卵巢癌一線化療

1、卵巢癌一線化療一， 大家下午好，大會(huì)主席魏老師好，很高興能有這樣一個(gè)機(jī)會(huì)讓我來就卵巢癌一線化療的問題，和大家一起共同學(xué)習(xí)。實(shí)際上卵巢癌本身的一線化療可能大家都會(huì)，都知道，但是圍繞這個(gè)問題，實(shí)際上有很多的方面，今天因?yàn)闀r(shí)間還比較充裕，我們圍繞這些方面，做一些簡(jiǎn)單的闡述。二， 實(shí)際上在討論卵巢癌的一線化療之前，我們對(duì)卵巢種類的大概分類應(yīng)該做個(gè)復(fù)習(xí)，首先就是上皮性腫瘤。那么在上皮性腫瘤里，像漿液性、粘液性和子宮內(nèi)膜樣是比較常見的，比較麻煩的就是透明細(xì)胞癌。那么在臨床中大家都有所體會(huì)，漿液性的腫瘤是最多見的。三， 再一種腫瘤就是性腺間質(zhì)腫瘤，其中顆粒細(xì)胞瘤大家是很熟悉，也比較常見，老年人可能多一些，實(shí)

2、際上比上皮性腫瘤還稍微少一點(diǎn)。四， 再一種就是生殖細(xì)胞腫瘤，我們最常見的就是內(nèi)胚竇瘤，像無性細(xì)胞瘤、未成熟型畸胎瘤。那么在卵巢腫瘤有了具體分類以后，我們才能進(jìn)一步的去闡述有關(guān)化療的問題。五， 所以前面所講的就說卵巢腫瘤的分類我們做一個(gè)小小的總結(jié)，就說上皮性腫瘤最常見的就是漿液性的、粘液性的、子宮內(nèi)膜樣的，最麻煩的就是透明細(xì)胞瘤。性腺間質(zhì)細(xì)胞最常見的是顆粒細(xì)胞瘤。生殖細(xì)胞腫瘤像我們講的內(nèi)胚竇瘤、無性細(xì)胞瘤、未成熟型畸胎瘤。六， 那么我們先就上皮性腫瘤的問題做一些討論，首先大家對(duì)上皮性腫瘤的了解還是比較深的，它的發(fā)病率并不是最高的，但是它的病死率是首位，它可以說是臭名昭著，因?yàn)槁殉舶┲委熎饋硎呛芾?/p>

3、難的。當(dāng)然近期上皮性卵巢癌的治療已經(jīng)形成了一個(gè)具體的模式：手術(shù)病理分期、腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)以及以鉑為基礎(chǔ)的全身的化療，三位一體的治療，雖然這樣的治療模式的形成，但我們婦科腫瘤醫(yī)生目前面臨的困難依然是這個(gè)，經(jīng)常有婦科醫(yī)生講的三個(gè)70%，在我們面前擺著，首先是發(fā)現(xiàn)比較晚，7080%的人發(fā)現(xiàn)的時(shí)候是晚期；再一個(gè)7080%的人五年以后可能都會(huì)因?yàn)檫@個(gè)病去世，所以五年生存率一般是3040%，當(dāng)然有些醫(yī)院好一些50%，現(xiàn)在我們醫(yī)院最近統(tǒng)計(jì)是40%多，實(shí)際上還是沒有過半數(shù)；再一個(gè)就是晚期的卵巢癌的患者7080%都要復(fù)發(fā)。這是一個(gè)非常困難的腫瘤。七， 那么卵巢癌主要的治療過程實(shí)際上晚期的患者是主要的治療群體，它以

4、種植性轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移作為主要的轉(zhuǎn)移方式，在疾病工作的體現(xiàn)是很明顯的。大家可以回憶，在卵巢癌轉(zhuǎn)移過程中，真正上來肺轉(zhuǎn)移的并不是很多見，反而是盆腔種植轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移比較多見。八， 所以我們現(xiàn)在卵巢癌的治療是以腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，盡量的去做，盡量我去做減瘤，以至于使我的化療負(fù)荷盡量的減低，更希望它能達(dá)到緩解根治的效果。那么在我們治療過程中就發(fā)現(xiàn)卵巢癌對(duì)于化療的敏感程度基本還是中度以上的敏感，而且近期可以迅速達(dá)到緩解，我們經(jīng)常在臨床中看到一些病人，他在經(jīng)過一兩次化療以后，他就非常高興，其實(shí)這個(gè)時(shí)候，我們醫(yī)生還懸著半顆心，知道后期的路并不好走，但是當(dāng)時(shí)給他的感覺是效果非常好，從腹水、到盆腹腔的包塊，在化療以

