加速康復(fù)外科在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用

1、加速康復(fù)外科在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用快速康復(fù)外科的概念 概念：采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)。 減少減少術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥 促進(jìn)促進(jìn)病人康復(fù)病人康復(fù) 縮短住院時(shí)間縮短住院時(shí)間 節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用 減少創(chuàng)傷及應(yīng)激減少創(chuàng)傷及應(yīng)激加速康復(fù)外科研究現(xiàn)狀已在許多擇期手術(shù)中取得成功已在許多擇期手術(shù)中取得成功其中以其中以結(jié)直腸手術(shù)中最為成功結(jié)直腸手術(shù)中最為成功 術(shù)術(shù)后住院后住院時(shí)間時(shí)間結(jié)腸切除結(jié)腸切除 24天天 膽囊切除膽囊切除 手術(shù)手術(shù)當(dāng)日出院當(dāng)日出院髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)置換置換 34天天前列腺前列腺切除切除 12天天肺葉切除肺葉切除 12

2、天天 一、 術(shù)前評(píng)估及宣教 重點(diǎn)重點(diǎn)介紹治療過(guò)程及手術(shù)方案，便于患者介紹治療過(guò)程及手術(shù)方案，便于患者配合術(shù)后康復(fù)及早期出院計(jì)劃。配合術(shù)后康復(fù)及早期出院計(jì)劃。 應(yīng)應(yīng)讓患者知道自己讓患者知道自己在此計(jì)劃在此計(jì)劃中所發(fā)揮的重要作中所發(fā)揮的重要作用，包括術(shù)后早期進(jìn)食、早期用，包括術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)下床活動(dòng)等。等。 二、 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 對(duì)對(duì)患者是一個(gè)應(yīng)激刺激，患者是一個(gè)應(yīng)激刺激， 可導(dǎo)致脫水可導(dǎo)致脫水及電解質(zhì)及電解質(zhì)失衡，特別是老年患者。失衡，特別是老年患者。 薈萃分析表明，腸道薈萃分析表明，腸道準(zhǔn)備對(duì)準(zhǔn)備對(duì)結(jié)直腸結(jié)直腸手術(shù)患者手術(shù)患者無(wú)益，無(wú)益， 腸道準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備還可能增加術(shù)還可能增加術(shù)后發(fā)生

3、腸吻合口瘺的危險(xiǎn)。后發(fā)生腸吻合口瘺的危險(xiǎn)。 不提倡不提倡 三、 術(shù)前禁食禁飲 尚尚無(wú)證據(jù)支持傳統(tǒng)的結(jié)直腸手術(shù)前過(guò)長(zhǎng)無(wú)證據(jù)支持傳統(tǒng)的結(jié)直腸手術(shù)前過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的時(shí)間的禁食可避免返流誤吸。禁食可避免返流誤吸。 現(xiàn)在麻醉學(xué)現(xiàn)在麻醉學(xué)會(huì)推薦，會(huì)推薦，無(wú)胃腸無(wú)胃腸道道動(dòng)力障礙者麻醉動(dòng)力障礙者麻醉 6 h 前允許進(jìn)食固體飲食，前允許進(jìn)食固體飲食，2 h 前前允許允許進(jìn)食清流質(zhì)。進(jìn)食清流質(zhì)。 術(shù)術(shù)前前 12 h 飲飲 800 清亮清亮碳水碳水化合物化合物（125）飲品，術(shù)前）飲品，術(shù)前 23 h 飲飲 400 ，可以減少術(shù)可以減少術(shù)前的前的口渴、饑餓及煩躁口渴、饑餓及煩躁，顯著降低，顯著降低術(shù)后術(shù)后胰島素胰島素抵

4、抗；減少抵抗；減少了術(shù)后了術(shù)后高血糖高血糖及并發(fā)癥的發(fā)生。及并發(fā)癥的發(fā)生。四、 術(shù)前麻醉用藥除特殊患者，不推薦常規(guī)術(shù)前麻醉用藥除特殊患者，不推薦常規(guī)術(shù)前麻醉用藥（鎮(zhèn)靜及抗（鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥膽堿藥）。）。 對(duì)于緊張型的對(duì)于緊張型的患者，在放置硬膜外導(dǎo)管時(shí)，給予短效患者，在放置硬膜外導(dǎo)管時(shí)，給予短效的抗焦慮藥的抗焦慮藥可能有幫助?？赡苡袔椭?。五、 預(yù)防性抗生素的使用 在在結(jié)直腸結(jié)直腸手術(shù)手術(shù)中預(yù)防性地使用抗生素對(duì)減少感中預(yù)防性地使用抗生素對(duì)減少感染是染是有利的有利的，但須注意：，但須注意： （1）預(yù)防用藥應(yīng)同時(shí)包）預(yù)防用藥應(yīng)同時(shí)包括針對(duì)需氧菌及括針對(duì)需氧菌及厭氧菌厭氧菌；（；（2）應(yīng)在切開(kāi)皮膚前半）

