多重耐藥菌感染預防與控制

1、泰安市第一人民醫(yī)院急診科泰安市第一人民醫(yī)院急診科 張楠楠張楠楠 2017.11多重耐藥菌感染預防與控制主要內容主要內容l基本概念基本概念l耐藥機制及狀況l預防與控制2基本概念基本概念l多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO）主要是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物（每類中至少有1種）的獲得性（而非天然的）不敏感（中介或耐藥）的細菌。3基本概念基本概念l泛耐藥菌（泛耐藥菌（extremely-drug resistance OrganismXDRO）對除了12類抗菌藥物之外的所有其他抗菌藥物（每類中至少有1種）不敏感。也就是只對12類抗菌藥物敏感；目前所

2、做的所有的體外藥敏試驗均耐藥；如：抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南）含有內酰胺酶抑制劑的復合制劑氟喹諾酮類以及氨基糖苷類對以上抗生素均耐藥對以上抗生素均耐藥 但不包括多黏菌素黏菌素B、多黏菌素、多黏菌素E、替加環(huán)素、替加環(huán)素對5類及5類以上抗生素耐藥；對除了多黏菌素外的所有抗生素均耐藥的。4基本概念基本概念lSuperbugs（超級細菌）：是指對其有效治療藥物幾乎全部耐藥的細菌。“超級細菌”不是現(xiàn)在才有！“超級細菌”并不是一種新的細菌！“超級細菌”也不是一種特別的細菌！l 是多重耐藥菌的一種！是多重耐藥菌的一種！5主要內容主要內容l基本概念

3、l耐藥機制及狀況l預防與控制6耐藥：耐藥：l天然耐藥天然耐藥:由細菌染色體基因決定、代代相傳，較為穩(wěn)定，如鏈球菌對氨基糖苷類抗菌藥物、腸道革蘭陰性菌對青霉素天然耐藥；l獲得耐藥獲得耐藥:由于細菌與抗菌藥物接觸后，主要由質粒介質粒介導導，通過改變自身的代謝途徑改變自身的代謝途徑，使其不被抗菌藥物殺滅，如金黃色葡萄球菌產生內酰胺類抗菌藥物的耐藥性。細菌的獲得性耐藥性可因不再接觸抗菌藥物而消失消失也可由質粒將耐藥基因轉移給染色體而成天然耐藥7我國多重耐藥菌形勢我國多重耐藥菌形勢l多重耐藥菌的種類和數(shù)量種類和數(shù)量仍在迅速增加l多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導致患者病死率病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11

4、.7%，而一般感染病死率為5.4%；l醫(yī)療費用費用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費用較敏感者高3倍以上，住院總費用則高3.75倍；l每年由于耐藥菌感染損失？元？元，相關相關病死人數(shù)人數(shù)近近5050萬。萬。8出現(xiàn)如此現(xiàn)狀原因何在？l抗菌藥物的濫用：醫(yī)院里抗菌藥物的使用占總量的30-50，基層醫(yī)院可能高達50。市場銷售就可能存在惡性競爭，導致抗菌藥物不合理使用的情況出現(xiàn)；醫(yī)生在醫(yī)療過程中存在著誤用或者濫用的情況；患者和患者家屬習慣性服用抗生素治病；我們國家藥品規(guī)定方面的問題；抗菌藥物在畜牧業(yè)的大量使用。 9101112病原學診斷病原學診斷-學科發(fā)展的學科發(fā)展的“瓶頸瓶頸”l認識不足:滿足于經(jīng)驗

5、治療病因模糊診斷“慢性肺炎”l臨床與微生物脫節(jié)：臨床醫(yī)師不相信實驗室報告微生物室不關心病人病情，只滿足細菌報告13病原學送檢問題病原學送檢問題l抗感染治療后或無效后送檢：目前我國大約有70%患者在最初培養(yǎng)時已開始（美國大約3040%）l標本采集：最佳時間、標準化的流程、量等血：抗菌藥物使用前、寒戰(zhàn)和發(fā)熱初起時痰：自然咳痰、吸痰、灌洗液尿：晨尿、中段、留取前會陰部的清潔l及時送檢：立即送檢（1h2h）不應放入冰箱或冷凍14多重耐藥菌的感染擴散的環(huán)節(jié)多重耐藥菌的感染擴散的環(huán)節(jié)l感染源：感染源：病人與攜帶者病人與攜帶者 (健康醫(yī)務人員病人來訪者) 污染的環(huán)境污染的環(huán)境中的MDR可成為第二傳染源l感染