5、后甚至做減瘤，很好，但是實(shí)際上它的結(jié)局可能是耐藥。當(dāng)然在臨床中發(fā)現(xiàn)有原發(fā)耐藥的，因?yàn)樵谶^程中6個(gè)、8個(gè)都擋下去了，所以耐藥是很容易發(fā)生的，耐藥機(jī)制目前并不是很清楚。九， 所以卵巢癌的上皮性腫瘤的治療主要的難點(diǎn)是早期發(fā)現(xiàn)，剛才廖教授也講到這個(gè)早期診斷，實(shí)際上早期診斷，預(yù)防是疾病的最高境界，那么早期診斷是我們最好的治療，就是說也是比較好的一個(gè)方式，當(dāng)然在最后不得已而為之的晚期的情況。所以早期診斷是我們所有人、所有醫(yī)生所渴望的，但是就是因?yàn)槁殉舶┑牟∫蚝桶l(fā)病過程不能很好的去掌握，所以早期診斷非常困難。再者就是缺乏敏感的腫瘤標(biāo)記物，包括現(xiàn)在的CAA藥物，包括我們現(xiàn)在生殖細(xì)胞的腫瘤，它并不是對(duì)腫瘤的狀態(tài)

6、有一個(gè)百分百的體現(xiàn)，因?yàn)橛袝r(shí)候困難50%左右早期都不可能去表現(xiàn)的，所以以至于造成早期診斷是很困難的。那么再者就是晚期患者，我們講期以后的卵巢患者復(fù)發(fā)率是很高的，7080%。它復(fù)發(fā)以后就牽扯到以后化療的問題，所以在不斷的化療、不斷的出現(xiàn)耐藥，可能到最后病人所有的藥都不管用，而最后引起死亡，是這樣一個(gè)狀況，這樣治療起來是非常困難的，所以往往卵巢癌病人很高興謝謝你的時(shí)候，你心里可能不是像他那樣開心，你知道可能后面等著他的是什么。十， 那么卵巢癌上皮癌整個(gè)的指征實(shí)際上很好理解，就是我們講C期以后，所有的患者都是適合化療的，除了C期以外，特殊的病理，像我們講低分化和透明細(xì)胞癌，有關(guān)這兩個(gè)的問題，這個(gè)我們

7、是可以商榷的，對(duì)我們來講，我們認(rèn)為低分化的病人不管是哪個(gè)期別的，我們都是主張建議做化療的。再一個(gè)透明細(xì)胞癌，這是一種非常難治的腫瘤，有可能上癌都是一個(gè)鉑耐藥，所以我們都是采取很積極的手段去做治療。十一， 對(duì)于化療的了解，大家可能有一個(gè)很清晰的脈絡(luò)，從60年代烷化劑的出現(xiàn)與鉑類的出現(xiàn)，到后來90年代紫杉醇和鉑聯(lián)合治療的運(yùn)用，實(shí)際上有一個(gè)非常革命化的進(jìn)展，給我們的婦科腫瘤，特別是卵巢癌的治療帶來了一個(gè)非常欣喜的變化，雖然我們后來講有術(shù)前耐藥的問題，包括它的反應(yīng)率并不是百分之百的問題，但現(xiàn)在晚期的卵巢癌病人，我們的感覺還是能活12年，所以它整個(gè)的發(fā)展還是比較快的，確實(shí)也給我們婦科腫瘤醫(yī)生帶來了很多工

8、具，也就是一個(gè)手段，來幫助病人度過這個(gè)難關(guān)。十二， 我們現(xiàn)在實(shí)際上最常用的幾個(gè)指南，這個(gè)林仲秋教授翻譯的有關(guān)FIGO最新一期婦科腫瘤治療的指南，實(shí)際上FIGO是全世界婦女聯(lián)合會(huì)，我們很多國家都遵循它的分期，包括指南提出的治療。它就講到C期以后高分化的上皮性卵巢癌，推薦是36個(gè)療程的以鉑為基礎(chǔ)的化療，這是我們所根據(jù)的。我們晚期的患者建議以泰素或者多西紫杉醇為聯(lián)合鉑類，做六個(gè)周期的化療，它有一個(gè)推薦劑量。靜脈和腹腔都可以支持，這是一個(gè)指南。十三， 再一個(gè)就是2009NCCN的指南，所以是我們業(yè)類比較公認(rèn)的一個(gè)指南，而我希望更好的是我們自己也有我們自己的指南，但是我們現(xiàn)在的指南，借鑒它們是比較多的，

9、它也是推薦這樣的期別，也推薦了以鉑和紫杉醇為基礎(chǔ)的全身化療。同時(shí)它也提到了腹腔化療。十四， 所以上皮性癌的金標(biāo)準(zhǔn)方案實(shí)際上就是泰素和卡鉑，每三周一次的化療，68個(gè)療程，是非常經(jīng)典的一個(gè)方案。所以我們現(xiàn)在很欣喜的看到很多醫(yī)院，包括級(jí)別不是很高的醫(yī)院，醫(yī)生已經(jīng)掌握了這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的化療，掌握了實(shí)際上這里的問題是很多的。那么既然我們今天是圍繞一線化療，那么我們就圍繞一線我們第一次接觸病人所遇到的問題都做一些闡述，來討論一下圍繞一線化療里面的很多問題。十五， 首先我們要了解所謂的TP方案，我們講紫杉醇鉑方案。在應(yīng)用紫杉醇過程中，大家可能都有經(jīng)驗(yàn)，有些病人可能會(huì)出現(xiàn)很強(qiáng)烈的過敏反應(yīng)，那么真正的反應(yīng)來源于什么，

