頁。醫(yī)學(xué)專題第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(版)根除(gnch)方案推薦一、根除方案組成 1.鉍劑+PPI+兩種抗菌藥物組成四聯(lián)療法 抗菌藥物組成方案： 1）阿莫西林+克拉霉素 2）阿莫西林+左氧氟沙星 3）阿莫西林+呋喃唑酮 4）四環(huán)素+甲硝唑/呋喃唑酮 優(yōu)點：均有相對較高的根除率，任何一種方案治療(zhlio)失敗后，不行藥敏試驗也可選擇其他一種方案治

16、療(zhlio)。第二十三頁，共三十二頁。醫(yī)學(xué)專題第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(版)2.青霉素過敏者推薦抗菌藥物組成(z chn)方案： 1）克拉霉素+甲硝唑 2）克拉霉素+左氧氟沙星 3）克拉霉素+呋喃唑酮 4）四環(huán)素+甲硝唑/呋喃唑酮第二十四頁，共三十二頁。醫(yī)學(xué)專題第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(版)二、根除治療的療程 10d或14d，放棄(fngq)7d方案第二十五頁，共三十二頁。醫(yī)學(xué)專題第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(版)抗菌藥物(yow)劑量和用法1.阿莫西林100 mg/次，2次/d2.克拉(kl)霉素500 mg /次，2次/d3.左氧氟沙星500 mg/次，1次/d 或

17、200 mg /次，2次/d4.呋喃唑酮100 mg /次，2次/d5.四環(huán)素750 mg /次，2次/d6.甲硝唑400 mg /次，2次/d第二十六頁，共三十二頁。醫(yī)學(xué)專題第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(版)1.標(biāo)準(zhǔn)劑量(jling)PPI: 埃索美拉唑20 mg；雷貝拉唑20 mg；奧美拉唑20 mg；蘭索拉唑30 mg；泮托拉唑40 mg，2次/d，飯前半小時2.枸櫞酸鉍鉀220mg/次，2次/d，飯前半小時3.抗菌藥物 餐后即服第二十七頁，共三十二頁。醫(yī)學(xué)專題第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(版)兩次治療(zhlio)失敗后的再治療(zhlio)兩次治療(zhlio)失敗后的再次治

18、療(zhlio)失敗的可能性很大。再次評估根除治療的風(fēng)險-獲益比。 如:胃MALT淋巴瘤、有并發(fā)癥的消化性潰瘍、有胃癌危險的胃炎（嚴(yán)重全胃炎、胃體為主胃炎或嚴(yán)重萎縮性胃炎）、有胃癌家族史者，獲益較大。需評估已用藥物、分析可能失敗原因的基礎(chǔ)上，精心設(shè)計。如有條件，藥敏試驗。第二十八頁，共三十二頁。醫(yī)學(xué)專題第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(版)實施(shsh)中需注意的問題1.強調(diào)個體化治療 方案、藥物和藥物的選擇需考慮：既往抗菌藥物應(yīng)用史（克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易耐藥），吸煙（降低療效）、藥物過敏史（阿莫西林）、潛在不良反應(yīng)、根除適應(yīng)證（PU根本率高于非PU，不同適應(yīng)證獲益的差異）、伴隨疾?。ㄓ绊懰幬锎x、排泄，增加不良反應(yīng)）和年齡（高齡者藥物不良反應(yīng)多，而某些根除適應(yīng)證的獲益降低）2.根除治療