5、應(yīng)在切開(kāi)皮膚前半小時(shí)使用；（小時(shí)使用；（3）單一劑量的預(yù)防）單一劑量的預(yù)防與多與多劑量方案具劑量方案具有同樣的效果；如果手術(shù)時(shí)間大于有同樣的效果；如果手術(shù)時(shí)間大于 3 h，可以在可以在術(shù)術(shù)中重復(fù)一次劑量。中重復(fù)一次劑量。 六、 麻醉方案全身麻醉、硬膜外阻滯、全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻全身麻醉、硬膜外阻滯、全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯等麻醉方案。滯等麻醉方案。 中胸段硬膜外阻滯有利于抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少腸中胸段硬膜外阻滯有利于抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少腸麻痹，利于術(shù)后快速蘇醒、術(shù)后良好鎮(zhèn)痛和促進(jìn)麻痹，利于術(shù)后快速蘇醒、術(shù)后良好鎮(zhèn)痛和促進(jìn)腸功能恢復(fù)。腸功能恢復(fù)。七、 手術(shù)方式直腸直腸手術(shù)手術(shù):腹腔鏡腹腔鏡或機(jī)器人技術(shù)等

6、?；驒C(jī)器人技術(shù)等。結(jié)腸結(jié)腸開(kāi)放術(shù)開(kāi)放術(shù)應(yīng)用應(yīng)用 A A 取得的效果也取得的效果也較好。較好。八、 放置鼻胃管 結(jié)結(jié)直腸手術(shù)中直腸手術(shù)中不常規(guī)不常規(guī)放置放置鼻胃管鼻胃管減壓。減壓。優(yōu)點(diǎn)：降低術(shù)后發(fā)熱、肺不張及肺炎的發(fā)生率。優(yōu)點(diǎn)：降低術(shù)后發(fā)熱、肺不張及肺炎的發(fā)生率。 缺點(diǎn)：通過(guò)缺點(diǎn)：通過(guò)鼻胃管給予流食有返流、誤吸的鼻胃管給予流食有返流、誤吸的情況。情況。 除非：氣管除非：氣管插管時(shí)有氣體進(jìn)入胃中，可以插入胃插管時(shí)有氣體進(jìn)入胃中，可以插入胃管排出氣體，但應(yīng)在患者麻醉清醒前予以拔除。管排出氣體，但應(yīng)在患者麻醉清醒前予以拔除。九、 避免術(shù)中低溫 監(jiān)測(cè)體溫，采用必要的保溫措施，如覆監(jiān)測(cè)體溫，采用必要的保溫

7、措施，如覆蓋保溫毯、液體及氣體加溫等。蓋保溫毯、液體及氣體加溫等。 避免術(shù)中低體溫避免術(shù)中低體溫可以減少對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌可以減少對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌代謝和凝血機(jī)制的影響。代謝和凝血機(jī)制的影響。 十、 圍手術(shù)期液體治療 減少液體減少液體及鈉鹽的及鈉鹽的輸入量輸入量，有利于，有利于減少減少術(shù)后術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，時(shí)間，加速胃腸加速胃腸功能功能的恢復(fù)的恢復(fù)。 十一、 腹腔引流1.影響影響患者的早期患者的早期下床下床活動(dòng)?；顒?dòng)。 2. 腹腔腹腔引流引流并不降低并不降低吻合口瘺及其他吻合口瘺及其他并并 發(fā)癥發(fā)癥的發(fā)生率及減輕其嚴(yán)重程度的發(fā)生率及減輕其嚴(yán)重程度。 不推薦不推薦十二、 尿道引流1.

8、影響影響患者術(shù)后的早期活動(dòng)患者術(shù)后的早期活動(dòng)。2. 胸段硬膜外止痛時(shí)使用導(dǎo)尿管胸段硬膜外止痛時(shí)使用導(dǎo)尿管 24 h 后，就應(yīng)考后，就應(yīng)考 慮拔除導(dǎo)尿管。慮拔除導(dǎo)尿管。 （硬膜外止痛的患者中，硬膜外止痛的患者中， 使用使用 導(dǎo)尿?qū)蚬芄?24 h 后，后，尿潴留尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)將很低的風(fēng)險(xiǎn)將很低）3. 經(jīng)經(jīng)腹腹低位直腸低位直腸前前切除切除時(shí)，放置時(shí)，放置 2 d 左右。左右。十三、 術(shù)后惡心和嘔吐目的：目的：早期進(jìn)食早期進(jìn)食1.避免可能避免可能引起嘔吐的引起嘔吐的藥物藥物2.有有嘔吐風(fēng)險(xiǎn)的患者嘔吐風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)，應(yīng)預(yù)防性地使用止吐藥如昂預(yù)防性地使用止吐藥如昂丹斯瓊或地塞米松等。丹斯瓊或地塞米松等。