10、我們就有必要去了解紫杉醇這個(gè)藥本身的成分，因?yàn)槲覀円v到這個(gè)問題，所以為了控制這個(gè)過敏，我們是給些激素的，有些醫(yī)院是口服，有的醫(yī)院是用靜脈都是可以的，那么口服的激素給予是來源于紫杉醇的說明書，但現(xiàn)在因?yàn)楹苄量?，在提?4小時(shí)給激素應(yīng)用法現(xiàn)在演繹成很多醫(yī)院在化療前用激素的沖劑給藥，這樣也是可以的。但是實(shí)際上在應(yīng)用過程中，最重要的是紫杉醇和鉑的順序問題，這是非常重要的，鉑一定要在紫杉醇其后來給予，這是藥代動(dòng)力學(xué)支持的，這是非常重的，再者就是紫杉醇的用量問題，紫杉醇的用量推薦劑量是135175mg，但是我們很少用到135 mg，因?yàn)槲覀兛吹絹碜院芏嗥渌t(yī)院化療方案的時(shí)候，感到有些醫(yī)生是不敢給藥，實(shí)際

11、上我們就有些顧慮，這種劑量不太足的給藥會(huì)造成一個(gè)人為耐藥的問題，實(shí)際上紫杉醇的極限用量可以達(dá)到210mg，攝入量更高，那么他給的175 mg是一個(gè)非常安全的用量，所以大家要記住這個(gè)問題，當(dāng)然我們還可以再商量。再者就是周療的問題，周療是近90年代紫杉醇用法上一個(gè)非常標(biāo)志性的進(jìn)展，這時(shí)給我們臨床上帶來很多光明，那么它的應(yīng)用過程我們后面也要稍微提到一點(diǎn)，因?yàn)樗粚儆谝痪€推薦的方式，所以我們不太多的講，只要提醒大家，如果你要給予周療的化療的時(shí)候，要注意激素的用量，因?yàn)榧に赜昧课以谝淮谓o用的時(shí)候可能很大，周療這種小劑量，激素應(yīng)該適量減一點(diǎn)，周療的時(shí)候反復(fù)的激素用量，尤其年齡大的病人，可能會(huì)引起血糖，對(duì)糖

12、耐量的異常問題造成代謝的異常，這個(gè)大家應(yīng)該注意。十六， 我們剛才講了紫杉醇的問題，現(xiàn)在就關(guān)紫杉醇給大家做一個(gè)很簡(jiǎn)單的介紹。所謂六十年代紫杉醇發(fā)現(xiàn)，到九十年代正式上市，經(jīng)歷了三十年的時(shí)間，可以看到是非常慎重的，確實(shí)由于紫杉醇的出現(xiàn)，我們卵巢癌的治療出現(xiàn)了革命化的進(jìn)展，所以現(xiàn)在紫杉醇真正的適應(yīng)癥在全球范圍內(nèi)基本上是：卵巢癌、非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌，當(dāng)然還有其他的應(yīng)用，卵巢癌作為主打的適應(yīng)癥，已經(jīng)在全球范圍內(nèi)有了應(yīng)用。十七， 那么紫杉醇實(shí)際上主要的成分是什么呢?紫杉醇本身是沒問題的，再一個(gè)蓖麻油、無水乙醇。所以我們剛才講了所謂過敏，很多紫杉醇藥物過敏的人，很多是因?yàn)楸吐橛瓦^敏，它不是紫杉醇藥本身的過敏

13、，但是這就很困難，我們不知道他是紫杉醇過敏還是蓖麻油過敏，所以后面我們要講到有關(guān)脂質(zhì)體紫杉醇的問題，脂質(zhì)體紫杉醇的說明書也講到如果你是紫杉醇過敏的話，是禁忌的，可是很多醫(yī)院對(duì)于過敏的紫杉醇用脂質(zhì)體的可以用，那么這個(gè)病人可能是蓖麻油過敏，但是這個(gè)就很難判斷，這個(gè)是我們臨床比較困難的一件事情。十八， 助溶劑實(shí)際上也是一個(gè)革命化的進(jìn)展，由此使紫杉醇可以用在臨床中，它一個(gè)提高紫杉醇的穩(wěn)定性，再一個(gè)降低肝的損害，但是帶來很多別的問題就是我們講的紫杉醇過敏問題的出現(xiàn)。實(shí)際上就紫杉醇這個(gè)藥來講，大家可能都有體會(huì)，每個(gè)醫(yī)院有每個(gè)醫(yī)院的不同，種類、廠家都不同，但是無外乎是兩大類，你可以看到它的說明書，一個(gè)是人工

