呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施 重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）p定義：p氣管插管或氣管切開在接受機(jī)械通氣48小時(shí)后發(fā)生的肺炎p撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎 VAP流行病學(xué)p發(fā)病率高國外：6-52%我國：4.7-55.8%p病死率高病死率19.4-51.6%VAP對預(yù)后的影響p病死率增加pICU住院時(shí)間延長pMV時(shí)間延長：5.4-14.5dp住院費(fèi)用增加：在美國，VAP增加4000美元/每次住院VAP的發(fā)病機(jī)制p VAP的病原微生物來源：p 1. 病人自身:口鼻咽部的定植菌消化道的細(xì)菌氣囊上分泌物p 2

2、. 外界環(huán)境:污染的醫(yī)務(wù)人員的手、污染的儀器設(shè)備等。p VAP的預(yù)防措施主要針對上述部位的病原體及其感染途徑 p1. 減少口鼻咽部及消化道的細(xì)菌定植減少口鼻咽部及消化道的細(xì)菌定植口腔護(hù)理口腔護(hù)理應(yīng)激性潰瘍防治方法的選擇應(yīng)激性潰瘍防治方法的選擇氣管插管的途徑選擇氣管插管的途徑選擇p2. 減少口鼻腔分泌物滲漏，減少誤吸、反流減少口鼻腔分泌物滲漏，減少誤吸、反流 半臥位半臥位合適的氣囊壓力聲門下吸引p3. 切斷外源性感染途徑切斷外源性感染途徑p4. 機(jī)械通氣的處理機(jī)械通氣的處理p5. 其他其他p6. 集素化方案集素化方案VAPVAP的預(yù)防措施的預(yù)防措施口腔護(hù)理口腔護(hù)理p 口腔護(hù)理通過減少口腔細(xì)菌定植

3、、減少牙菌斑、牙周炎達(dá)到預(yù)防VAP的作用。 p 方法包括：生理鹽水、洗必泰或聚維酮碘沖洗、牙刷刷洗舌面和牙齒口腔護(hù)理口腔護(hù)理p 推薦：MV患者使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)病率（1C）中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會 VAP指南 2013應(yīng)激性潰瘍防治方法的選擇應(yīng)激性潰瘍防治方法的選擇p應(yīng)激性潰瘍是ICU病人中消化道出血的最常見原因，合并消化道出血的ICU患者的死亡率較沒有出血的患者要高5倍。p機(jī)械通氣是應(yīng)激性潰瘍的高危因素。p建議對MV48h的患者應(yīng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。p正常情況下胃腔內(nèi)pH值保持在，當(dāng)胃內(nèi)pH升高時(shí)，會出現(xiàn)胃內(nèi)細(xì)菌過度生長，主要是從十二指腸移位至胃的革蘭陰性桿菌。p病原學(xué)研究顯示

4、遲發(fā)型VAP患者的病原菌多來自胃腸道的革蘭陰性桿菌，這也就是VAP發(fā)生的胃-肺途徑 pPPI和HRA均有提高胃內(nèi)pH值的作用，而硫糖鋁為胃粘膜保護(hù)劑，不影響胃腔內(nèi)pH值。p因此，在高危病人中（需要機(jī)械通氣48小時(shí)者或有凝血障礙者），必須對消化道潰瘍、出血危險(xiǎn)與VAP危險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡。 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會 VAP指南 20131)阻止胃腸道病原菌的定植與繁殖阻止胃腸道病原菌的定植與繁殖 2)改變細(xì)胞表面糖基化模式改變細(xì)胞表面糖基化模式 3)促進(jìn)粘蛋白分泌促進(jìn)粘蛋白分泌 4)分泌抗菌肽分泌抗菌肽5)抑制炎癥反應(yīng)抑制炎癥反應(yīng)Current gastroenterology report 2007;9

5、:393-400益生菌的作用機(jī)制益生菌與VAP：陰性結(jié)果pKnight等的研究：p隨機(jī)安慰劑對照雙盲的研究p259例機(jī)械通氣超過48h的患者p益生菌制劑：混合乳酸菌制劑（Synbiotic 2000FORTE）p結(jié)果：益生菌組與安慰劑組VAP的發(fā)生率無顯著差異 (9 and 13%, P = 0.42)Intensive Care Med. 2009 May;35(5):854-61益生菌與VAP：陽性結(jié)果p Morrow等的研究：p 隨機(jī)安慰劑對照雙盲的研究p 146例機(jī)械通氣超過48h的患者p 益生菌制劑：鼠李糖乳桿菌GG（LGG）p 結(jié)果：lVAP發(fā)生率：益生菌組為19.1%，安慰劑組4

