普通外科縫合技術(shù)和縫線的發(fā)展歷史現(xiàn)狀和展望_圖文

1、指南與共識(shí)文章編號(hào):1005-2208(200810-0789-04普通外科縫合技術(shù)和縫線的發(fā)展歷史現(xiàn)狀和展望趙玉沛作者單位:中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院,北京100730中圖分類號(hào):R6文獻(xiàn)標(biāo)志碼:C1縫線的發(fā)展歷史據(jù)文獻(xiàn)記載,人們開始使用線繩和動(dòng)物的腱膜進(jìn)行縫合的歷史可追溯到公元前2000年,古埃及時(shí)代以后,陸續(xù)出現(xiàn)了亞麻、馬鬃、皮革、棉線及其他植物纖維等縫合材料。公元前150年,Galen 提出了“腸線”的概念,但真正的經(jīng)過滅菌處理的以羊或牛的小腸黏膜為原料的腸線是在19世紀(jì)末出現(xiàn)的。公元1000年,絲線問世并廣為使用,絲線是歷史上使用時(shí)間最長的外科縫線。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展,外科手術(shù)技

2、術(shù)日益提高,外科醫(yī)生對(duì)縫線的張力、操作性和吸收性等多方面的要求也不斷增多,原有的縫線已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)代外科發(fā)展的需要,外科縫線向著合成新型聚合材料的方向快速發(fā)展。自20世紀(jì)50年代至今,諸多外科學(xué)和化工學(xué)等相關(guān)專業(yè)的學(xué)者、專家共同協(xié)作,根據(jù)外科手術(shù)的臨床需要,創(chuàng)造出許多適應(yīng)各種不同需要的人工合成縫線。相繼問世了尼龍線(Nyl on,如愛惜良Ethil on 、聚酯線(Polyester,如愛惜邦Ethibond 、聚丙烯線(Polyp r opylene,如普理靈Pr o 2lene 等人工合成的不可吸收縫線,以及以聚糖醇酸(PG A 、聚糖乳酸(PG LA,如薇喬T MV icryl 、聚二

3、氧六環(huán)酮(Polydi oxanone,如普迪思P DS II 、聚糖已內(nèi)酰胺(Poligle 2cap r one,如單喬Monocryl 為主的多種人工合成的可吸收縫線。2003年美國亦推出了含三氯生抗菌劑的薇喬T M 縫線(抗菌薇喬T MV icryl Plus 。目前具有形狀記憶功能的縫合線在臨床中也有應(yīng)用。大多數(shù)外科醫(yī)生手術(shù)過程中都具有一種基本的“縫合常規(guī)”,即對(duì)使用某一種縫合材料的偏愛,除非情況需要才作另外選擇,通過反復(fù)使用同一種縫合材料,操作手法會(huì)更加?jì)故旌兔艚荨．?dāng)然,外科醫(yī)生對(duì)各種縫線物理特性的深入了解是至關(guān)重要的。2理想縫合材料應(yīng)該具備的條件臨床應(yīng)用中理想的縫合材料應(yīng)滿足以下

4、條件:通用性、無菌性、無電解性、無表面張力、無過敏性和無致癌性,易于操作,不利于細(xì)菌生長,打結(jié)時(shí)能確保線結(jié)安全而無磨損或切割,能對(duì)抗組織內(nèi)的收縮,縫合目的達(dá)到后能被組織吸收而且反應(yīng)輕微。然而,目前這種理想的通用縫線尚不存在,因此,外科醫(yī)生需要適時(shí)地進(jìn)行選擇和應(yīng)用。3縫線的型號(hào)與抗張強(qiáng)度縫線的型號(hào)表示其直徑,型號(hào)越小,縫線的直徑和所具有的抗張強(qiáng)度就越小。公認(rèn)的外科慣例是選用能使所修補(bǔ)的機(jī)體組織恰如其分對(duì)合的線徑最細(xì)的縫線,這樣可使縫合的組織損傷減小到最低限度。了解需修補(bǔ)組織的抗張強(qiáng)度是外科醫(yī)生選擇縫合材料型號(hào)和抗張強(qiáng)度的先決條件。4縫線的分類“縫線”一詞是指用于結(jié)扎(系縛或?qū)?縫合組織的任何線

