臺(tái)州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

1、臺(tái)州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)方法 第一章  總 則第一條  為保障職工的基本醫(yī)療，促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本方法。第二條  本方法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的以下單位和個(gè)人：一各類(lèi)企業(yè)、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶(hù)以下統(tǒng)稱(chēng)用人單位及其職工雇工。二經(jīng)人力資源社會(huì)保障行政主管部門(mén)及授權(quán)部門(mén)批準(zhǔn)退休含退職，下同按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員以下簡(jiǎn)稱(chēng)退休人員。三按規(guī)定參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，尚未到達(dá)法定退休年齡的本地戶(hù)籍城鄉(xiāng)居民，以及原已參加本地職工醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)與用人單位終止或解除勞動(dòng)關(guān)

2、系的人員以下統(tǒng)稱(chēng)靈活就業(yè)人員。第三條  建立和完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須堅(jiān)持以下原則：一醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資和保障水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；二屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的單位和個(gè)人都應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并實(shí)行屬地管理；三基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和參保人員共同負(fù)擔(dān)；四基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)。第四條  市和各縣市、區(qū)人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)主管基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。其下屬的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)日常管理工作。衛(wèi)生、財(cái)政、稅務(wù)、發(fā)改物價(jià)、藥品監(jiān)督等部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)協(xié)同做好本方法的實(shí)施工作。第五條  職工醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、屬地管理，實(shí)施調(diào)劑金

3、制度。臺(tái)州市區(qū)、各縣市分別作為職工醫(yī)保參保地區(qū)，負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)芈毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理。第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳和管理第六條  各參保地區(qū)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金。醫(yī)療保險(xiǎn)基金由以下項(xiàng)目構(gòu)成：一用人單位及個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；二醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息等增值收入；三滯納金收入；四政府補(bǔ)貼；五依法應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。第七條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，用人單位繳費(fèi)比例不低于8%，建立個(gè)人賬戶(hù)的在職職工個(gè)人繳費(fèi)比例為2%。市區(qū)范圍內(nèi)用人單位和參保人員按照以下規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：一企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和參照企業(yè)參保的單位以下稱(chēng)企

4、業(yè)單位，由參保單位每月按照全部職工工資總額的8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中的5%左右用于住院統(tǒng)籌，3%左右用于門(mén)診統(tǒng)籌。企業(yè)單位職工繳費(fèi)工資低于上一年度全省在崗職工月平均工資60%的，按照60%確定；高于上一年度全省在崗職工月平均工資300%的，按照300%確定。二國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以下簡(jiǎn)稱(chēng)機(jī)關(guān)事業(yè)單位，由參保單位每月按照在職職工繳費(fèi)工資之和的8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中的5%納入住院統(tǒng)籌，3%用于建立職工個(gè)人賬戶(hù)；在職職工按繳費(fèi)工資的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由參保單位每月從職工工資中代扣代繳。機(jī)關(guān)事業(yè)單位繳費(fèi)工資按上一年度全省在崗職工月平均工資確定。機(jī)關(guān)事業(yè)單位編制外勞動(dòng)合同制職工參

5、照企業(yè)單位參保。三個(gè)體工商戶(hù)、靈活就業(yè)人員以下簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)體勞動(dòng)者，每月按照實(shí)際收入之和的8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中的5%左右用于住院統(tǒng)籌，3%左右用于門(mén)診統(tǒng)籌。個(gè)體勞動(dòng)者實(shí)際收入低于上一年度當(dāng)?shù)卦趰徛毠ぴ缕骄べY80%的，按照80%確定；高于上一年度當(dāng)?shù)卦趰徛毠ぴ缕骄べY300%的，按照300%確定。第八條  重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保人員按上一年度全省在崗職工月平均工資0.2%至0.3%的比例繳納。每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各參保地區(qū)根據(jù)收支情況確定。第九條  納入國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體，按月繳納公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)以上一年度全省在崗職工月

6、平均工資與參保人數(shù)之積為繳費(fèi)基數(shù)，由市本級(jí)和各縣市、區(qū)根據(jù)收支平衡原則分別確定繳費(fèi)比例。第十條  職工退休前應(yīng)連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工辦理退休手續(xù)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限不足20年的，按辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)的上一年度全省職工平均工資為基數(shù)一次性補(bǔ)足20年后可繼續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；不按規(guī)定補(bǔ)繳的，自次月起中止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。第十一條  醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)征收，并納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。第十二條  用人單位和參保人員應(yīng)及時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按財(cái)政部門(mén)規(guī)定的渠道列支。第

