雙胎妊娠管理new

1、病例特點(diǎn)：一31歲孕婦.因“原發(fā)性不孕癥”行胚胎植入。既往體健。RH血型陰性。二植入2個(gè)胚胎，孕12周B超：一胎兒NT：5.5mm，另一胎兒NT正常。21三體：高風(fēng)險(xiǎn)（1/7）.產(chǎn)前診斷：21-18-13三體及性染色體未見(jiàn)異常（孕13周，樣本：產(chǎn)絨）。三16周B超一胎單臍動(dòng)脈、腸管增寬；20周B超：多發(fā)畸形：鼻、唇、會(huì)陰結(jié)構(gòu)紊亂、脊柱排列紊亂、腸管擴(kuò)張、左腎缺如？病例特點(diǎn)：四病歷提示：?jiǎn)渭儼捳畈《綢gG+,巨細(xì)胞病毒IgG+，未見(jiàn)報(bào)告單，檢查日期不詳。五孕32周行減胎術(shù)。六孕37周剖宮產(chǎn)一活嬰，右手6指畸形。七死胎尸檢：左腎、輸尿管缺如；房缺；單臍動(dòng)脈；右眼發(fā)育不良。雙胎妊娠分類雙卵雙胎單卵雙

2、胎雙絨毛膜雙羊膜囊（受精后3天內(nèi)）單絨毛膜雙羊膜囊（受精后4-7天）單絨毛膜單羊膜囊（受精后第8天）聯(lián)體雙胎（原始胚盤形成后復(fù)制）雙胎妊娠母體并發(fā)癥一妊娠高血壓疾病二妊娠肝內(nèi)膽汁郁積癥三貧血四妊娠糖尿病五羊水過(guò)多六胎膜早破七產(chǎn)前出血（前置胎盤、胎盤早剝）八產(chǎn)后出血九手術(shù)產(chǎn)增加（剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)）一流產(chǎn)胎兒并發(fā)癥一早產(chǎn)二前置胎盤三胎兒生長(zhǎng)受限四帆狀胎盤五胎兒畸形六過(guò)期妊娠雙胎妊娠中的特殊情況一單絨和雙絨雙胎共有的特殊情況：胎兒生長(zhǎng)受限雙胎之一宮內(nèi)死亡雙胎中的先天畸形二單絨雙胎中的特發(fā)情況：雙胎輸血綜合征雙胎反向動(dòng)脈灌流胎兒生長(zhǎng)受限一雙胎之一生長(zhǎng)受限：兩胎兒體重相差25%或更多，較大胎兒通常為AG

3、A,較小胎兒最終發(fā)展為生長(zhǎng)受限。孕24周后胎兒腹圍相差20mm對(duì)于出生后體重大于20%有83%的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。二兩個(gè)胎兒生長(zhǎng)受限：兩個(gè)胎兒均為SGA,判斷標(biāo)準(zhǔn)與單胎SGA相同。胎兒腹圍及體重均低于第十百分位。胎兒生長(zhǎng)受限胎兒風(fēng)險(xiǎn)一多胎FGR與單胎風(fēng)險(xiǎn)相似：胎兒宮內(nèi)死亡（IUFD），慢性缺氧營(yíng)養(yǎng)不良引起神經(jīng)系統(tǒng)損害。二SGA雙絨雙胎圍產(chǎn)期死亡率與單胎相同，單絨雙胎是單胎的2倍。三生長(zhǎng)不一致的雙胎即使兩胎均是AGA，仍面臨著較生長(zhǎng)一致雙胎高的危險(xiǎn)性。四兩胎均是SGA且生長(zhǎng)不一致的雙胎危險(xiǎn)最高。胎兒生長(zhǎng)受限處理選擇雙絨毛膜雙胎：產(chǎn)前診斷：排除非整倍體、結(jié)構(gòu)畸形、先天感染。胎兒監(jiān)護(hù)：聯(lián)合應(yīng)用胎兒生長(zhǎng)和羊