6、途徑：感染途徑：內源性內源性外源性：外源性：損傷的皮膚和粘膜損傷的皮膚和粘膜 攝入或吸入攝入或吸入染菌塵埃染菌塵埃 通過醫(yī)務人員的通過醫(yī)務人員的手手衣物衣物敷料敷料等等物品物品l易感人群：易感人群：侵入性操作:靜脈穿刺、各種插管、導管留置、手術等有創(chuàng)口的外科病人(包括燒傷)新生兒/老年人抗菌藥物治療者免疫缺陷者放療、化療及激素.15l30-40%為醫(yī)院工作人員的手手l20-25%是抗菌藥物抗菌藥物的選擇壓力l20-25%是社區(qū)社區(qū)獲得性病原菌l20%來源不明不明（如環(huán)境污染及工作人員攜帶）多重耐藥菌產生和擴散的原因？16多重耐藥菌產生和擴散的原因？p耐藥菌在病人中傳播:ICU 、RICUp耐藥

7、因子在細菌內轉移p醫(yī)護人員的手、工作衣MRSA檢出率為71.8%和6.7%，定植率約16.5%，在接觸病人時傳播，占醫(yī)源性感染的30%p空氣及氣溶膠傳播17微生物環(huán)境微生物環(huán)境 在感染傳播過程中起到重要作用在感染傳播過程中起到重要作用調查顯示：調查顯示： 與感染與感染VREVRE的病人接觸，或接觸病人的環(huán)境，的病人接觸，或接觸病人的環(huán)境，70%70%的醫(yī)療工作者的醫(yī)療工作者手或手套手或手套都帶有都帶有VREVRE病菌。病菌。 在在美國，美國，接近接近3/43/4的病人房間都帶有的病人房間都帶有MRSAMRSA和和VREVRE，這些細菌分布在柜子、柜臺面、床欄、桌子及其這些細菌分布在柜子、柜臺面

8、、床欄、桌子及其它的物體表面它的物體表面18感染多重耐藥細菌的危害v治療極為困難v明顯增加死亡率：MRSA感染后死亡率增加約33%；VRE引起的菌血癥死亡率約20%-100%v延長住院時間v明顯增加醫(yī)療費用： 美國統(tǒng)計：假如一位患者醫(yī)療費用約1000美圓，感染MRSA后花費約25000美圓。l研發(fā)一種抗菌藥物約需10億美元，10年時間。19主要內容主要內容l基本概念l耐藥機制及狀況l預防與控制預防與控制20預防和控制多重耐預防和控制多重耐藥菌，我們該如何藥菌，我們該如何做？做？21納入管理的主要納入管理的主要耐藥菌耐藥菌 l革蘭陽性球菌革蘭陽性球菌甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸

9、球菌（VRE） 耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）l革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌產超廣譜-內酰胺酶（ESBLs）細菌？耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌腸桿菌科細菌（CRE）（如產型新德里金屬-內酰胺酶NDM-1、 或產碳青霉烯酶KPC的腸桿菌科細菌）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結核分枝結核分枝桿菌l凡在注明“耐藥菌”字樣的均納入管理22q重癥監(jiān)護病房（ICU）:重癥、侵襲性操作、大量抗菌素使用、臥床等q呼吸內科病房：COPD、呼吸機q燒傷病房：“體無完膚”失去屏障q老年病房：高齡、眾多基礎病q神經(jīng)科病房：