9、如果如果患者患者發(fā)生惡心、嘔吐時(shí)，發(fā)生惡心、嘔吐時(shí)，可聯(lián)合使用這些可聯(lián)合使用這些藥物藥物.十四、防腸麻痹,促胃腸蠕動(dòng)方法方法:硬膜外止痛硬膜外止痛、避免或減少使用阿、避免或減少使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、避免過(guò)量液體輸入片類鎮(zhèn)痛藥、避免過(guò)量液體輸入以及以及早早期恢復(fù)口服進(jìn)食等。期恢復(fù)口服進(jìn)食等。 從手術(shù)的前夜及從手術(shù)的前夜及術(shù)后早期，口服術(shù)后早期，口服緩瀉緩瀉劑如乳果糖等。劑如乳果糖等。十五、 術(shù)后止痛是是 A A 的核心內(nèi)容的核心內(nèi)容。優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少應(yīng)激應(yīng)激，利于，利于患者康復(fù)?；颊呖祻?fù)。 多多模式模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛方案方案，重要重要原則原則是是 A As類類抗炎

10、鎮(zhèn)痛藥抗炎鎮(zhèn)痛藥為基礎(chǔ)為基礎(chǔ)用藥，盡量減少阿片類藥物的應(yīng)用，以減少阿片類用藥，盡量減少阿片類藥物的應(yīng)用，以減少阿片類藥物藥物引起的并發(fā)癥如腸麻痹引起的并發(fā)癥如腸麻痹等。術(shù)前使用等。術(shù)前使用A As藥物藥物預(yù)防鎮(zhèn)痛預(yù)防鎮(zhèn)痛可能可能改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，加速患者康復(fù)。改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，加速患者康復(fù)。十六、 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)口飲食與術(shù)后禁食相比，無(wú)證據(jù)表明術(shù)后禁早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)口飲食與術(shù)后禁食相比，無(wú)證據(jù)表明術(shù)后禁食是有益的。食是有益的。 早期腸內(nèi)灌食可以降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后早期腸內(nèi)灌食可以降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時(shí)間，住院時(shí)間， 在吻合口的近端進(jìn)行灌食并不增加腸吻合口瘺的

11、危在吻合口的近端進(jìn)行灌食并不增加腸吻合口瘺的危險(xiǎn)。險(xiǎn)。 但早期腸道灌食可能增加嘔吐的發(fā)生率，并且在沒(méi)有但早期腸道灌食可能增加嘔吐的發(fā)生率，并且在沒(méi)有多模式抗腸麻痹治療時(shí)，可能會(huì)增加腸脹氣，并且影響患多模式抗腸麻痹治療時(shí)，可能會(huì)增加腸脹氣，并且影響患者早期活動(dòng)及損害肺功能。者早期活動(dòng)及損害肺功能。 十六、 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療口服口服營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)在術(shù)在術(shù)前以及術(shù)后前以及術(shù)后 4 h 就開(kāi)始。就開(kāi)始。 有研究表明，當(dāng)聯(lián)有研究表明，當(dāng)聯(lián)合使用術(shù)前口服碳水化合物、硬膜外止痛合使用術(shù)前口服碳水化合物、硬膜外止痛及早期及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可以促進(jìn)氮平衡，而減少術(shù)后高血糖時(shí)，可以促進(jìn)氮平衡，而減少術(shù)后高血糖的發(fā)生

12、率。的發(fā)生率。 需要需要強(qiáng)調(diào)多模式治療對(duì)維持手術(shù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要性強(qiáng)調(diào)多模式治療對(duì)維持手術(shù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要性，患者在術(shù)，患者在術(shù)后后 4 h 就應(yīng)鼓勵(lì)口服進(jìn)食，進(jìn)食量根據(jù)就應(yīng)鼓勵(lì)口服進(jìn)食，進(jìn)食量根據(jù)胃腸耐受胃腸耐受量逐漸增加。量逐漸增加。 對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者，應(yīng)在回家后對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者，應(yīng)在回家后繼續(xù)口服繼續(xù)口服輔助營(yíng)養(yǎng)物。輔助營(yíng)養(yǎng)物。十七、 術(shù)后早期下床活動(dòng) 長(zhǎng)期長(zhǎng)期臥床不僅增加胰島素抵抗及肌肉丟失，臥床不僅增加胰島素抵抗及肌肉丟失， 而且而且減少減少肌肉肌肉的強(qiáng)度、損害肺功能及組織氧合，也會(huì)增了發(fā)生下肢的強(qiáng)度、損害肺功能及組織氧合，也會(huì)增了發(fā)生下肢靜脈靜脈血栓形成的危險(xiǎn)。血栓形成的危險(xiǎn)。 每天每天計(jì)劃及計(jì)劃及落實(shí)患者落實(shí)患者的活動(dòng)量的活動(dòng)量，建立，建立患者