4、水測(cè)定、無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)，生物物理評(píng)分。治療：權(quán)衡期待治療發(fā)生IUFD與醫(yī)源性早產(chǎn)的利弊；嚴(yán)重的早期生長(zhǎng)差異雙胎中，推薦以SGA胎兒自然死亡為代價(jià)，不干預(yù)從而最大化AGA胎兒的生存機(jī)會(huì)；早產(chǎn)兒給予皮質(zhì)類固醇促胎肺成熟。胎兒生長(zhǎng)受限處理選擇單絨毛膜雙胎：產(chǎn)前診斷：排除非整倍體、結(jié)構(gòu)畸形、先天感染。必須對(duì)兩個(gè)胎兒均取樣。需排除TTTS。胎兒監(jiān)護(hù)：尚無(wú)明確的更好的監(jiān)護(hù)方法。大腦血流量減少和靜脈多普勒速率測(cè)定是否為評(píng)估單絨雙胎健康的更好方法有待研究。無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)和生物物理評(píng)分似乎是目前最好的方法，但仍有意外發(fā)生IUFD可能。治療：嚴(yán)重早發(fā)的有生長(zhǎng)差異的病例，治療原則為期待治療，同時(shí)適時(shí)終止妊娠，通過(guò)閉塞臍血管

5、選擇性減胎或選擇性電凝吻合血管。 生長(zhǎng)差異超過(guò)25%，若達(dá)孕32周，促胎肺成熟后考慮選擇性早產(chǎn)。胎兒生長(zhǎng)受限處理選擇未知絨毛膜性絨毛膜雙胎：通過(guò)羊膜腔穿刺檢測(cè)胎兒DNA，判斷是否雙卵雙胎。檢測(cè)動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合證實(shí)單絨。絨毛膜性質(zhì)未確定，按單絨毛膜雙胎處理。雙胎中的先天畸形畸形的篩查產(chǎn)前診斷處理雙胎中的先天畸形篩查雙胎中的非整倍體篩查：中期血清篩查檢出率低。NT有更好的檢出率，能鑒別具有高度危險(xiǎn)性的胎兒，有助于早期選擇性減胎；聯(lián)合早期血清學(xué)檢查可提高檢出率。雙胎中的先天畸形產(chǎn)前診斷常用方法：羊膜腔穿刺術(shù)、絨毛活檢（CVS）單絨絨毛膜雙胎：優(yōu)先選用羊水穿刺。CVS很少能診斷不同核型的單卵雙胎。早孕期

6、確診單卵雙胎并且雙胎均無(wú)結(jié)構(gòu)畸形時(shí)方可對(duì)一個(gè)胎兒進(jìn)行取樣。雙絨雙胎：均可選用。CVS可于早期進(jìn)行，若出現(xiàn)不一致的染色體畸形，可于早期選擇性減胎對(duì)健康胎兒危險(xiǎn)性低。但絨毛污染的發(fā)生率高，最好限制用于特別高危者，低危者可于15周后羊水穿刺。提倡兩個(gè)胎兒均取樣。雙胎中的先天畸形處理處理原則：保守型手術(shù)選擇性減胎終止妊娠雙胎中的先天畸形處理雙絨毛膜雙胎處理：保守性治療：雙胎中一胎為致死性畸形選擇性減胎：非致死性畸形但會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重畸形，或一胎為致死性畸形但出現(xiàn)危及健康兒的并發(fā)癥，如腦積水并發(fā)羊水過(guò)多可能導(dǎo)致早產(chǎn)（有爭(zhēng)議：有報(bào)道羊水過(guò)多發(fā)生率不到一半，29周前早產(chǎn)少見(jiàn)）。減胎方法：心臟或脊髓內(nèi)注射氯化鉀。減

