多模CT及磁共振的選擇及判讀

1、多模多模CTCT及磁共振及磁共振的選擇及判讀的選擇及判讀l腦病腦病3 3科科l2018-11-21l韋鵬方韋鵬方缺血性卒中影像學(xué)基礎(chǔ)缺血性卒中影像學(xué)基礎(chǔ)腦梗死腦梗死CT“CT“一站式一站式”檢查檢查半暗帶半暗帶腦梗死腦梗死MRI“MRI“一站式一站式”檢查檢查01.02.03.04.l目 錄缺血性卒中影像學(xué)基礎(chǔ)缺血性卒中影像學(xué)基礎(chǔ) ACA大腦前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈MCA大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈AchA脈絡(luò)膜前動(dòng)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈脈LSA 豆紋動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈BA基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈PCA大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈SCA小腦上動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈AICA小腦前下動(dòng)小腦前下動(dòng)脈脈PICA小腦后下動(dòng)小腦后下動(dòng)脈脈ACA大腦前動(dòng)脈大腦前

2、動(dòng)脈MCA大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈AchA脈絡(luò)膜前動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈LSA 豆紋動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈BA基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈PCA大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈SCA小腦上動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈AICA小腦前下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈PICA小腦后下動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈ACA大腦前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈MCA大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈AchA脈絡(luò)膜前動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈LSA 豆紋動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈BA基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈PCA大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈SCA小腦上動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈AICA小腦前下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈PICA小腦后下動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈ACA大腦前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈MCA大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈AchA脈絡(luò)膜前動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈LSA 豆紋動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈BA基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈PCA

3、大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈SCA小腦上動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈AICA小腦前下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈PICA小腦后下動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈ACA大腦前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈MCA大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈AchA脈絡(luò)膜前動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈LSA 豆紋動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈BA基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈PCA大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈SCA小腦上動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈AICA小腦前下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈PICA小腦后下動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈lPosterior cerebral arteryl 皮質(zhì)下型皮質(zhì)下型 皮層后型皮層后型 皮層前型皮層前型 小腦分水嶺梗死小腦分水嶺梗死l分水嶺性腦梗死分水嶺性腦梗死超急性期腦梗死影像學(xué)檢查超急性期腦梗死影像學(xué)檢查需回答以下問(wèn)題1. 除外出血和

4、其他非缺血性病變2. 是否有新鮮梗死灶？什么部位？多大面積？3. 血管是否閉塞？哪支血管？4. 有無(wú)可挽救區(qū)域缺血半暗帶？l腦梗死腦梗死CT“CT“一站式一站式”檢查檢查血管高密度血管高密度: MCA M1 : MCA M1 高密度征高密度征(35 %(35 %50 50 %) , %) , 特異性高特異性高, , 敏感性低敏感性低皮質(zhì)、白質(zhì)分界不清：發(fā)病皮質(zhì)、白質(zhì)分界不清：發(fā)病3h 3h 內(nèi)灰白質(zhì)失內(nèi)灰白質(zhì)失去正常差異去正常差異(50 %(50 %70 %) 70 %) 深部核團(tuán)模糊深部核團(tuán)模糊, , 島帶消失征島帶消失征 腦回腫脹腦回腫脹, , 腦溝消失腦溝消失(12(1224h) 24h

5、) 腦梗死超早期腦梗死超早期NECT影像特點(diǎn)影像特點(diǎn) 30Minutes 3 Hours 25 Hours超超急急性性期期腦腦梗梗死死觀觀察察的的重重點(diǎn)點(diǎn)腦灌注腦灌注參數(shù)參數(shù)CBF 腦血流量：每100g腦組織每分鐘的腦血流量 ml/(100g.min)CBV 腦血容量：每100g腦組織內(nèi)的腦血容量 (ml/100g)MTT 平均通過(guò)時(shí)間：血液通過(guò)病灶的平均時(shí)間(s)TTP 峰值時(shí)間：從注射對(duì)比劑開(kāi)始掃描到腦內(nèi)最大峰值的時(shí)間 (s)正常人正常人CTP表現(xiàn)表現(xiàn)lCBFlCBVlTTP 癥狀出現(xiàn)后癥狀出現(xiàn)后30分鐘顯示病灶分鐘顯示病灶 敏感度為敏感度為90%，特異度為，特異度為100% (6h) 評(píng)