5、性材料。臨床中應(yīng)用的外科縫線種類繁多,通常我們可以根據(jù)縫線的編織方法,縫線的吸收性,縫線的原材料(天然或人工以及縫線的特殊附加工藝進(jìn)行分類。4.1根據(jù)縫線的編織方法可分為單股纖維縫線和多股纖維縫線單股纖維縫線結(jié)構(gòu)簡單,穿過組織的阻力比多股縫線要小,并可減少可能引起傷口感染的細(xì)菌在縫合線上附著。但是由于它的結(jié)構(gòu)特性,縫線的折疊或卷曲都可能會(huì)給縫線造成缺口或薄弱點(diǎn),可導(dǎo)致縫線的斷裂。多股纖維縫線是由數(shù)條或數(shù)股纖維紐織或編織而成。具有更好的抗張強(qiáng)度、柔韌性和彈性。其表面還可加以涂層,減少對(duì)組織的損傷、增加操作特色,尤其適用于腸道手術(shù)。傷口愈合到足以承受正常的張力為止,可分為天然材質(zhì)的可吸收縫線和化學(xué)

6、合成的可吸收縫線。這些縫線還可以用能改善縫線使用性能的化學(xué)試劑浸漬或涂層,或用特殊的染料著色以增加其在組織內(nèi)的可視性。天然的可吸收縫線是通過機(jī)體內(nèi)的酶類進(jìn)行消化的,進(jìn)一步可分為普通腸線和經(jīng)過鉻鹽溶液處理的鉻化腸線等。由于天然可吸收縫線的使用常會(huì)遇到許多意想不到的問題,如縫線的抗原性、組織反應(yīng)以及吸收速率難以預(yù)測等。相比之下,人工合成的可吸收縫線更具優(yōu)越性。人工合成縫線是通過水解作用(水分逐漸滲透到縫合絲線內(nèi),引起縫線聚合物鏈分解的過程而被消除的,與天然的可吸收縫線的酶解作用相比,植入后的人工合成縫線水解作用僅引起較弱的組織反應(yīng),張力維持時(shí)間和材質(zhì)吸收時(shí)間穩(wěn)定,臨床使用范圍非常廣泛。應(yīng)當(dāng)注意的是

7、縫線抗張強(qiáng)度的喪失和縫線被吸收的速率是二種不同的現(xiàn)象,縫線可能很快失去抗張強(qiáng)度,而吸收可能非常緩慢或可持續(xù)保持適當(dāng)?shù)目箯垙?qiáng)度直至傷口愈合,然后再迅速吸收。薇喬(聚糖乳酸910,polyglactin910縫線滿足了對(duì)較光滑合成可吸收縫線的要求。在縫合14d時(shí),縫線的抗張強(qiáng)度約保留75%,40d以內(nèi)縫線幾乎不被吸收,5670d時(shí)縫線基本被吸收殆盡。表面涂層是聚糖乳酸370及硬脂酸鈣涂層處理后的薇喬縫線更具流暢性,打結(jié)平穩(wěn)、定位準(zhǔn)確,可以減少對(duì)組織的切割程度,而且這種縫線還可用于感染傷口的縫合?？咕眴炭p線(V icryl Plus,是在薇喬涂層中加入純度很高的三氯生化合物,形成三維抗菌區(qū),從而可

8、以有效抑制金黃色葡萄球菌、表皮葡菌球菌、耐藥金葡菌、耐藥表葡菌和大腸桿菌等細(xì)菌的生長。另外,還有專為滿足不同臨床需要的多種人工合成縫線,快薇喬V icryl Rap ide是經(jīng)輻照處理的薇喬,加快了吸收的速度,是吸收期最短的可吸收縫線,適用于縫合生長愈合較快的組織,如會(huì)陰、皮膚、黏膜等部位。單喬Monocryl是人工合成的單股吸收縫線,對(duì)組織損傷小、反應(yīng)小,細(xì)菌不易附著,適用于泌尿外科、皮下組織、皮膚縫合,美容效果好。普迪思P DS II單股纖維縫線,抗張強(qiáng)度大,張力維持時(shí)間長,縫合后14d可保留大約80%的抗張強(qiáng)度,術(shù)后90d 內(nèi)縫線幾乎不被吸收,應(yīng)用范圍非常廣泛。由于膽汁、胰液、腸液為較強(qiáng)