14、萃取的，一個(gè)是人工半合成的，人工萃取的是完全取自于自然，它的很多雜質(zhì)是不可以控制的，人工半合成可以說是比較環(huán)保的，它的質(zhì)量和純度都可以受到保證，所以我們?cè)谟盟幹翱梢宰屑?xì)去閱讀它的說明書，那就知道我用的紫杉醇是哪一類的，這樣做的心中有數(shù)。十九， 紫杉醇真正嚴(yán)重的、我們比較怕的反應(yīng)是過敏問題，就是說我們講紫杉醇在進(jìn)去的那一刻，造成的嚴(yán)重過敏，我們需要搶救。前不久我們醫(yī)院還搶救過這樣的病人，這樣的話實(shí)際上在第一次應(yīng)用紫杉醇的時(shí)候我們所有醫(yī)生都有一個(gè)責(zé)任，可能都要旁邊候診，就要避免他出現(xiàn)問題、出現(xiàn)意外。再者實(shí)際上比較明顯除了骨髓抑制、肝腎功能、包括消化道癥狀以外，就是神經(jīng)毒的問題，我們講肢端麻木，病

15、人講我像穿了靴子一樣，如果我們?cè)诨熯^程中，以前我們大夫很忙，不太注重這些東西，但是現(xiàn)在病人，我們比較注重愛傷的觀點(diǎn)，就主張給一些止疼藥，尤其是首次化療的時(shí)候，他突然出現(xiàn)肌肉疼痛，那是非常難受的，要給些止疼藥幫他緩解這個(gè)癥狀，骨髓抑制這些都是可控的，關(guān)鍵是過敏反應(yīng)，再一個(gè)突出的就是神經(jīng)毒和肌肉痛的問題。二十， 那么剛才講的是我們常用的紫杉醇，多西紫杉醇實(shí)際上我們婦科不是常用，它實(shí)際上在消化道腫瘤比較多見，在我們中國賣的多西紫杉醇的說明書里，卵巢癌不是作為適應(yīng)癥的，所以在北京地區(qū)多西紫杉醇治療卵巢癌是自費(fèi)，那么在很多外地的地方是公費(fèi)，是可以報(bào)銷的，這是一個(gè)國家政策問題，它也來源于說明書，但大家只

16、要記住一點(diǎn)，它也有紫杉醇過敏的問題，它實(shí)際上比較特異的問題就是體液潴留，那就是說如果這個(gè)病人在你檢查過程中，做了一個(gè)腸吻合，如果我首選多西紫杉醇作為化療，它很可能造成一個(gè)吻合口瘺，所以這是大家一定要注意的問題，那就是體液潴留以后吻合口瘺愈合可能就差，水腫比較明顯，這是它比較獨(dú)特的一個(gè)問題，其他的差不多，副反應(yīng)都是差不多的。二十一， 再一個(gè)就我們剛才提到的脂質(zhì)體紫杉醇，就是我們講的力撲素，現(xiàn)在有些醫(yī)院都在用，而且它進(jìn)入了醫(yī)保。它實(shí)際上主要問題是脂質(zhì)體包裹紫杉醇，目的在于減少紫杉醇的副反應(yīng)，提高它的靶向性，延長(zhǎng)它的血藥濃度。但是它的禁忌就是說，如果你紫杉醇過敏,也是禁忌癥，所以我看有些醫(yī)院也在用，

17、如果上次紫杉醇過敏，我現(xiàn)在用脂質(zhì)體紫杉醇，實(shí)際上也在冒一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，假如他真正是紫杉醇過敏，他依然要過敏的，他要是因?yàn)楸吐橛瓦^敏，那可能就闖過這一關(guān)，這是一個(gè)問題。再一個(gè)脂質(zhì)體紫杉醇有一個(gè)問題，就是很多人對(duì)脂質(zhì)體紫杉醇的不適來自于脂質(zhì)體本身，不是紫杉醇，然而這個(gè)在臨床中大家也可以觀察一下，病人有時(shí)候可能不適應(yīng)。但是總的來說，還是很不錯(cuò)的，它又多了一種劑型，我們臨床大夫又多了一種選擇，它用法用量都是相同的。二十二， 還有一種，可以說是我們現(xiàn)在頂級(jí)的，叫白蛋白結(jié)合型，這種紫杉醇幾乎是不過敏的，除非你對(duì)白蛋白過敏，但是有關(guān)圍繞卵巢癌的文章不是太多，外國人用的也是剛剛上手，實(shí)際上它就是我們中國人的問題昂貴