7、十三條  用人單位改制、破產(chǎn)、歇業(yè)或者其他原因終止的，必須清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按照有關(guān)規(guī)定提取基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一次性移交給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。第十四條  用人單位發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)變更或用人單位依法終止的，以及新建立的用人單位，必須在30日內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。用人單位發(fā)生人員增減、退休或死亡時(shí)，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)變更手續(xù)。第十五條  社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)應(yīng)當(dāng)依照法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理進(jìn)行監(jiān)督。第十六條  醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年籌集的部分，按照同期銀行活期儲(chǔ)蓄存款計(jì)息；上年

8、結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。第十七條  醫(yī)療保險(xiǎn)基金由各參保地區(qū)分級(jí)管理。市區(qū)對(duì)統(tǒng)籌基金和重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行統(tǒng)一管理、分區(qū)核算。個(gè)人賬戶(hù)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由市本級(jí)和椒江區(qū)、黃巖區(qū)、路橋區(qū)實(shí)行分別管理，單獨(dú)核算。第十八條  各參保地每年從收取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中劃出一定比例建立市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，用于跨參保區(qū)域就醫(yī)的醫(yī)?；鸾Y(jié)算和參保地區(qū)出現(xiàn)統(tǒng)籌基金缺口后的調(diào)劑。第三章統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)第十九條  統(tǒng)籌基金主要用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支范圍的住院、特

9、殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)和企業(yè)單位、個(gè)體勞動(dòng)者參保人員發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)。第二十條  重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)主要用于支付參保人員年度內(nèi)住院和特殊病種門(mén)診發(fā)生的，住院統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)支付最高限額以下的醫(yī)療費(fèi)。重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)可委托商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)具體運(yùn)營(yíng)。重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)每年的盈余部分建立風(fēng)險(xiǎn)基金，用于平衡以后年度重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)支付不足和重特大疾病參保人員自負(fù)醫(yī)療費(fèi)的補(bǔ)助。具體方法另行制定。第二十一條  個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支范圍的普通門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)、在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用及住院醫(yī)療費(fèi)、特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)部分。企業(yè)單位參保人員個(gè)人賬

10、戶(hù)由參保單位建立和管理。按照各縣市、區(qū)政府規(guī)定享受原國(guó)有集體企業(yè)改制時(shí)已退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員以下稱(chēng)改制企業(yè)退休人員，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立個(gè)人賬戶(hù)。機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保人員個(gè)人賬戶(hù)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一建立和管理。個(gè)體勞動(dòng)者不建立個(gè)人賬戶(hù)。第二十二條  由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一建立和管理的個(gè)人賬戶(hù)，按照本人繳費(fèi)工資的一定比例計(jì)入，具體比例及管理方法由市和各縣市人民政府制定。市區(qū)范圍內(nèi)參保人員個(gè)人賬戶(hù)按以下規(guī)定建立和管理：一機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，其單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)不同年齡段按繳費(fèi)工資的一定比例劃入。合計(jì)計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)是：35周歲含以下的，

11、為繳費(fèi)工資的2.8%；36周歲至45周歲的，為繳費(fèi)工資的3.8%；46周歲至退休的，為繳費(fèi)工資的4.8%；退休人員，為機(jī)關(guān)事業(yè)單位繳費(fèi)工資的5%；建國(guó)前參加革命的老工人指勞人險(xiǎn)19833號(hào)文件所指參加革命工作的退休工人，為機(jī)關(guān)事業(yè)單位繳費(fèi)工資的5.5%。二改制企業(yè)退休人員的個(gè)人賬戶(hù)資金，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)退休人員的不同年齡段，按上一年度全省在崗職工月平均工資的一定比例，從提留的改制企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入其個(gè)人賬戶(hù)。具體計(jì)入比例為：退休后至70周歲以下的劃入5%；70周歲以上含70周歲的劃入5.5%。三個(gè)人賬戶(hù)資金按月計(jì)入。四個(gè)人賬戶(hù)當(dāng)年有結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)到歷年資金中，可用于支付本人及其近親屬符合規(guī)定

12、的醫(yī)療保障費(fèi)用。五個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有，個(gè)人賬戶(hù)余額部分可按規(guī)定轉(zhuǎn)移，參保人員死亡后，可依法繼承。第二十三條  公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)用于補(bǔ)助公務(wù)員個(gè)人賬戶(hù)和支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支范圍應(yīng)當(dāng)由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)。第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第二十四條  參保人員自繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保后未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)累計(jì)3個(gè)月的，即視為中斷參保，自中斷參保次月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。應(yīng)參保而未及時(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或中斷參保后再次參保的，在連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月后，開(kāi)始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用