9、的堿性液體,對(duì)聚糖醇酸、聚糖乳酸類的縫線有顯著降解作用,但對(duì)P DS縫線的降解幾乎沒有影響,因此普迪思(P DS II縫線尤其適用于堿性消化液存留的管腔,如膽腸吻合、胰腸吻合等。絲線的原材料是由蠶產(chǎn)生的連續(xù)蛋白細(xì)絲,屬于動(dòng)物蛋白,醫(yī)用絲線是由蠶絲經(jīng)涂蠟后編織或紐織的多股縫線,是不可吸收縫線中臨床最常用的。由于絲線具有良好的柔順性、打結(jié)安全性及較高的抗張強(qiáng)度,因此常被外科醫(yī)生用作其他縫合線操作特性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),目前主要用于血管結(jié)扎、胃腸道手術(shù)及筋膜的縫合等。但是絲線具有其自身的缺點(diǎn),一旦傷口感染,可形成經(jīng)久不愈的竇道,直至線結(jié)完全清除為止。若用于污染或感染的傷口縫合,更易引起傷口感染或膿腫形成。若

10、用于泌尿道或膽道的縫合,易招致結(jié)石形成。另外,絲線在組織內(nèi)不能長期保留張力,6個(gè)月內(nèi)其張力強(qiáng)度降至最初的1/3。而且近年來,諸多的臨床對(duì)照研究表明,與手術(shù)中應(yīng)用絲線相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥明顯高于可吸收縫線。金屬縫線是指由銀、不銹鋼等制成的粗細(xì)不等的單絲或編織縫線,其基本特征包括拉力強(qiáng)度高、易于消毒滅菌、組織反應(yīng)低,幾乎完全惰性等優(yōu)點(diǎn)。只要縫線不斷裂,組織內(nèi)的抗張強(qiáng)度就極少喪失。所以對(duì)于需要高強(qiáng)度縫合的腹壁傷口,尤其是對(duì)于感染的腹壁切口裂開后再縫合是最為理想的縫合材料。除了常用的不可吸收縫線如絲線、金屬縫線廣泛應(yīng)用于臨床,還有其他種類人工合成的不可吸收縫線,在臨床中也經(jīng)常使用。愛惜良(Ethil on

11、是一種化學(xué)合成的聚酰胺聚合物的尼龍縫線,由于其彈性好,特別適用于減張縫合和皮膚縫合。愛惜邦(Ethibond是由未經(jīng)處理的聚酯纖維(聚對(duì)苯二甲酸乙二醇酯緊密編織而成的多股纖維縫線。比天然纖維更強(qiáng)韌,組織反應(yīng)輕微,對(duì)于血管人工合成材料的修補(bǔ)尤為適宜。普理靈(Pr olene是一種線性烴聚合物的均衡結(jié)晶立體異構(gòu)體為原料的聚丙烯縫線,不易被組織酶類降解或削弱。組織內(nèi)活性極弱,抗張強(qiáng)度在體內(nèi)維持可達(dá)2年之久,目前已被廣泛應(yīng)用于普通外科、血管外科和整形外科的手術(shù)縫合。5縫線臨床應(yīng)用的選擇原則根據(jù)手術(shù)切口的選擇、病人的自身因素、手術(shù)性質(zhì)、縫合組織等因素的不同,外科醫(yī)生應(yīng)恰當(dāng)?shù)剡x擇那種能夠保持其強(qiáng)度,足以承

12、受縫合張力,直至縫合組織充分愈合的縫線。此外,外科醫(yī)生也應(yīng)該了解術(shù)后,尤其是術(shù)后第1周內(nèi)縫合材料的物理性質(zhì)可能引起的人體組織生化反應(yīng)。大多數(shù)縫合材料僅引起輕微的組織反應(yīng),合成材料的組織反應(yīng)往往比天然纖維更小。我們通常選用與縫合組織天然強(qiáng)度相匹配的最細(xì)縫線,選擇應(yīng)用不吸收縫線或時(shí)效較長的可吸收縫線來縫合愈合緩慢的組織,如筋膜、肌腱等。用可吸收縫線縫合生長愈合較快的組織,如胃、結(jié)腸、膀胱等。對(duì)于具有潛在污染的組織,應(yīng)避免使用多股纖維縫線,而應(yīng)選用不容易被細(xì)菌附著的單股纖維縫線及可吸收縫線,尤其是抗菌可吸收縫線。對(duì)于特別強(qiáng)調(diào)美容效果的部位,可考慮使用最細(xì)的惰性單股縫合材料,如尼龍縫線、聚丙烯縫線等,