18、，現(xiàn)在市面上也有，也有些人在用，藥量是可以很大，260mg。二十三， 那么我們說除紫杉醇是一線的主打藥以外，還有就是鉑類，鉑類有好多種。自從鉑出現(xiàn)以后，我們婦科腫瘤就有了很多的希望，很多腫瘤我們離不開鉑，鉑類的出現(xiàn)，實(shí)際上在我們婦科腫瘤，不光是卵巢癌，就占了一個(gè)非常重要的角色。二十四， 它從六十年代發(fā)現(xiàn)，也經(jīng)歷了一個(gè)很長(zhǎng)的時(shí)間，實(shí)際上我國在化療過程中，很多疾病也是以鉑為基礎(chǔ)主打的一個(gè)角色。二十五， 首先我們講順鉑。順鉑雖然非常便宜，也非常好用，但是實(shí)際上它也有很多的問題，問題是它對(duì)于DNA的合成作用是非特異性的，實(shí)際上說出俗話它是一個(gè)雙刃劍，它不分好壞，它都有一個(gè)很強(qiáng)的殺傷的作用。二十六， 所

19、以在鉑類我們講順鉑過程中，主要的副反應(yīng)就是神經(jīng)毒性和耳毒性包括消化道的反應(yīng)，順鉑引起嘔吐，那是出了名的，很多病人也會(huì)在化療過程中出現(xiàn)耳聾，這是也有腎毒性、耳毒性，當(dāng)然我們現(xiàn)在化療技術(shù)提高了，水化的問題，利尿劑的問題確實(shí)對(duì)腎毒性有一定的緩解，但實(shí)際上腎的功能對(duì)于順鉑的要求還是很嚴(yán)格的，因?yàn)槟I的問題不熟，我們對(duì)順鉑應(yīng)該很注意。二十七， 再一個(gè)就是卡鉑。我們經(jīng)常說順鉑不管用，我們用卡鉑，實(shí)際上有一定問題的，卡鉑、順鉑是有交叉耐藥的，它主要的副反應(yīng)是骨髓抑制，當(dāng)然也有消化道反應(yīng)，所以在用卡鉑的病人，我們臨床通俗點(diǎn)講就是白細(xì)胞降的很厲害，在充分考慮側(cè)重的時(shí)候，大家可以有的選擇，除了這兩代鉑以后。二十八，

20、 我們講第三代鉑，第三代鉑首先不是推薦的一線治療，當(dāng)然我們后面將粘液性囊腺癌的時(shí)候，會(huì)用到這個(gè)藥，第三代鉑和第一二代鉑是沒有交叉耐藥的，它主要的毒性也是神經(jīng)毒，是冷神經(jīng)過敏，它要進(jìn)入這個(gè)房間，它就會(huì)有一個(gè)電擊的感覺，所以他不能喝冷水，不能沾涼的東西，他會(huì)非常難受，所以在這種情況下，我們都會(huì)和病人講，你不要著涼，所以冷神經(jīng)過敏是一個(gè)非常明顯的副反應(yīng)。它的應(yīng)用主要在婦科，主要借鑒于消化道腫瘤、粘液性腫瘤，是來自于這個(gè)，雖然不是做一線的首選，但是有些病人在很好的交流和很好的溝通情況下，像粘液性腫瘤，我們就可以首選給這個(gè)藥了。二十九， 其他鉑雖然不作為首選，既然講到鉑，我就要講到有奈達(dá)鉑、洛鉑、環(huán)鉑。

21、奈達(dá)鉑現(xiàn)在在我們市面上是有的，洛鉑也是有的，奈達(dá)鉑日本比較多，洛鉑是德國比較常見的，但是不是作為首選。三十， 那么對(duì)于一線化療的特殊情況，剛剛我們講到，卵巢上皮性雖然不多見，不如漿液性癌多見，但是在出現(xiàn)以后，我們提議是草酸鉑的應(yīng)用，就是在和病人有很好的交流情況下，經(jīng)濟(jì)情況可以達(dá)到的情況下，是否你可以考慮到用草酸鉑，但草酸鉑在北京地區(qū)是自費(fèi)的，用在卵巢癌上是自費(fèi)的，它一般推薦劑量是130mg，所以要考慮到這個(gè)情況，當(dāng)然草酸鉑還有一個(gè)問題，因?yàn)橛猩窠?jīng)毒，那我要和紫杉醇聯(lián)合應(yīng)用的時(shí)候，可能兩個(gè)神經(jīng)毒加在一起，要充分考慮到這個(gè)問題。再一個(gè)特殊情況就是透明細(xì)胞癌，透明細(xì)胞癌實(shí)際上對(duì)于我們目前的金標(biāo)準(zhǔn)是不

22、敏感的，所以有些人就提議用CPT11，我們一會(huì)兒給大家稍微介紹一下CPT11的問題，用CPT11絲裂霉素來化療透明細(xì)胞癌是這樣的。再一個(gè)就是紫杉醇過敏的問題，如果我紫杉醇過敏怎么辦？用CAP，CAP是我們比較老的方案，也在用，其實(shí)效果并不見得比紫杉醇和鉑聯(lián)合應(yīng)用效果差，但只是它推薦的金標(biāo)準(zhǔn)方案，當(dāng)然我們首選藥選紫杉醇和鉑類。有關(guān)CAP的問題，大家就是說CAP這三個(gè)藥，環(huán)磷酰胺、阿霉素和鉑的應(yīng)用可以搭配，實(shí)際上就是根據(jù)你的經(jīng)濟(jì)情況和他的耐受情況，因?yàn)镃AP我們感覺它的骨髓抑制還是比較明顯的。再一種就是我們經(jīng)常在臨床中碰到的-病人沒錢怎么辦？所以我們經(jīng)常改用CP或者就用單藥來治療，那有些人身體狀況