10、昏迷、臥床、呼吸機q血液病房：免疫力極低、激素q創(chuàng)傷外科病房：多發(fā)傷口污染、血循環(huán)差q外科病房：長期侵襲性操作等q納入管理的納入管理的重點部門重點部門23納入管理的納入管理的人群人群長期收治在ICU或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳留置各種管道以及合并慢性基礎疾病24納入管理的納入管理的重點環(huán)節(jié)重點環(huán)節(jié)p醫(yī)院感染防控技術意識p各種操作的必要性p操作的無菌技術p手衛(wèi)生的依從性p環(huán)境的清潔p職業(yè)防護p25二、強化預防與控制措施二、強化預防與控制措施 p加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生手衛(wèi)生 p嚴格實施隔離隔離措施 p遵守無菌技術操作無菌技術操作規(guī)程p加強清潔和消毒清潔和消毒工作 加強多重耐藥菌感染加

11、強多重耐藥菌感染患者或定植患者患者或定植患者 診療環(huán)境診療環(huán)境的清潔、消毒工作的清潔、消毒工作多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201120115 5號號 26嚴格執(zhí)行嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范l提供有效、便捷的提供有效、便捷的手衛(wèi)生設施手衛(wèi)生設施 充足的洗手設施：l流動水、合格的皂液、干手設施充足的速干手消毒劑l提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性依從性加強培訓加大督查力度l掌握手衛(wèi)生指征掌握手衛(wèi)生指征直接接觸患者前后進行無菌技術操作和侵入性操作前接觸患者使用的物品后或處理其分泌物、排泄物后 必須必須洗手洗手或

12、用含醇類速干手消毒劑或用含醇類速干手消毒劑擦手擦手 27l盡量選擇單間隔離l同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間l不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與以下患者安置在同一房間留置各種管道（氣管插管、深靜脈留置導管）氣管插管、深靜脈留置導管）有開放傷口或者免疫功能低下l沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁床旁隔離隔離l隔離房間應當有隔離標識標識l多重耐藥菌感染或者定植患者轉診轉診之前應當通知接診的科室，采取相應隔離措施隔離期間需要定期檢測耐藥菌情況隔離期間需要定期檢測耐藥菌情況嚴格實施隔離措施嚴格實施隔離措施-患者隔離患者隔離28實施床旁床旁隔離l應先對其他患者實施診療護理操作診療護理操作

13、，確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行最后進行 在在病歷夾病歷夾上貼特殊隔離標記上貼特殊隔離標記29嚴格實施隔離措施嚴格實施隔離措施-物品隔離物品隔離l醫(yī)療器械、器具及物品醫(yī)療器械、器具及物品聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專人專用專用，并及時及時消毒處理輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用，在每次使用后每次使用后擦拭消毒處理 30l對患者實施診療護理操作時診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行戴手套戴手套：接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物必要時戴口罩、防護鏡、穿隔離衣必

14、要時戴口罩、防護鏡、穿隔離衣（包括醫(yī)生、護士、護工、工勤人員、家屬）完成診療護理操作后，要及時脫去及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛(wèi)生手衛(wèi)生 嚴格實施隔離措施嚴格實施隔離措施-醫(yī)務人員隔離醫(yī)務人員隔離31嚴格實施隔離措施嚴格實施隔離措施-其他其他l患者解除隔離、轉床或出院后對環(huán)境、設備儀器等物體表面終末消毒l污物直接送污物室，不得不得暫存治療室或其它場所l重視會診及進行床邊檢查項目時的交叉感染，以防科室間耐藥菌傳播l檢出耐藥菌部位連續(xù)三次連續(xù)三次培養(yǎng)無耐藥菌出現(xiàn)時，解除耐藥菌隔離措施l同一病區(qū)不同病人短時間內出現(xiàn)時間內出現(xiàn)3 3例例相同耐藥菌時，在加強消毒隔離同時立即上報32積極推行積極推行標準