13、同時(shí)應(yīng)盡可能縫合皮下組織,避免單獨(dú)進(jìn)行皮膚縫合。若情況允許,可考慮使用無菌皮膚縫合膠帶,以確保皮膚邊緣的緊密對(duì)合。由于存在于含有高濃度晶體溶液內(nèi)的異物可能會(huì)引起沉淀和結(jié)石形成,因此在進(jìn)行泌尿系、膽道手術(shù)時(shí),應(yīng)使用可吸收縫線?？p線的規(guī)格見表1。6手術(shù)中打結(jié)的原則及打結(jié)技術(shù)手術(shù)過程中,穩(wěn)定、確切的打結(jié)技術(shù)也是良好縫合技術(shù)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。打結(jié)類型的選擇取決于所用縫線、切口的深度和位置以及術(shù)后傷口所承受的張力大小等因素。打結(jié)時(shí)必須緩慢、細(xì)致,打結(jié)速度太快會(huì)使縫線定位不佳。同表1縫線的規(guī)格美國藥典(USP 中國縫線規(guī)格公制Metric (=1/10mm 110#407# 3.52/04#33/01#24

14、/00 1.55/03/016/00.77/00.5時(shí)也必須考慮到施加給傷口張力的大小,要給術(shù)后組織水腫的形成留有余地。目前,適于各種縫線打結(jié)的一般原則是:(1線結(jié)必須牢固、不能滑脫,在所有縫合材料的規(guī)格與特性適應(yīng)范圍內(nèi),最簡單的結(jié)是最理想的。(2在保證線結(jié)牢固、安全的前提下,建議應(yīng)用體積小的線結(jié),以盡可能減少對(duì)可吸收性縫線過多的組織反應(yīng),并使對(duì)不可吸收縫線的異物反應(yīng)減小到最低程度。甚至已有學(xué)者建議術(shù)中皮內(nèi)縫合時(shí),應(yīng)用體積小的“自鎖結(jié)”代替?zhèn)鹘y(tǒng)的方結(jié),期望減少組織反應(yīng),保證良好愈合。(3避免組織間摩擦縫線,避免使用外科器械打結(jié)時(shí)損傷縫線。(4避免過高的張力拉斷縫線,割損組織。(5過多的線結(jié)并不

15、會(huì)增加合適線結(jié)的強(qiáng)度,而僅會(huì)使線結(jié)變大。線結(jié)的摩擦系數(shù)直接影響其牢固程度,摩擦系數(shù)越大,線結(jié)越牢固。相對(duì)而言,多股纖維縫線比單股纖維縫線更易操作和打結(jié)。7手術(shù)縫針臨床應(yīng)用理想的手術(shù)縫針是用優(yōu)質(zhì)不銹鋼為材料。在不影響強(qiáng)度的前提下,盡可能纖細(xì)。能由持針器牢靠地夾住。引導(dǎo)縫線穿過組織時(shí)所致的損傷小到極限。鋒利的程度足以在最小的阻力下穿過組織。剛性和韌性的完美平衡,既能抗彎曲,又不致斷裂。無菌、抗腐蝕,防止微生物或異物進(jìn)入傷口。手術(shù)縫線有粗細(xì)不同的規(guī)格,縫針也有外形不同的品種,兩者的多樣性都是非常重要的?？p針的尺寸及物理特性必須與縫線的粗細(xì)相匹配以便協(xié)調(diào)工作。理想手術(shù)縫針的選擇最重要的是縫合組織時(shí)所致

16、的損傷應(yīng)盡可能的小。首先應(yīng)考慮縫針?biāo)┻^的組織,圓針常用于縫合容易穿過的組織,而角針或其他特殊縫針較多用于縫合堅(jiān)韌的、難以穿過的組織。對(duì)于縫針的長度、直徑和曲率的選擇,均應(yīng)隨縫合部位的具體要求而異。見圖1、2。8常用的縫合技術(shù)連續(xù)縫合是用一根針線所做的一系列縫合,縫線在其每一端自身打結(jié)或環(huán)鎖,包括單純連續(xù)縫合、連續(xù)鎖邊縫合等。連續(xù)縫合迅速,其強(qiáng)度來源于整條縫線均勻分布的張力。然而,必須注意運(yùn)用穩(wěn)定張力而不是緊繃張力以避免組織絞窄。應(yīng)避免縫線張力過強(qiáng)和器械損傷,防止縫線斷裂而使連續(xù)縫合線全部松開。若待縫合切口存在污染時(shí),連續(xù)縫合可能使污染延著整條縫線播散,建議最好使用單股縫合材料間斷縫合。間斷