23、非常差，我只能給它單藥，渡過這個(gè)難關(guān)以后，我再用，所以在一線治療的時(shí)候，我們并不是非得用金標(biāo)準(zhǔn)方案，在不允許的情況下，當(dāng)然它又要緩解癥狀，所以給些單藥、兩藥的聯(lián)合，就是我們講的CP，能收到很好的效果，大家可以考慮。三十一， 所以我們講有關(guān)開普拓的問題，就是給大家稍微介紹一下，它實(shí)際上主要來源于消化道腫瘤，日本人用的多，可以看到很多文章都是來自日本的，現(xiàn)在實(shí)際上在中國的應(yīng)用主要來源于消化內(nèi)科。三十二， 它的主要成分是伊立替康，當(dāng)時(shí)它是因?yàn)閷?duì)直腸癌的治療有突破性進(jìn)展以后，大家才開始認(rèn)識(shí)到這個(gè)藥，我們醫(yī)院用的多也是因?yàn)楹拖瘍?nèi)科的交流比較多，所以我們也借鑒了這個(gè)方法。三十三， 它的主要藥理作用是抑制

24、乙酰膽堿酯酶，可能會(huì)出現(xiàn)和這有關(guān)的一系列的副反應(yīng)，后面稍微給大家介紹一下。三十四， 大家現(xiàn)在可以看到：日本人用的多，它的適應(yīng)癥也很多。實(shí)際上在中國，CPT11它的說明書里是沒有卵巢癌的，就是意味著它要自費(fèi)，你要和病人有很好的交流以后，你才可以用到這個(gè)藥。三十五， 當(dāng)然它也嘗試過用一線化療治療進(jìn)展期卵巢癌，有這么一個(gè)臨床觀察，它推薦劑量是每天60 mg，大家可以看到是周療，1，8.15天，同時(shí)用了鉑。三十六， 當(dāng)然它的反應(yīng)率還是不錯(cuò)的，可是大家知道因?yàn)樗且粋€(gè)初治，實(shí)際上我給單藥鉑效果可能都會(huì)很好，但是要給大家一個(gè)印象，確實(shí)CPT11和鉑的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)一些卵巢癌治療還是可以的，對(duì)我們沒有辦法的進(jìn)展

25、性實(shí)際上給了我們一個(gè)工具，大家可以去試一下。三十七， 實(shí)際上我們更多應(yīng)用劑量是兩周療，120 mg，或者是我們剛才講的6080 mg，6080 mg，我們用的不太多，就因?yàn)樗狈磻?yīng)的問題、控制的問題。三十八， 那么在CPT11應(yīng)用過程中，大家一定記住它有一個(gè)腹瀉的問題，所以要及時(shí)的發(fā)現(xiàn)在過程中，病人剛點(diǎn)完就發(fā)現(xiàn)肚子怎么在叫，也就是成因開始增加，這個(gè)是要及時(shí)給予藥的，這樣的話還是可以控制的，如果沒有很好的控制這個(gè)腹瀉的問題，可能就會(huì)引起大量的體液丟失以后，它會(huì)引起很多問題，所以大家一定要注意，可能在應(yīng)用過程中，還要詳細(xì)的看它的說明書和它推薦的方法。三十九， 現(xiàn)在上皮性癌就先告一個(gè)段落，現(xiàn)在我們?cè)?/p>

26、簡(jiǎn)單介紹一下生殖細(xì)胞腫瘤，生殖細(xì)胞腫瘤大家很熟悉，就是因?yàn)樗幸粋€(gè)非常好的結(jié)局，大家也比較愿意治，所以在FIGO推薦的治療方法中，BEP作為首選的方案，但是圍繞生殖細(xì)胞腫瘤這一塊的方案很多，大家就應(yīng)該耐藥以后換。那我們講一線首推BEP方案。四十， 2009年的NCCN指南里也是這樣推薦的，BEP作為首選方案推薦給大家，而且確實(shí)有一個(gè)很好的療效。四十一， 實(shí)際上生殖細(xì)胞腫瘤現(xiàn)在作為我們?cè)谧尼t(yī)生來講，不是太難的問題，包括它的原則掌握的非常好，知道它能保留生理功能，知道它可以對(duì)化療敏感，甚至于以后它的生育問題都不成問題，但是我們很痛心的看到很多醫(yī)院，有些二十多歲很年輕的孩子因?yàn)樯臣?xì)胞腫瘤子宮、雙

