各種體液及引流液的觀察

1、各種體液及引流液的觀察及護理各種體液及引流液的觀察及護理體液及引流液包括：體液及引流液包括：尿液尿液腹腔滲出液腹腔滲出液（腹腔引流液）（腹腔引流液）糞便糞便胸水胸水胃液胃液膽汁膽汁胰液胰液十二指腸液十二指腸液腹水腹水 淡黃色或深黃色。淡黃色或深黃色。澄清透明。澄清透明。 成人尿量成人尿量200-400ml/次，次，1000-2000ml/24h1.015-1.025 呈弱酸性（呈弱酸性（PH值值4.5-7.5，平均值為，平均值為6）顏色顏色性狀性狀量量尿比重尿比重 酸堿度酸堿度尿液的評估尿液的評估正常尿液：正常尿液：尿液的評估尿液的評估血尿：血尿：呈紅色或棕色，含有大量紅細胞時呈洗肉水色。呈紅

2、色或棕色，含有大量紅細胞時呈洗肉水色。 血紅蛋白尿：血紅蛋白尿：呈濃紅茶色或醬油色。呈濃紅茶色或醬油色。 乳糜尿：乳糜尿：呈乳白色。呈乳白色。見于急性腎小球腎炎、輸尿管結石見于急性腎小球腎炎、輸尿管結石、泌尿系統(tǒng)的腫瘤、結核及感染等、泌尿系統(tǒng)的腫瘤、結核及感染等見于輸血后的溶血反應、惡性瘧疾、見于輸血后的溶血反應、惡性瘧疾、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等見于絲蟲病見于絲蟲病異常尿液異常尿液-顏色顏色： 膿尿：膿尿：呈乳白色渾濁樣。呈乳白色渾濁樣。見于泌尿系統(tǒng)感染見于泌尿系統(tǒng)感染尿液的評估尿液的評估少尿少尿 24小時尿量小時尿量400ml或或每小時尿量每小時尿量 17ml。無尿

3、（尿閉）無尿（尿閉）24小時尿量小時尿量100ml或或12小小時無尿。時無尿。多尿多尿24小時尿量小時尿量2500ml。異常尿液異常尿液-量量：見于心腎疾見于心腎疾病、發(fā)熱、病、發(fā)熱、休克等。休克等。見于糖尿病、見于糖尿病、尿崩癥等。尿崩癥等。見于嚴重心見于嚴重心腎疾病、休腎疾病、休克、藥物中克、藥物中毒等。毒等。尿液的評估尿液的評估異常尿液異常尿液-氣味氣味：新鮮尿液中新鮮尿液中出現(xiàn)氨臭味出現(xiàn)氨臭味糖尿病糖尿病尿液呈爛蘋果味尿液呈爛蘋果味泌尿系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染排便的評估排便的評估每次量約每次量約100-300g。成人大便呈黃褐色和棕黃色成人大便呈黃褐色和棕黃色，嬰兒呈黃色或金黃色。，嬰兒呈

4、黃色或金黃色。成人每天排便成人每天排便1-3次；嬰幼兒每天次；嬰幼兒每天排便排便3-5次。次。正常排便正常排便次數(shù)次數(shù)顏色顏色量量排便的評估排便的評估 成人每天排便成人每天排便3次（腹瀉）次（腹瀉） 或每周或每周3次（便秘）次（便秘） 柏油樣便柏油樣便-上消化道出血上消化道出血 果醬樣便果醬樣便-腸套疊、阿米巴痢疾腸套疊、阿米巴痢疾 米泔水樣便米泔水樣便-霍亂霍亂 白陶土色便白陶土色便-膽道梗阻膽道梗阻 惡臭味惡臭味-嚴重腹瀉嚴重腹瀉 腐臭味腐臭味-下消化道潰瘍、惡性腫瘤下消化道潰瘍、惡性腫瘤 腥臭味腥臭味-柏油樣便柏油樣便異異常常糞糞便便次數(shù)次數(shù)顏色顏色氣味氣味胸、腹水的評估胸、腹水的評估正

5、常胸、腹水正常胸、腹水 淡黃色淡黃色清亮、微渾濁清亮、微渾濁胸水：胸水：3-15ml潤滑作用潤滑作用胸、腹水的評估胸、腹水的評估Title肋骨骨折或肋骨骨折或是惡性腫瘤是惡性腫瘤曲菌感染曲菌感染大腸桿菌和大腸桿菌和厭氧菌感染厭氧菌感染伴有腥臭味伴有腥臭味乳糜胸乳糜胸異常胸、腹水異常胸、腹水-顏色顏色：胸、腹水的評估胸、腹水的評估無明顯癥狀無明顯癥狀叩診移動性濁音叩診移動性濁音胸、腹部可見輕胸、腹部可見輕、中度膨隆、中度膨隆強迫體位強迫體位-半坐半坐臥位，胸、腹部臥位，胸、腹部高度膨隆，活動高度膨隆，活動后呼吸困難后呼吸困難1000-3000ml3000ml300-1000ml異常胸、腹水異常胸

