加速康復外科在結(jié)直腸手術(shù)中的應用

1、加速康復外科在結(jié)直腸手術(shù)中的應用快速康復外科的概念 概念：采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應激，達到快速康復。 減少減少術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥 促進促進病人康復病人康復 縮短住院時間縮短住院時間 節(jié)省醫(yī)療費用節(jié)省醫(yī)療費用 減少創(chuàng)傷及應激減少創(chuàng)傷及應激加速康復外科研究現(xiàn)狀已在許多擇期手術(shù)中取得成功已在許多擇期手術(shù)中取得成功其中以其中以結(jié)直腸手術(shù)中最為成功結(jié)直腸手術(shù)中最為成功 術(shù)術(shù)后住院后住院時間時間結(jié)腸切除結(jié)腸切除 24天天 膽囊切除膽囊切除 手術(shù)手術(shù)當日出院當日出院髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)置換置換 34天天前列腺前列腺切除切除 12天天肺葉切除肺葉切除 12

2、天天 一、 術(shù)前評估及宣教 重點重點介紹治療過程及手術(shù)方案，便于患者介紹治療過程及手術(shù)方案，便于患者配合術(shù)后康復及早期出院計劃。配合術(shù)后康復及早期出院計劃。 應應讓患者知道自己讓患者知道自己在此計劃在此計劃中所發(fā)揮的重要作中所發(fā)揮的重要作用，包括術(shù)后早期進食、早期用，包括術(shù)后早期進食、早期下床活動下床活動等。等。 二、 術(shù)前腸道準備 對對患者是一個應激刺激，患者是一個應激刺激， 可導致脫水可導致脫水及電解質(zhì)及電解質(zhì)失衡，特別是老年患者。失衡，特別是老年患者。 薈萃分析表明，腸道薈萃分析表明，腸道準備對準備對結(jié)直腸結(jié)直腸手術(shù)患者手術(shù)患者無益，無益， 腸道準備腸道準備還可能增加術(shù)還可能增加術(shù)后發(fā)生

3、腸吻合口瘺的危險。后發(fā)生腸吻合口瘺的危險。 不提倡不提倡 三、 術(shù)前禁食禁飲 尚尚無證據(jù)支持傳統(tǒng)的結(jié)直腸手術(shù)前過長無證據(jù)支持傳統(tǒng)的結(jié)直腸手術(shù)前過長時間的時間的禁食可避免返流誤吸。禁食可避免返流誤吸。 現(xiàn)在麻醉學現(xiàn)在麻醉學會推薦，會推薦，無胃腸無胃腸道道動力障礙者麻醉動力障礙者麻醉 6 h 前允許進食固體飲食，前允許進食固體飲食，2 h 前前允許允許進食清流質(zhì)。進食清流質(zhì)。 術(shù)術(shù)前前 12 h 飲飲 800 清亮清亮碳水碳水化合物化合物（125）飲品，術(shù)前）飲品，術(shù)前 23 h 飲飲 400 ，可以減少術(shù)可以減少術(shù)前的前的口渴、饑餓及煩躁口渴、饑餓及煩躁，顯著降低，顯著降低術(shù)后術(shù)后胰島素胰島素抵

4、抗；減少抵抗；減少了術(shù)后了術(shù)后高血糖高血糖及并發(fā)癥的發(fā)生。及并發(fā)癥的發(fā)生。四、 術(shù)前麻醉用藥除特殊患者，不推薦常規(guī)術(shù)前麻醉用藥除特殊患者，不推薦常規(guī)術(shù)前麻醉用藥（鎮(zhèn)靜及抗（鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥膽堿藥）。）。 對于緊張型的對于緊張型的患者，在放置硬膜外導管時，給予短效患者，在放置硬膜外導管時，給予短效的抗焦慮藥的抗焦慮藥可能有幫助?？赡苡袔椭Ｎ?、 預防性抗生素的使用 在在結(jié)直腸結(jié)直腸手術(shù)手術(shù)中預防性地使用抗生素對減少感中預防性地使用抗生素對減少感染是染是有利的有利的，但須注意：，但須注意： （1）預防用藥應同時包）預防用藥應同時包括針對需氧菌及括針對需氧菌及厭氧菌厭氧菌；（；（2）應在切開皮膚前半）