6、0.0%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.007).l治療VAP的抗生素使用天數(shù)：益生菌組5.6+/-7.8天，安慰劑組8.6+/-10.3，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.05)p 結(jié)論：益生菌LGG具有預(yù)防VAP的作用，并可減少抗生素的使用。Am J Respir Crit Care Med. 2010 Jun 3. l兩個(gè)研究結(jié)論不同的原因：l與所選用的益生菌種類不一樣有關(guān)？pMorrow等的研究：鼠李糖乳桿菌GG pKnight等的研究：混合乳酸菌制劑（Synbiotic 2000FORTE）l病人納入標(biāo)準(zhǔn)不一樣lVAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一樣建議：不推薦常規(guī)應(yīng)用益生菌預(yù)防VAP中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會 VAP指南

7、 2013腸內(nèi)營養(yǎng)p腸外營養(yǎng)患者的MV時(shí)間延長p鼻飼方法：經(jīng)鼻胃管、經(jīng)鼻腸營養(yǎng)pMeta分析發(fā)現(xiàn)：經(jīng)鼻腸營養(yǎng)較經(jīng)胃營養(yǎng)可降低VAP的發(fā)病率建議：MV患者選擇鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率（2B）中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會 VAP指南 2013氣管插管的途徑選擇氣管插管的途徑選擇p與經(jīng)口氣管插管相比，經(jīng)鼻氣管插管者的VAP發(fā)生率較高，且可經(jīng)鼻途徑增加鼻竇炎的發(fā)生，而鼻竇炎增加VAP的風(fēng)險(xiǎn)p因此目前國內(nèi)外已達(dá)成一致，需要?dú)夤懿骞軙r(shí)推薦應(yīng)用經(jīng)口氣管插管。氣管切開的時(shí)機(jī)p多項(xiàng)研究已證實(shí)早期氣管切開和晚期氣管切開對VAP的發(fā)病率和病死率均無差別 p建議：早期氣管切開不影響VAP的發(fā)病率（2B）中華醫(yī)

8、學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會 VAP指南 2013p1. 減少口鼻咽部及消化道的細(xì)菌定植減少口鼻咽部及消化道的細(xì)菌定植口腔護(hù)理口腔護(hù)理應(yīng)激性潰瘍防治方法的選擇應(yīng)激性潰瘍防治方法的選擇氣管插管的途徑選擇氣管插管的途徑選擇p2. 減少口鼻腔分泌物滲漏，減少誤吸、反流減少口鼻腔分泌物滲漏，減少誤吸、反流 半臥位半臥位合適的氣囊壓力聲門下吸引p3. 切斷外源性感染途徑切斷外源性感染途徑p4. 機(jī)械通氣的處理機(jī)械通氣的處理p5. 其他其他p6. 集素化方案集素化方案VAPVAP的預(yù)防措施的預(yù)防措施 p半臥位（3045）是一個(gè)低成本、低風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施，研究證實(shí)它可以減少VAP的發(fā)生，其中的作用機(jī)制與它能夠減少口鼻腔分

9、泌物的誤吸和胃內(nèi)容物的反流有關(guān) 。p特別是對于實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的患者而言，這種預(yù)防作用更明顯。p因此指南中建議若無禁忌癥，機(jī)械通氣患者均應(yīng)行半臥位。半臥位俯臥位通氣p較早的RCT研究指出：俯臥位通氣用于ALI、ARDS患者可降低VAP的發(fā)病率、縮短MV時(shí)間p這些研究為小樣本量研究、降低VAP發(fā)病率的機(jī)制不明，存爭議，不做推薦。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會 VAP指南 2013合適的氣管導(dǎo)管氣囊壓力p氣囊上滯留物：p氣管插管破壞了正常呼吸道的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致呼吸道的分泌物不能及時(shí)清除，不能被清除的分泌物就可能積聚在患者聲門下和氣管導(dǎo)管的氣囊上，導(dǎo)致細(xì)菌和真菌定植于此。p該分泌物可持續(xù)存在，其滲漏至下呼吸道是

10、VAP發(fā)生和病情反復(fù)的重要機(jī)制之一。合適的氣管導(dǎo)管氣囊壓力p是指既能有效地隔斷上下呼吸道以防止?jié)B漏，但同時(shí)又避免因能氣囊壓力過高導(dǎo)致的粘膜潰瘍、氣管食管瘺等并發(fā)癥。p有研究發(fā)現(xiàn)若氣管導(dǎo)管氣囊的壓力保持在25cmH2O左右就能夠防止氣囊上滯留物滲漏至下呼吸道，而若氣囊壓力持續(xù)20cmH2O，將大大增加VAP發(fā)生的機(jī)會 p建議：pMV患者應(yīng)定期監(jiān)測氣管導(dǎo)管內(nèi)的套囊壓力（2C）p持續(xù)控制氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力可降低VAP的發(fā)病率（2B）中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會 VAP指南 2013聲門下吸引p上氣道分泌物可聚集于氣管導(dǎo)管套囊上方，造成局部細(xì)菌繁殖，分泌物可順氣道進(jìn)入肺部，引起VAPp研究和薈萃分析結(jié)果均顯