6、價(jià)缺血程度與預(yù)后評(píng)價(jià)缺血程度與預(yù)后 CBF23ml/100g/min出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)癥狀 CBFDWI physiologic basis for treatment急性腦缺血 PWI與DWI異常表現(xiàn) I型： DWIPWI型：DWI PWI型：PWI異常Zur Anzeige wird der QuickTime Dekompressor Foto - JPEG bentigt.Gef-VerschluRisikogewebeReduziertePerfusionInfarktkernICBMismatchlVessel occclusionlCore of infarctlDWIlPerfusi

7、on deficitlNo Tissue at risklMatchlT2*lDiffusion-Perfusion Matchl患者左側(cè)肢體無(wú)力患者左側(cè)肢體無(wú)力1天天Gef-VerschluRisikogewebeReduziertePerfusionInfarktkernICBMismatchlVessel occlusionlCore of infarctlDWIlT2*lPerfusion deficitlTissue at risklDiffusion-Perfusion MismatchlDWIlMTTlCBVPWI檢查優(yōu)檢查優(yōu)缺缺點(diǎn)點(diǎn) J 檢查快速、方便J 無(wú)射線輻射危害J 圖像

8、空間分辨率高J 顯示血流動(dòng)力學(xué)異常敏感J 提供解剖和功能信息 L很難確定真正很難確定真正AIF（動(dòng)脈（動(dòng)脈流入效應(yīng)）流入效應(yīng)）L半定量腦灌注參數(shù)半定量腦灌注參數(shù) L參數(shù)受參數(shù)受多種多種因素影響因素影響 l磁共振血管造影磁共振血管造影時(shí)間飛躍法時(shí)間飛躍法（TOF-MRA)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)法（動(dòng)態(tài)增強(qiáng)法（DCE-MRA)lTOF-MRAlDCE-MRAl正常正常lICA狹窄狹窄l患者，女，患者，女，7171歲，因口角歪斜、左肢歲，因口角歪斜、左肢無(wú)力、感覺(jué)障礙無(wú)力、感覺(jué)障礙2.52.5小時(shí)入院。小時(shí)入院。CTAlCTlCTP CBF血流量血流量lCTP CBV血容量血容量lMTT平均通過(guò)時(shí)間平均通過(guò)時(shí)間l

9、TTP達(dá)峰時(shí)間達(dá)峰時(shí)間lCTPlMRI-DWIlMRA小小 結(jié)結(jié)大血管閉塞大血管閉塞-專(zhuān)家共識(shí)性意見(jiàn)專(zhuān)家共識(shí)性意見(jiàn) NCCT應(yīng)作為可疑急性缺血性卒中患者首選的影像篩查方法，以除外出血性腦血管病 實(shí)施血管內(nèi)治療前，盡量使用無(wú)創(chuàng)影像檢查明確有無(wú)顱內(nèi)大血管閉塞；對(duì)可疑大血管閉塞患者，推薦使用一站式CTA+CTP影像檢查方案，快速實(shí)施術(shù)前影像評(píng)估，指導(dǎo)血管內(nèi)治療。 發(fā)病3h內(nèi)、NIHSS評(píng)分9分或發(fā)病6h內(nèi)、NIHSS評(píng)分7分時(shí)，提示存在大血管閉塞；無(wú)條件實(shí)施無(wú)創(chuàng)影像評(píng)估時(shí)，建議NCCT排除顱內(nèi)出血后，快速進(jìn)行全腦血管DSA評(píng)估血管閉塞情況及側(cè)支循環(huán)代償，選擇適合的患者實(shí)施血管內(nèi)治療。核心梗死核心梗死