27、附件全部拿掉的情況也有，所以一定要注意這個(gè)原則問題，雖然今天我們不是講手術(shù)原則，實(shí)際上這個(gè)是我們醫(yī)生的責(zé)任。在化療以后，大家能得到很好的療效，對(duì)他以后的生活和發(fā)育都會(huì)有一個(gè)非常好的結(jié)局。四十二， 那么BEP方案實(shí)際上大家很熟悉，博來霉素和VP-16。鉑的給予有兩種方式，我不算劑量，就是15天，每天30mgd,還有就是20 mg，其實(shí)也差不多，一個(gè)是簡(jiǎn)單的方法，一個(gè)是比較精確一點(diǎn)的方法。四十三， 那博來霉素實(shí)際上大家很熟悉，博來霉素發(fā)燒，所以我們經(jīng)常以退燒藥作為它附屬的常備的藥物給予病人。只是它比較麻煩的問題就是終身劑量的問題，它可以引起肺的纖維化，病人活下來了，他以后的日子會(huì)很苦，所以一定要注

28、意他每次博來霉素的劑量，大家要算這個(gè)人終身可以用多少劑量，包括單次劑量也應(yīng)該注意這個(gè)問題，這是一個(gè)非常關(guān)鍵的問題。再一個(gè)就是現(xiàn)在有些文獻(xiàn)已經(jīng)提出來，對(duì)于早期患者不化療，復(fù)發(fā)以后再化，他的觀點(diǎn)是來得及，那么在這種情況下，醫(yī)生和患者應(yīng)該有個(gè)很好的溝通，就是你能說的明白，他能理解這個(gè)。比如說已經(jīng)復(fù)發(fā)了或者已經(jīng)出現(xiàn)問題了，病人會(huì)指責(zé)你，說你為什么不給我化療，所以一定要有很好的溝通，因?yàn)楝F(xiàn)在沒有一個(gè)板上釘釘?shù)耐扑]方案，就是說你可以不化療，一般來講，六個(gè)療程最安全，這肯定是在完全控制的情況下，六個(gè)療程最安全，要根據(jù)他的情況，34個(gè)療程，包括早期的話，都可以做一些具體的調(diào)整。四十四， 那么我們現(xiàn)在就是說有兩

29、種癌我們都大概介紹了一下，那么有關(guān)圍繞一線化療實(shí)際上還有一個(gè)非常關(guān)鍵的問題，我們經(jīng)?？吹胶芏噌t(yī)院的病人轉(zhuǎn)來，為什么？他不是打不了化療，也不是不敏感，這個(gè)胳膊因?yàn)榇蛄嘶熞院笕康撵o脈全都沒了，所以化療途徑非常重要，所以在此和大家稍微介紹一下，希望能得到大家的認(rèn)同，就是靜脈化療、腹腔化療的問題。當(dāng)然這個(gè)靜脈化療是我們所有化療的主要途徑，那么腹腔化療實(shí)際上現(xiàn)在是褒貶不一，目前到最新的文獻(xiàn)資料提供，腹腔化療還是被肯定的，確實(shí)起到了很好的作用，當(dāng)然腹腔化療它有它的問題，就是說除了對(duì)腹水、種植有很明顯的療效以外，它可能會(huì)引起感染、粘連等問題，所以要充分考慮利和弊，醫(yī)生就是一個(gè)運(yùn)籌，我以哪個(gè)為主你來選擇，

30、腹腔和靜脈聯(lián)合還是單一做靜脈的化療。四十五， 那么靜脈我們剛才講，很多人淺靜脈可能打一次的話就沒一根靜脈，它有可能因?yàn)榛煹乃幬飳?duì)靜脈本身就是一個(gè)刺激，所以我們醫(yī)院常規(guī)所有的化療病人都是要做深度靜脈測(cè)試的，我們要建立深度靜脈，那么深度靜脈應(yīng)用于鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、肘正中靜脈，肘正中靜脈目前是允許護(hù)士查的，我們叫它PICC，就是盡量不要靜脈炎發(fā)生。因?yàn)槲覀冎v深度靜脈的靜脈很粗、流速很快，藥物很快就溶入到循環(huán)中，對(duì)血管壁的刺激會(huì)很小，這樣的話靜脈炎的發(fā)生率也就低很多。四十六， 大家可以看到這個(gè)：一個(gè)是鎖骨下靜脈，一個(gè)是肘正中靜脈示意圖，圍繞這個(gè)常規(guī)大家可以具體去了解一下，要求是一個(gè)月?lián)Q一次，那么

31、肘正中靜脈可以到半年的時(shí)間，這樣的話病人可能在整個(gè)化療過程中可以不用再去找靜脈了。四十七， 那這是腹腔化療管，腹腔化療管我稍微介紹一下，我想其實(shí)有關(guān)腹腔化療有很多的學(xué)問在里面，它確實(shí)也解決了很大的問題。四十八， 腹腔化療實(shí)際上借鑒于，它的根據(jù)就是說：首先腹腔很大，腹膜腔可以升到2，而且它有豐富的血管組織，它通過藥物的直接滲入來解決它種植的問題，而且通過滲入以后進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，這樣解決卵巢癌的種植轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移的問題，但是只可惜它滲入的深度并不太多，頂多到3mm左右，大家想想我們減瘤最好是小于1mm，有些問題還是需要要解決的。當(dāng)然這個(gè)腹腔化療可以控制腹水，可以對(duì)淋巴結(jié)有些過敏，所以腹腔化療是一個(gè)很