11、示持續(xù)性聲門下分泌物吸引能夠預(yù)防一半的氣管插管患者發(fā)生VAP，并且能夠使VAP發(fā)生的時(shí)間延遲及縮短患者住ICU的天數(shù) 。 持續(xù) vs 間斷 SDDp均可降低VAP的發(fā)病率，目前暫無研究比較持續(xù)與間斷聲門下分泌物吸引對VAP的影響p推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流（1B）p1. 減少口鼻咽部及消化道的細(xì)菌定植減少口鼻咽部及消化道的細(xì)菌定植口腔護(hù)理口腔護(hù)理應(yīng)激性潰瘍防治方法的選擇應(yīng)激性潰瘍防治方法的選擇氣管插管的途徑選擇氣管插管的途徑選擇p2. 減少口鼻腔分泌物滲漏，減少誤吸、反流減少口鼻腔分泌物滲漏，減少誤吸、反流 半臥位半臥位合適的氣囊壓力聲門下吸引p3. 切斷外源性感染途徑切斷外源

12、性感染途徑p4. 機(jī)械通氣的處理機(jī)械通氣的處理p5. 其他其他p6. 集素化方案集素化方案VAPVAP的預(yù)防措施的預(yù)防措施p因此，在關(guān)于氣管插管病人的任何治療和護(hù)理過程中應(yīng)注意遵循無菌原則、嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生洗手制度，做好高危病人的消毒隔離制度。正確進(jìn)行呼吸機(jī)及相關(guān)配件的消毒 消毒呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次 耐高溫的物品如呼吸機(jī)螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，首選清洗消毒機(jī)清洗消毒，干燥封閉保存。不耐高溫的物品如某些材質(zhì)的呼吸機(jī)螺紋管、霧化器等，應(yīng)選擇高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化電位水、過氧乙酸或含氯消毒劑等浸泡消毒，流動水沖洗、晾干密閉保存。也可選擇環(huán)氧乙烷滅

13、菌（各醫(yī)院自行選擇其中之一的方法）； 不必對呼吸機(jī)的內(nèi)部進(jìn)行常規(guī)消毒。呼吸機(jī)回路的更換p呼吸回路污染是導(dǎo)致VAP的外源性因素之一p7d、2-3d、不定期更換呼吸機(jī)回路對VAP的發(fā)病無差別。p定期不僅不能預(yù)防VAP，反而增加患者費(fèi)用。p推薦：MV患者無需定期更換呼吸回路（1A）中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會 VAP指南 2013呼吸機(jī)管路p螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)做為污水清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向患者氣道； 濕化器類型p加熱濕化器：以物理加熱的方法為干燥氣體提供適當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸龋瑸橹鲃訚窕绞接糜谛枰吡髁克蜌獾幕颊呋虼嬖跉獾婪置谖锂惓Ｕ吵砘蛴刑叼栊纬蓵r(shí)p熱濕交換器（人工鼻）：模擬人

14、體解剖濕化系統(tǒng)而制造的替代性裝置，它收集并利用呼出氣中的熱量和水分以濕熱和濕化吸入的氣體，為被動濕化方式。常用于運(yùn)輸、麻醉等短時(shí)間的通氣濕化器類型p目前的研究表明，加熱濕化器與加熱/加濕交換器在預(yù)防VAP方面無差別p具體選用何種濕化裝置需結(jié)合各自的適應(yīng)癥和禁忌癥綜合考慮。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會 VAP指南 2013熱濕交換器的更換p優(yōu)點(diǎn)：節(jié)約費(fèi)用、保持管路干潔和減少護(hù)理工作量p多數(shù)產(chǎn)品說明書建議每天更換1次p研究表明：5-7d更換、每天更換，VAP的發(fā)病率無差別p推薦：MV患者若使用熱濕交換器，每5-7天更換一次，當(dāng)污染、氣道阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會 VAP指南 2013細(xì)