13、人單位中斷參保的，在按規(guī)定一次性足額補(bǔ)繳后，參保人員自次月起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷參保期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由用人單位參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)予以支付。第二十五條  參保人員可在人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇就醫(yī)，也可到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥處方藥須憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方。第二十六條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則確定。第二十七條  參保人員住院按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)設(shè)立住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下簡(jiǎn)稱(chēng)住院起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；二級(jí)及市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。同一醫(yī)保年度內(nèi)第二次住院的，起

14、付標(biāo)準(zhǔn)以入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算，第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。在一個(gè)年度內(nèi)參保人員發(fā)生符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，其最高支付限額為上一年全市年平均工資簡(jiǎn)稱(chēng)市平工資的6倍，最高支付限額以上部分醫(yī)療費(fèi)通過(guò)重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)方法解決。最高支付限額按年度以出院日期為準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算。住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下部分的醫(yī)療費(fèi)由住院統(tǒng)籌基金與個(gè)人共同承擔(dān)，其中個(gè)人的承擔(dān)比例為：住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬(wàn)元部分，在職職工承擔(dān)20%，退休人員承擔(dān)15%；5萬(wàn)元以上至市平工資6倍部分，參保人員承擔(dān)10%。參保人員在市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其個(gè)人承擔(dān)比例為前款規(guī)定比例的12

15、0%；在二級(jí)及市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其個(gè)人承擔(dān)比例為前款規(guī)定比例的100%；在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其個(gè)人承擔(dān)比例為前款規(guī)定比例的80%。第二十八條  連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)1年以上不含補(bǔ)繳的參保人員特殊病種門(mén)診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在一個(gè)年度內(nèi)的累計(jì)費(fèi)用按一次住院結(jié)算。特殊病種是指惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥透析治療、組織器官移植后抗排異治療、失代償期肝硬化、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病、血友病、糖尿病、高血壓。特殊病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍由市人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)制定。市人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)根據(jù)特殊病種的實(shí)際醫(yī)療發(fā)生情況，可對(duì)特殊病種種類(lèi)做出適時(shí)調(diào)整，經(jīng)市人民政府核準(zhǔn)后公布執(zhí)行。第

16、二十九條  企業(yè)單位參保人員包括企業(yè)改制人員和個(gè)體勞動(dòng)者一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)，在門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下部分由門(mén)診統(tǒng)籌基金與參保人員共同承擔(dān)；在門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)以下、最高支付限額以上部分由個(gè)人承擔(dān)。門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，最高支付限額：退休前人員為5000元、退休人員為7000元。門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額部分的醫(yī)療費(fèi)，以就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別由門(mén)診統(tǒng)籌基金分別按60% 二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店、70% 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付，其余由個(gè)人承擔(dān)。建立個(gè)人賬戶(hù)的改制企業(yè)退休人員，其門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)以下及個(gè)人承擔(dān)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人賬戶(hù)資金

17、支付，個(gè)人賬戶(hù)資金不足支付的，由個(gè)人現(xiàn)金支付。第三十條  市區(qū)范圍內(nèi)機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保人員，發(fā)生符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)，先由其個(gè)人賬戶(hù)資金支付，個(gè)人賬戶(hù)資金不足支付的：不享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員由個(gè)人承擔(dān)；享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員按公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助方法結(jié)算。第三十一條  參保人員因治療需要使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的乙類(lèi)藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄中的乙類(lèi)項(xiàng)目，先由個(gè)人自理一定比例，再按本方法有關(guān)規(guī)定辦理。第三十二條  參保人員經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的醫(yī)療費(fèi)，按本方法有關(guān)規(guī)定辦理。經(jīng)批準(zhǔn)到省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外省原則上

18、限上海公立三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其符合醫(yī)保開(kāi)支范圍的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人自理10%，再按本方法有關(guān)規(guī)定辦理。第三十三條  本方法施行后，中斷繳費(fèi)的參保人員退休時(shí)，其醫(yī)保繳費(fèi)年限不足30年，且累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間在1年含以上3年以下的，統(tǒng)籌基金含重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)，下同承擔(dān)比例降低5個(gè)百分點(diǎn)；累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間3年含以上的，統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例降低10個(gè)百分點(diǎn)；其醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)滿(mǎn)30年的，統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例不再降低。第三十四條  離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費(fèi)按原渠道解決，支付確有困難的，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。第三十五條  省、部級(jí)以上勞動(dòng)模范符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支范圍應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)