15、預防標準預防l當執(zhí)行有當執(zhí)行有飛濺物產生飛濺物產生的操作時醫(yī)務人員應使的操作時醫(yī)務人員應使用用口罩、護目鏡口罩、護目鏡等等如傷口沖洗如傷口沖洗口腔吸痰口腔吸痰插管插管護理氣管切開病人和有分泌物噴濺的病人時護理氣管切開病人和有分泌物噴濺的病人時33遵守遵守無菌技術操作規(guī)程規(guī)程l嚴格遵守嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程無菌技術操作規(guī)程和和標準操作規(guī)標準操作規(guī)程，程，特別是在進行各種侵襲性操特別是在進行各種侵襲性操作：實施中心靜脈置管氣管切開氣管插管留置尿管放置引流管等操作時.34有效預防常見醫(yī)院感染l泌尿道感染l呼吸機相關性肺炎l導管相關的血流感染l手術部位感染35加強環(huán)境的清潔消毒工作l加強多重耐藥菌感

16、染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作l對醫(yī)務人員和病人手頻繁接觸的物體表面，醫(yī)務人員和病人手頻繁接觸的物體表面，每天每天必須仔細擦拭、消毒；l出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染或暴發(fā)時，應增加增加清潔、消毒頻次l被患者血液、體液污染之處應立即消毒環(huán)境污染的原因環(huán)境污染的原因通常是未能執(zhí)行器械的清潔消毒通常是未能執(zhí)行器械的清潔消毒36加強環(huán)境的清潔消毒工作l對醫(yī)務人員和病人頻繁接觸的物體表面生命監(jiān)護儀、微量輸液泵、呼吸機等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面計算機鍵盤和鼠標電話機、病人床欄桿和床頭桌.采用適宜的消毒劑，采用適宜的消毒劑，每天每天必須必須仔細擦拭、消毒仔細擦拭、消毒 37避免不必要的使用抗菌藥物

17、避免不必要的使用抗菌藥物l在在明確明確指征下選用指征下選用適宜適宜的抗菌藥物的抗菌藥物避免不必要不必要使用抗菌藥物避免無依據(jù)無依據(jù)的預防使用抗菌藥物l執(zhí)行有效的感染控制措施最大限度最大限度發(fā)揮抗菌藥物的發(fā)揮抗菌藥物的治療治療和和預防預防作用作用使用有效的藥物覆蓋耐藥菌株選擇附加損害低的藥物適當?shù)慕o藥途經(jīng)途經(jīng) 劑量劑量 療程療程 達到達到殺滅殺滅病原體病原體 控制控制感染的目的感染的目的38l是耐藥菌控制項目重要組成部分：監(jiān)測到新的病原菌預測變化或流行趨勢變化或流行趨勢掌握耐藥菌株在特定人群特定人群的分布、發(fā)展和傳播給其他人群的信息評價干預干預措施的效果l監(jiān)測方法：常規(guī)監(jiān)測：臨床采用的標本送檢檢

18、測主動監(jiān)測：無癥狀細菌定制者遏制細菌耐藥性蔓延！遏制細菌耐藥性蔓延！39-對主要目標細菌耐藥率l超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員。l超過40%的抗菌藥物，應慎重經(jīng)驗用藥l超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用l超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用。建立細菌耐藥預警機制，并采取相應措施：建立細菌耐藥預警機制，并采取相應措施：40措施措施耐甲氧西林耐甲氧西林/苯唑西林的金苯唑西林的金黃色葡萄球菌黃色葡萄球菌其他多重耐藥菌其他多重耐藥菌耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌患者安置患者安置單間或同種病原同室隔離單間或同種病原同室隔離單間或同種病原同室隔離單間或同種病原同室隔離單間隔離單間隔離人員限制人員限制限制，減少人員出入限制，減少人員出入限制，減少人員出入限制，減少人員出入嚴格嚴格限制，醫(yī)護限制，醫(yī)護人員相對固定人員相對固定，專人診療護理專人診療護理手部衛(wèi)生手部衛(wèi)生遵循遵循WS/T313遵循遵循WS/T313嚴格嚴格遵循遵循WS/T313眼、口、眼、口、鼻防護鼻防護近距離操作如吸痰、插管等近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡戴防護鏡近距離操作如吸痰、插管等近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡戴防護鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防近距離操作