15、菌過濾器p常放置在吸氣管路和/或呼氣管路p優(yōu)點(diǎn)：防止呼吸機(jī)送出氣體內(nèi)的病原體進(jìn)入患者氣道，防止患者呼出氣中的病原體污染呼吸機(jī)p缺點(diǎn)：增加氣道阻力和無效腔細(xì)菌過濾器p多項(xiàng)RCT研究指出：p在吸氣管路和呼氣管路均放置細(xì)菌過濾器不能預(yù)防VAPp建議：MV患者不常規(guī)使用細(xì)菌過濾器p對疑似或確診肺結(jié)核的MV患者，應(yīng)在呼氣管路端放置細(xì)菌過濾器，避免污染呼吸機(jī)和周圍環(huán)境。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會 VAP指南 2013吸痰裝置p開放式吸痰裝置：需要斷開呼吸管路，不利于保持氣道的密閉性p密閉式吸痰裝置：可維持PEEP和減少對外界環(huán)境的污染p開放式與密閉式在預(yù)防VAP方面無差別。密閉式吸痰裝置的更換頻率p24h、4

16、8h更換、不更換對VAP發(fā)病率無影響p推薦：除非存在破損或污染，MV患者的密閉式吸痰裝置無須每日更換（1B）中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會 VAP指南 2013纖維支氣管鏡pICU的纖支鏡操作是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素p同源性分析：纖支鏡和患者分泌物培養(yǎng)的銅綠單胞菌來源一致p我們需要嚴(yán)格管理內(nèi)鏡的消毒、滅菌和維護(hù)ICU醫(yī)護(hù)人員p對ICU醫(yī)護(hù)人員定期培訓(xùn)VAP預(yù)防的相關(guān)知識和保證ICU內(nèi)充足的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量，尤其是護(hù)理人員的數(shù)量對預(yù)防VAP也很重要。p有研究表明充足的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量可預(yù)防VAP的發(fā)生和縮短住ICU的天數(shù)。p1. 減少口鼻咽部及消化道的細(xì)菌定植減少口鼻咽部及消化道的細(xì)菌定植口腔護(hù)理口腔護(hù)理應(yīng)激

17、性潰瘍防治方法的選擇應(yīng)激性潰瘍防治方法的選擇氣管插管的途徑選擇氣管插管的途徑選擇p2. 減少口鼻腔分泌物滲漏，減少誤吸、反流減少口鼻腔分泌物滲漏，減少誤吸、反流 半臥位半臥位合適的氣囊壓力聲門下吸引p3. 切斷外源性感染途徑切斷外源性感染途徑p4. 機(jī)械通氣的處理機(jī)械通氣的處理p5. 其他其他p6. 集素化方案集素化方案VAPVAP的預(yù)防措施的預(yù)防措施機(jī)械通氣的處理機(jī)械通氣的處理p 優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣p 每日評估能否撤機(jī)、拔管每日評估能否撤機(jī)、拔管p 每日間斷使用鎮(zhèn)靜劑每日間斷使用鎮(zhèn)靜劑 p1. 減少口鼻咽部及消化道的細(xì)菌定植減少口鼻咽部及消化道的細(xì)菌定植口腔護(hù)理口腔護(hù)理應(yīng)激性潰

18、瘍防治方法的選擇應(yīng)激性潰瘍防治方法的選擇氣管插管的途徑選擇氣管插管的途徑選擇p2. 減少口鼻腔分泌物滲漏，減少誤吸、反流減少口鼻腔分泌物滲漏，減少誤吸、反流 半臥位半臥位合適的氣囊壓力聲門下吸引p3. 切斷外源性感染途徑切斷外源性感染途徑p4. 機(jī)械通氣的處理機(jī)械通氣的處理p5. 其他其他p6. 集素化方案集素化方案VAPVAP的預(yù)防措施的預(yù)防措施其他p動力床：對MV患者使用可持續(xù)旋轉(zhuǎn)及保持至少50度以上的翻轉(zhuǎn)的護(hù)理床，減少患者長期臥床的并發(fā)癥。p目前關(guān)于動力床的研究并未考慮患者對此的耐受力，研究結(jié)果有一定的局限性其他p早期康復(fù)治療：包括活動治療、專業(yè)的呼吸功能康復(fù)治療、電刺激、心理治療p指：MV24-48h內(nèi)或度過急性期后開始的康復(fù)治療早期康復(fù)治療p有助于防止肌肉無力和肌萎縮，但未見對VAP的預(yù)防作用的研究p1. 減少口鼻咽部及消化道的細(xì)菌定植減少口鼻咽部及消化道的細(xì)菌定植口腔護(hù)理口腔護(hù)理應(yīng)激性潰瘍防治方法的選擇應(yīng)激性潰瘍防治方法的選擇氣管插管的途徑選擇氣管插管的途徑選擇p2. 減少口鼻腔分泌物滲漏，減少誤吸、反流減少口鼻腔分泌物滲漏，減少誤吸、反流 半臥位半臥位合適的氣囊壓力聲門下吸引p3. 切斷外源性