10、-專(zhuān)家共識(shí)性意見(jiàn)專(zhuān)家共識(shí)性意見(jiàn) 核心梗死體積與血管內(nèi)治療功能預(yù)后密切相關(guān)，推薦使用NCCT/CTP/MRI DWI評(píng)估患者核心梗死體積或計(jì)算ASPECTS評(píng)分。 對(duì)于ASPECTS評(píng)分6分或核心梗死體積50ml的急性缺血性卒中患者，推薦盡早行血管內(nèi)治療。 對(duì)于ASPECTS評(píng)分6分的急性缺血性卒中患者，建議完善更多的影像學(xué)檢查，評(píng)估側(cè)支循環(huán)及缺血半暗帶情況，指導(dǎo)血管內(nèi)治療方案選擇缺血半暗帶缺血半暗帶-專(zhuān)家共識(shí)性意見(jiàn)專(zhuān)家共識(shí)性意見(jiàn) 對(duì)于經(jīng)篩選發(fā)病6h以?xún)?nèi)、ASPECTS評(píng)分6分、擬接受緊急再灌注治療的患者，或發(fā)病超過(guò)6h、擬接受緊急再灌注治療的患者，建議完成CT灌注檢查以明確梗死核心區(qū)和缺血半暗

11、帶體積 推薦使用一站式CTA+CTP檢查方案縮短多模式CT的檢查時(shí)間；對(duì)于無(wú)法完成CT灌注的卒中中心，可根據(jù)CTA源圖像進(jìn)行梗死核心和缺血半暗帶的判斷，也可以通過(guò)磁共振DWI+MRA+PWI進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。ASPECTS評(píng)分： ASPECTS評(píng)分：Alberta 卒中操作早期急性卒中分級(jí)CT評(píng)分（ASPECT）是急性前循環(huán)卒中的標(biāo)準(zhǔn)CT分級(jí)系統(tǒng)。 (13) (13) 腦干區(qū)腦干區(qū), ,包括延髓，橋腦和中腦包括延髓，橋腦和中腦(Po) (Po) (14) (14) 小腦區(qū)，包括小腦半球、蚓部小腦區(qū)，包括小腦半球、蚓部(Cb)(Cb)(1) (1) 尾狀核尾狀核 (C) (C) (2) (2) 豆?fàn)?/p>

12、核豆?fàn)詈?(L) (L) (3) (3) 內(nèi)囊內(nèi)囊 (IC) (IC) (4) (4) 大腦中動(dòng)脈前皮質(zhì)區(qū)大腦中動(dòng)脈前皮質(zhì)區(qū)(M1 ) (M1 ) (5) (5) 島葉皮質(zhì)島葉皮質(zhì)(I) (I) (6) (6) 大腦中動(dòng)脈島葉外側(cè)皮質(zhì)大腦中動(dòng)脈島葉外側(cè)皮質(zhì)區(qū)區(qū)(M2) (M2) (7) (7) 大腦中動(dòng)脈后皮層區(qū)大腦中動(dòng)脈后皮層區(qū)(M3) (M3) (12) (12) 大腦后動(dòng)脈區(qū)大腦后動(dòng)脈區(qū)(P) (P) (8) M1(8) M1上方的大腦中動(dòng)脈皮層上方的大腦中動(dòng)脈皮層(M4) (M4) (9) M2(9) M2上方的大腦中動(dòng)脈皮層上方的大腦中動(dòng)脈皮層(M5)(M5)(10) M3(10)

13、M3上方的大腦中動(dòng)脈皮層上方的大腦中動(dòng)脈皮層(M6) (M6) (11) (11) 大腦前動(dòng)脈區(qū)大腦前動(dòng)脈區(qū)(A) (A) (12) (12) 大腦后動(dòng)脈區(qū)大腦后動(dòng)脈區(qū)(P) (P) CT檢查：檢查： 皮層下結(jié)構(gòu)區(qū)域： (1) 尾狀核 (C) (2) 豆?fàn)詈?(L) (3) 內(nèi)囊 (IC) 大腦中動(dòng)脈皮層： (4) 大腦中動(dòng)脈前皮質(zhì)區(qū)(M1 ) (5) 島葉皮質(zhì)(I) (6) 大腦中動(dòng)脈島葉外側(cè)皮質(zhì)區(qū)(M2) (7) 大腦中動(dòng)脈后皮層區(qū)(M3) (8) M1上方的大腦中動(dòng)脈皮層(M4) (9) M2上方的大腦中動(dòng)脈皮層(M5) (10) M3上方的大腦中動(dòng)脈皮層(M6) (11) 大腦前動(dòng)脈區(qū)(A) (12) 大腦后動(dòng)脈區(qū)(P) (13) 腦干區(qū),包括延髓，橋腦和中腦(Po) (14) 小腦區(qū)，包括小腦半球、蚓部(Cb)最初分值：14分