7、胎時(shí)機(jī)：選擇性減胎的危害是妊娠失敗和早產(chǎn)。有報(bào)道：孕13周后減胎妊娠流失率無(wú)明顯上升趨勢(shì)；22%的病例在32周前早產(chǎn)，其中6%的病例在2528周間分娩。孕2832周減胎，可減少死亡率。雙胎中的先天畸形處理單絨毛膜雙胎處理：對(duì)致死性畸形不采用保守治療。常預(yù)防性選擇性減胎以減少胎兒宮內(nèi)死亡（IUFD）的風(fēng)險(xiǎn)。減胎方法：激光或雙極電凝閉塞臍帶或結(jié)扎臍帶.減胎時(shí)機(jī)：為防止健康胎兒PPROM的發(fā)生，如無(wú)明顯IUFD危險(xiǎn)，建議延遲至孕26周后減胎。雙胎之一宮內(nèi)死亡（SIUFD）胎兒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后取決于絨毛膜特征；也與SIUFD的孕齡有關(guān)；妊娠早期時(shí)SIUFD可使早產(chǎn)和流產(chǎn)的 發(fā)生率增高，存活兒一般預(yù)后良好；孕中

8、晚期SIUFD對(duì)存活兒的影響與絨毛膜性有關(guān)。雙絨毛雙胎：SIUFD 與存活兒5-10%的死亡或殘障有關(guān)可能繼發(fā)于極度早產(chǎn)。單絨毛膜雙胎： SIUFD可至10-25%雙胎IUFD和25-45%的腦損傷，部分原因可能是繼發(fā)TTTS及極度早產(chǎn)。雙胎之一宮內(nèi)死亡（SIUFD）處理雙絨毛膜雙胎：主要危險(xiǎn)是流產(chǎn)和早產(chǎn)。定期檢查監(jiān)測(cè)存活兒的生長(zhǎng)發(fā)育和健康狀況。單絨毛膜雙胎：主要危險(xiǎn)是胎兒死亡和繼發(fā)急性TTTS，其次為流產(chǎn)和早產(chǎn)。采取保守治療，定期對(duì)胎兒進(jìn)行詳細(xì)的腦部超聲以排除腦損傷。大腦中動(dòng)脈多普勒速率可預(yù)測(cè)繼發(fā)于TTTS的SIUFD后的胎兒貧血。出生后，應(yīng)對(duì)新生兒進(jìn)行全面檢查以排除任何神經(jīng)、腎臟、循環(huán)和皮

9、膚的缺陷。對(duì)存活兒進(jìn)行腦部掃描并隨訪神經(jīng)發(fā)育情況。對(duì)RH陰性的孕婦，一旦診斷為SIUFD，應(yīng)預(yù)防RH溶血。若母體發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血時(shí)可用肝素治療。雙胎輸血綜合征特發(fā)于單絨雙胎的一種并發(fā)癥。胎兒間經(jīng)吻合血管相互輸血不平衡。供血兒低血容量、少尿、羊水過(guò)少貼附胎。受血兒高血容量、多尿、羊水過(guò)多循環(huán)超負(fù)荷、水腫。常發(fā)生于15-26孕周。超聲診斷：受血兒羊水過(guò)多（孕20周前羊水AFV8cm，孕20-26周時(shí)8cm ）；供血兒羊水過(guò)少（ AFV2cm ）。雙胎輸血綜合征分期雙胎輸血綜合征預(yù)測(cè)早期診斷和治療TTTS可能改善預(yù)后。孕11-14周NT增加，有TTTS可能。敏感性28%。孕15-17周胎兒間胎膜

10、折疊可能是TTTS發(fā)生的更有力的征象。出現(xiàn)在32%的單絨雙胎中，反映供血兒少尿及羊水減少；胎膜折疊發(fā)生在91%的TTTS中。臍帶帆狀附著增加TTTS的危險(xiǎn)性，孕18周可以確診。有產(chǎn)后研究表明臍帶帆狀附著的單絨雙胎中60%發(fā)展為TTTS，而發(fā)生 TTTS的妊娠中65%有帆狀臍帶。缺乏AA吻合：有AA吻合的單絨雙胎妊娠中15%發(fā)展為TTTS，無(wú)AA吻合時(shí)，發(fā)生率61%。雙胎輸血綜合征胎兒風(fēng)險(xiǎn)未經(jīng)治療的TTTS新生兒死亡率100%，目前良好的新生兒監(jiān)護(hù)已使其發(fā)生率降至63%或更低。羊水過(guò)多可至自然流產(chǎn)和極度早產(chǎn)。胎兒死亡在受血兒是因?yàn)樾牧λソ叨┭獌簽榈脱萘?。存活兒腦和心臟后遺癥的潛在危險(xiǎn)是慢性血