6、、腹水-量量胃液的評估胃液的評估Ph值值量量粘液粘液 顏色顏色成分成分氣味氣味略帶酸味，略帶酸味，無其他臭味無其他臭味 鹽酸、胃蛋白酶原、鹽酸、胃蛋白酶原、黏液和黏液和“內(nèi)因子內(nèi)因子” 無色透明液體無色透明液體正常胃液中有少量正常胃液中有少量分布均勻的粘液。分布均勻的粘液。 每日分泌量每日分泌量1.5-2L, 胃管置胃管置入后持續(xù)負壓吸引入后持續(xù)負壓吸引1h為為10100ml。 正常胃液正常胃液pH為為0.91.8 胃液的評估胃液的評估 異異常常胃胃液液大于大于100ml/h為胃分泌增多，常見于：十二指腸為胃分泌增多，常見于：十二指腸潰瘍、胃泌素瘤等、幽門梗阻、胃蠕動功能減退、潰瘍、胃泌素瘤等

7、、幽門梗阻、胃蠕動功能減退、十二指腸液反流等。十二指腸液反流等。 量量混濁灰白色混濁灰白色-混有大量黏液；鮮紅血絲混有大量黏液；鮮紅血絲-插胃管時插胃管時損傷胃粘膜；棕褐色損傷胃粘膜；棕褐色-胃潰瘍、胃炎、胃癌等；胃潰瘍、胃炎、胃癌等；咖啡渣樣咖啡渣樣-胃潰瘍、胃癌及糜爛性胃炎等；黃色、胃潰瘍、胃癌及糜爛性胃炎等；黃色、黃綠色黃綠色-插管時引起的惡心、嘔吐，以及幽門閉插管時引起的惡心、嘔吐，以及幽門閉鎖不全、十二指腸狹窄所致的膽汁反流等鎖不全、十二指腸狹窄所致的膽汁反流等 色色味味發(fā)酵味發(fā)酵味-胃張力高度缺乏、幽門梗阻；氨臭味胃張力高度缺乏、幽門梗阻；氨臭味-尿毒癥；惡臭味尿毒癥；惡臭味-晚期

8、胃癌；糞臭味晚期胃癌；糞臭味-胃大腸瘺、胃大腸瘺、小腸低位梗阻。小腸低位梗阻。 膽汁的評估膽汁的評估75%消化、吸收消化、吸收肝細胞生成肝細胞生成膽汁每日膽汁每日分泌量分泌量800-1000ml膽管細胞生成膽管細胞生成25%膽汁是由肝臟分泌產(chǎn)生一種特殊體液，儲存于膽囊內(nèi)。膽膽汁是由肝臟分泌產(chǎn)生一種特殊體液，儲存于膽囊內(nèi)。膽汁味苦，性狀粘稠，顏色由所含膽色素的種類和濃度決定汁味苦，性狀粘稠，顏色由所含膽色素的種類和濃度決定，由肝臟直接分泌的膽汁呈，由肝臟直接分泌的膽汁呈金黃色或桔棕色金黃色或桔棕色，而在膽囊貯，而在膽囊貯存過的膽汁則因濃縮使顏色變深呈存過的膽汁則因濃縮使顏色變深呈深綠色深綠色。正

9、常膽汁：正常膽汁：主要作用：乳化脂肪、主要作用：乳化脂肪、促進脂溶性維生素促進脂溶性維生素（維生素（維生素A、D、E、K）的吸收。）的吸收。 膽汁的評估膽汁的評估異常膽汁：異常膽汁：顏色：白色或膿性顏色：白色或膿性性狀：濃稠含有絮狀物性狀：濃稠含有絮狀物膽道結石膽道結石或或膽道感染膽道感染 1.增加門靜脈血流量、高蛋白食物、應用非結合的氧化膽汁增加門靜脈血流量、高蛋白食物、應用非結合的氧化膽汁 酸類藥物、膽道壓力改變、胃腸道激素分泌量增加及內(nèi)臟酸類藥物、膽道壓力改變、胃腸道激素分泌量增加及內(nèi)臟 神經(jīng)受損等神經(jīng)受損等 。 2.而膽囊切除、膽總管探查手術改變了膽道系統(tǒng)生理功能而膽囊切除、膽總管探查

10、手術改變了膽道系統(tǒng)生理功能 , T管的虹吸作用打破了膽道系統(tǒng)的壓力平衡管的虹吸作用打破了膽道系統(tǒng)的壓力平衡 , 加之饑餓、加之饑餓、 恐懼、疼痛、手術創(chuàng)傷等始動因素的創(chuàng)傷應激反應導致恐懼、疼痛、手術創(chuàng)傷等始動因素的創(chuàng)傷應激反應導致 內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂等。內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂等。 膽汁的評估膽汁的評估異常膽汁：異常膽汁：顏色：草黃色或淡黃色顏色：草黃色或淡黃色性狀：稀薄性狀：稀薄水膽水膽量：量：1500ml/d水膽水膽形成形成影響影響因素因素胰液的評估胰液的評估性質(zhì)性質(zhì)量量成分成分作用作用顏色顏色水和碳酸氫鹽。水和碳酸氫鹽。成人分泌：成人分泌：1-2L/d中和胃酸、幫助消化中和胃酸、幫助消化糖、蛋白質(zhì)和脂肪糖、蛋白質(zhì)和脂肪無色無臭無色無臭透明液狀透明液狀正常胰液：正常胰液：可拉成絲可拉成絲易起泡沫的易起泡沫的堿性液體堿性液體腹腔引流液的評估腹腔引流液的評估報告醫(yī)生并報告醫(yī)生并給予止血處理給予止血處理監(jiān)測血壓并監(jiān)測血壓并密切觀察密切觀察正常正常顏色：黃色、淡血性顏