19、部分的醫(yī)療費(fèi)用，先從其個(gè)人賬戶(hù)中支付，個(gè)人賬戶(hù)不足支付的由用人單位解決。用人單位不存在的，經(jīng)縣級(jí)工會(huì)提出，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。一級(jí)至六級(jí)殘疾軍人按本方法規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，在此基礎(chǔ)上享受撫恤優(yōu)待對(duì)象醫(yī)療保障。第三十六條  參保人員因以下情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付： 一在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄范圍以外的；二在非定點(diǎn)藥店購(gòu)藥或未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；三未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的；四在境外就醫(yī)的；五應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；六應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；七納入生育保險(xiǎn)參保范圍的女職工生育、計(jì)劃生育手術(shù)及其發(fā)生后遺癥的；八應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。第三十七條&

20、#160; 參保人員因患大規(guī)模爆發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費(fèi)，由同級(jí)人民政府研究解決。第五章補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)第三十八條  在一個(gè)年度內(nèi)，市區(qū)范圍內(nèi)參保人員發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支范圍的住院和特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，在住院統(tǒng)籌基金最高支付限額的以上部分，由重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)按比例支付。具體比例為：住院統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至超過(guò)限額10萬(wàn)元以?xún)?nèi)的，重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)支付90%，個(gè)人承擔(dān)10%；超過(guò)限額10萬(wàn)元至11萬(wàn)元的部分，個(gè)人承擔(dān)11%，依此類(lèi)推，醫(yī)療費(fèi)用每增加1萬(wàn)元的部分，個(gè)人承擔(dān)比例增加1%；超過(guò)限額35萬(wàn)元的部分，個(gè)人承擔(dān)50%。重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付最高不超過(guò)30萬(wàn)

21、元。第三十九條  國(guó)家公務(wù)員、參照公務(wù)員管理人員和有條件的事業(yè)單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，實(shí)行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助方法由各參保地區(qū)另行制定，市本級(jí)與三區(qū)實(shí)行統(tǒng)一的政策。市區(qū)范圍內(nèi)享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)和個(gè)人承擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用，其個(gè)人賬戶(hù)當(dāng)年計(jì)入資金支付完畢后的不足部分，由公務(wù)員補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)按一定比例給予補(bǔ)助。 第四十條  企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和未參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的事業(yè)單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金用于應(yīng)由參保單位承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)、補(bǔ)助參保人員個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)和職工負(fù)擔(dān)醫(yī)療

22、費(fèi)困難的補(bǔ)助，也可用于參加職工醫(yī)療互助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以?xún)?nèi)的部分，可直接從成本中列支。第六章基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)與管理第四十一條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店承擔(dān)。經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照的藥品零售藥店，可向當(dāng)?shù)厝肆Y源社會(huì)保障行政部門(mén)申請(qǐng)定點(diǎn)資格。經(jīng)人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)審核確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理方法由市人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。第四十二條  參保人

23、員可以選擇在參保地區(qū)域范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及全市范圍內(nèi)的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制發(fā)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)證卡；需要住院的，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)交納一定額度的預(yù)付金，用于需由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)核對(duì)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證卡。第四十三條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店應(yīng)當(dāng)向參保人員收?。会t(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店應(yīng)當(dāng)如實(shí)記賬。第四十四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、費(fèi)用明細(xì)清單等材料

24、及時(shí)傳送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)后，將其余醫(yī)療費(fèi)按醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方法撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方法由各參保地區(qū)人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。第四十五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，嚴(yán)格按照醫(yī)療診治技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和藥品銷(xiāo)售規(guī)定提供醫(yī)療、購(gòu)藥服務(wù)，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，為參保人員提供合理、必要的基本醫(yī)療服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格主管部門(mén)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格。人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的監(jiān)督檢查，標(biāo)準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、

25、定點(diǎn)藥店的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，并將監(jiān)督檢查情況向社會(huì)公布。第四十六條  參保人員經(jīng)核準(zhǔn)在未實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付，由用人單位或個(gè)人按有關(guān)規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。常駐外地工作3個(gè)月以上的參保人員和異地安置含在異地連續(xù)居住3個(gè)月以上的退休人員，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)登記后，可在居住地附近選擇3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。臨時(shí)外出含因公出差的參保人員患突發(fā)性疾病急診時(shí)，應(yīng)在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。第四十七條  人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)組織建立由社會(huì)各界代表參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督組織，配合政府有關(guān)部門(mén)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、管理和使用進(jìn)行監(jiān)督檢查。審計(jì)部門(mén)

26、應(yīng)當(dāng)定期對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和使用情況進(jìn)行審計(jì)，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行。第七章法律責(zé)任第四十八條  用人單位未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由地稅部門(mén)依法責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。第四十九條  用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員、其他單位及人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出或待遇的，由人力資源社會(huì)保障部門(mén)依法責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。第五十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議追究責(zé)任；情節(jié)特別嚴(yán)重，或拒不整改及整改無(wú)效的，由人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。第五十一條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有以下行為之一的，由人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令改正；給社