17、縫合是利用多根縫線閉合切口,包括單純間斷縫合、間斷垂直褥式縫合法、間斷水平褥式縫合法等。根據(jù)手術(shù)操作的需要和縫合組織性質(zhì)、部位的不同,選擇應(yīng)用內(nèi)翻、外翻等縫合技術(shù)?？p入后的每條縫線被分別結(jié)扎、剪 圖1縫針的形狀圖2部分縫針的幾何結(jié)構(gòu)斷,這使得縫合更加牢固,即使有一根縫線斷裂,其余的縫線仍能使切口邊緣對(duì)合。存在污染的切口應(yīng)采用間斷縫合。荷包縫合是圍繞管腔和包埋組織所做的連續(xù)縫合,像一根拉繩一樣可以緊縮并翻轉(zhuǎn)開口。荷包縫合主要用于包埋闌尾殘端、腸管斷端等,另外也常用于固定造瘺管、引流管等。表皮下縫合是位于上皮層下的皮下組織的連續(xù)縫合,縫合線與切口平行,是沿著整個(gè)切口側(cè)緣進(jìn)行的短小縫合。當(dāng)縫線拉緊后

18、,遠(yuǎn)側(cè)端及近側(cè)端均以相同的方式固定。貫穿減張縫合是從腹腔內(nèi)穿過腹壁各層,包括腹膜所進(jìn)行的縫合。在縫合關(guān)閉腹壁時(shí),若考慮病人術(shù)后存在腹內(nèi)壓增加的因素,即縫線有承受突然應(yīng)力的危險(xiǎn)時(shí),應(yīng)適時(shí)應(yīng)用減張縫線等不可吸收縫合材料進(jìn)行減張縫合,在縫合時(shí)一定要注意避免縫合部位臟器因壓力過大發(fā)生絞窄、壞死的情況。待腹內(nèi)壓增加的因素消除后,應(yīng)盡早拆除減張縫線。9“縫合技術(shù)”的發(fā)展變遷近年來,隨著外科手術(shù)方法的不斷演變和變革,使得以傳統(tǒng)的“縫線”為基礎(chǔ)的外科縫合技術(shù)發(fā)生了重大的變化。人類器械消化道吻合方法是在腸腔內(nèi)支架吻合的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的,各種各樣的吻合器、閉合器、縫合器等不斷應(yīng)用于臨床,大大減輕了手術(shù)工作量,提高

19、了手術(shù)治療效果。20世紀(jì)初,外科醫(yī)生提議在腸道吻合過程中使用吻合環(huán),不僅手術(shù)操作簡單,吻合確切,而且能夠保證吻合斷端血運(yùn)充足,吻合口無張力且漿膜對(duì)合良好,非減壓狀態(tài)具有防水作用。Mur phy等1980年發(fā)明了一種吻合紐扣進(jìn)行腸管吻合,因被壓挫部位腸管血運(yùn)較差未能得到推廣。Hardy 等1985年根據(jù)現(xiàn)代胃腸道創(chuàng)傷理論,采用相對(duì)無反應(yīng)的合成物質(zhì),研制成一種無縫合線、無組織損傷的吻合環(huán)用于消化管的吻合。近年來多項(xiàng)研究表明,使用生物降解吻合環(huán)(bi ofrag mentable anast omotic ring,BAR行腸道吻合術(shù),甚至在高風(fēng)險(xiǎn)的急診手術(shù)中,都是高度可靠的吻合技術(shù)。而且, Kar

20、lheinz等研究報(bào)道在腹腔鏡下亦可應(yīng)用吻合環(huán)順利完成腸管吻合術(shù),吻合效果確切、可靠。另外,Jacobs等于1990年完成腔鏡下器械結(jié)腸切除吻合。Mer ola等于2002年完成機(jī)器人輔助腔鏡下器械腸切除吻合。適用于腹腔鏡操作的諸多可吸收性結(jié)扎夾、鈦夾、切割吻合器等已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。新型縫合器械及材料的發(fā)展與應(yīng)用,大大促進(jìn)了手術(shù)學(xué)的發(fā)展,明顯提高了治療效果,但任何縫合材料都有其優(yōu)點(diǎn)和不足之處,需要外科醫(yī)生充分了解各種新型縫合器械材料的特性,熟練掌握其操作技巧,切實(shí)根據(jù)具體臨床需要,恰當(dāng)選擇最佳縫合材料,以達(dá)到理想的手術(shù)效果。(參考文獻(xiàn)略【說明】縫合技術(shù)及縫合材料的正確選擇和應(yīng)用是普外科的常見和基本問題,由于我國醫(yī)院很多,各醫(yī)院之間診療設(shè)備差別很大,普通外科?？?/p>