11、液動(dòng)力學(xué)不平衡所致。大腦中動(dòng)脈收縮期峰值是檢測(cè)TTTS中繼sIUFD后貧血的可靠而無(wú)創(chuàng)的方法。雙胎輸血綜合征處理保守治療胎兒存活率低，實(shí)施治療幾乎無(wú)異議。四種治療方法：羊膜腔穿刺放液術(shù)胎兒鏡下激光電凝血管吻合胎膜造口術(shù)阻塞臍帶選擇性減胎雙胎輸血綜合征處理羊膜腔穿刺放液術(shù)：只對(duì)輕型的TTTS有效，不能保護(hù)發(fā)生sIUFD的存活胎兒，能延長(zhǎng)孕周，降低宮內(nèi)壓，改善胎兒情況。胎兒鏡下激光電凝血管吻合： 有較高的存活率和較好的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局，為一線治療措施。胎膜造口術(shù)：不能提高存活率阻塞臍帶選擇性減胎： 伴有不協(xié)調(diào)或罕見(jiàn)的畸形急性胎兒死亡或激光電凝技術(shù)上有困難時(shí)，進(jìn)行選擇性減胎。雙胎反向動(dòng)脈灌流(TRAP)

12、單絨雙胎中發(fā)生率1%。無(wú)心畸形。特發(fā)于單絨毛膜多胎妊娠的畸形。發(fā)生需滿足兩個(gè)條件：動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合；發(fā)育異?；騿谓q雙胎之一IUFD，從而使血液反流。雙胎反向動(dòng)脈灌流(TRAP)與SIUFD鑒別：早期通過(guò)超聲診斷：胎兒極度異常、可見(jiàn)生長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)、無(wú)功能性的自主心臟運(yùn)動(dòng)，胎兒常出現(xiàn)嚴(yán)重水腫和水囊狀的淋巴管瘤。多普勒檢查能顯示反向動(dòng)脈灌流的特征性病變動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合。雙胎反向動(dòng)脈灌流(TRAP)胎兒風(fēng)險(xiǎn)供血兒：心力衰竭：向無(wú)心兒灌流。早產(chǎn)：羊水過(guò)多。 慢性缺氧：無(wú)心兒的無(wú)氧血液經(jīng)靜脈-靜脈回流至供血兒。雙胎反向動(dòng)脈灌流(TRAP)處理因發(fā)生率低，自然病程不清，治療存爭(zhēng)議。保守治療：不伴羊水過(guò)多或水腫嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、適時(shí)分娩。姑息治療：伴有羊水過(guò)多或心衰羊膜腔穿刺放液、吲哚美辛、地高辛治療。有創(chuàng)治療：伴有羊水過(guò)多或心衰阻斷流向無(wú)心畸形胎兒的血流（電凝、結(jié)扎、栓塞、）。雙胎妊娠孕期管理早孕期確定絨毛膜性產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷雙胎中特殊情況的孕期管理早孕期確定絨毛膜性最佳時(shí)機(jī)孕6-9周DCDAMCDAMCDAMCMA雙卵雙胎（雙卵雙胎（2/3）雙絨雙羊（雙絨雙羊（DCDA）單卵雙胎（單卵雙胎（1/3）DCDA（1/3） MCDA（2/3） MCMA染色體異常的產(chǎn)前篩查母親年齡母親年齡+孕中期的血清學(xué)篩查（DR45%，F(xiàn)PR5%)母親年齡+NT(similar with singleton in DC,