32、好的化療方式。四十九， 但是進(jìn)入腹腔化療的藥物有些要求：分子量大的、水溶性高、可以在腹腔中停留時(shí)間長(zhǎng)、腹膜刺激小。大家可以回憶一下，我們以前曾經(jīng)用過絲裂霉素做過腹腔化療，絲裂霉素很疼的，那么鉑類就好的多，所以要選擇這個(gè)藥。在做化療之前，對(duì)藥物的了解是非常重要的，什么藥可以做腹腔。除了順鉑是最常見的、大家長(zhǎng)期給的，再一個(gè)有些人紫杉醇也可以給，有些人卡鉑也在給，都是通過這個(gè)特性來試圖讓這個(gè)途徑起到治療的作用。五十， 所以有關(guān)腹腔化療實(shí)際上給我們帶來的問題是什么，有些人腹痛，大家可能有經(jīng)驗(yàn)，有些人腹腔化療可能堅(jiān)持不到最后，因?yàn)楹芴酆茈y受，大夫也想了很多的辦法，包括用腹腔泵埋在皮下，但可能有堵的問題、

33、貴的問題。那么像我們剛才那個(gè)圖，它在外面有洗澡的問題，所以運(yùn)籌包括安排的問題可能需要病人很好的支持，所以疼痛是一個(gè)問題。再一個(gè)感染、粘連，粘連實(shí)際上近期不是粘連，遠(yuǎn)期我們今天看到復(fù)發(fā)的病人，經(jīng)過腹腔化療的粘連還是比較重的，再一個(gè)腹腔化療對(duì)一些已經(jīng)有粘連的病人，就可能會(huì)有一些局限性，它不可以很好的離散，所以它有它的一個(gè)問題。五十一， 所以就像我們講腹腔化療可能會(huì)不太如意，沒有我們想象的那么好，可是它滲透的問題只能到那么深，當(dāng)然還要配合靜脈化療，不能全部靠腹腔化療，這只是一個(gè)途徑，特別是對(duì)于一些腹水的病人，腹水來了，手術(shù)也做不成，他的水太多了，今天放，明天就長(zhǎng)，給一些局部的腹腔化療，確實(shí)能收到非常

34、好的效果，幫助了我們很多的忙。當(dāng)然有些你對(duì)腹腔化療掌握非常好，和靜脈配合的話，也是可以的，每家醫(yī)院都不一樣，他的劑量在控制的情況下，有的是每周給藥，有一個(gè)序貫的療法以后，以后再每月的給藥，三周療就是這樣的。那么對(duì)于腹腔化療的方式大家要時(shí)刻記住，可能會(huì)在你零亂中幫助你很多的忙。五十二， 所以有關(guān)一線化療實(shí)際上看似簡(jiǎn)單，實(shí)際上有很多的問題在里面。首先就是我決定給他化療的根據(jù)是什么？沒得說，你要做手術(shù)，誰都知道我有病理，我有響當(dāng)當(dāng)?shù)睦碛煽梢曰?。大家可能都遇到，卵巢病人怎么來？腹水來的、抬著來的、吃不了飯來的，滿肚子都是腫物來的，你怎么辦？做手術(shù)很可能切不進(jìn)，怎么辦？所以我們講用腹腔鏡，腹腔鏡進(jìn)去也

35、不行，我根本就進(jìn)不去鏡子，那就退而求其次，就以細(xì)胞學(xué)作為根據(jù)去化療，這是有爭(zhēng)論的，咱們先說到這，就是說NCCN的推薦里，也提倡細(xì)胞學(xué)作為病理診斷根據(jù)，對(duì)卵巢癌進(jìn)行化療，當(dāng)然化療前必須排除胃腸道的消化道腫瘤，我確確實(shí)實(shí)是卵巢癌，各個(gè)影像學(xué)資料，我能提示他腹水的腺癌細(xì)胞來自于卵巢，來自于腹膜原發(fā)腺癌，那就是可以的。但是目前在我們國家推薦的指南里，對(duì)細(xì)胞學(xué)的問題大家是有爭(zhēng)論的，可是在我們臨床中，很多問題不可能一是一二是二，那我要很靈活的說，這個(gè)病人不可能再次手術(shù)，我可能要先做一次化療以后，再進(jìn)行手術(shù)，那這種情況我們?cè)趺崔k？就需要和病人有一個(gè)很好的溝通，要把這些情況擺清楚，然后你再對(duì)這個(gè)病人好好聊，你知道這不是最后的診斷，不是終極診斷，不是組織學(xué)診斷的情況下，我來怎么給病人治??？有一個(gè)很好的交待。其實(shí)在臨床中，大家都遇到過這樣的情況，我能怎么辦？我只能靠細(xì)胞學(xué)，這樣就更安全，更安全的話你