5、應在切開皮膚前半小時使用；（小時使用；（3）單一劑量的預防）單一劑量的預防與多與多劑量方案具劑量方案具有同樣的效果；如果手術(shù)時間大于有同樣的效果；如果手術(shù)時間大于 3 h，可以在可以在術(shù)術(shù)中重復一次劑量。中重復一次劑量。 六、 麻醉方案全身麻醉、硬膜外阻滯、全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻全身麻醉、硬膜外阻滯、全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯等麻醉方案。滯等麻醉方案。 中胸段硬膜外阻滯有利于抑制應激反應、減少腸中胸段硬膜外阻滯有利于抑制應激反應、減少腸麻痹，利于術(shù)后快速蘇醒、術(shù)后良好鎮(zhèn)痛和促進麻痹，利于術(shù)后快速蘇醒、術(shù)后良好鎮(zhèn)痛和促進腸功能恢復。腸功能恢復。七、 手術(shù)方式直腸直腸手術(shù)手術(shù):腹腔鏡腹腔鏡或機器人技術(shù)等

6、。或機器人技術(shù)等。結(jié)腸結(jié)腸開放術(shù)開放術(shù)應用應用 A A 取得的效果也取得的效果也較好。較好。八、 放置鼻胃管 結(jié)結(jié)直腸手術(shù)中直腸手術(shù)中不常規(guī)不常規(guī)放置放置鼻胃管鼻胃管減壓。減壓。優(yōu)點：降低術(shù)后發(fā)熱、肺不張及肺炎的發(fā)生率。優(yōu)點：降低術(shù)后發(fā)熱、肺不張及肺炎的發(fā)生率。 缺點：通過缺點：通過鼻胃管給予流食有返流、誤吸的鼻胃管給予流食有返流、誤吸的情況。情況。 除非：氣管除非：氣管插管時有氣體進入胃中，可以插入胃插管時有氣體進入胃中，可以插入胃管排出氣體，但應在患者麻醉清醒前予以拔除。管排出氣體，但應在患者麻醉清醒前予以拔除。九、 避免術(shù)中低溫 監(jiān)測體溫，采用必要的保溫措施，如覆監(jiān)測體溫，采用必要的保溫

7、措施，如覆蓋保溫毯、液體及氣體加溫等。蓋保溫毯、液體及氣體加溫等。 避免術(shù)中低體溫避免術(shù)中低體溫可以減少對神經(jīng)內(nèi)分泌可以減少對神經(jīng)內(nèi)分泌代謝和凝血機制的影響。代謝和凝血機制的影響。 十、 圍手術(shù)期液體治療 減少液體減少液體及鈉鹽的及鈉鹽的輸入量輸入量，有利于，有利于減少減少術(shù)后術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院并發(fā)癥，縮短住院時間，時間，加速胃腸加速胃腸功能功能的恢復的恢復。 十一、 腹腔引流1.影響影響患者的早期患者的早期下床下床活動?；顒?。 2. 腹腔腹腔引流引流并不降低并不降低吻合口瘺及其他吻合口瘺及其他并并 發(fā)癥發(fā)癥的發(fā)生率及減輕其嚴重程度的發(fā)生率及減輕其嚴重程度。 不推薦不推薦十二、 尿道引流1.

8、影響影響患者術(shù)后的早期活動患者術(shù)后的早期活動。2. 胸段硬膜外止痛時使用導尿管胸段硬膜外止痛時使用導尿管 24 h 后，就應考后，就應考 慮拔除導尿管。慮拔除導尿管。 （硬膜外止痛的患者中，硬膜外止痛的患者中， 使用使用 導尿?qū)蚬芄?24 h 后，后，尿潴留尿潴留的風險將很低的風險將很低）3. 經(jīng)經(jīng)腹腹低位直腸低位直腸前前切除切除時，放置時，放置 2 d 左右。左右。十三、 術(shù)后惡心和嘔吐目的：目的：早期進食早期進食1.避免可能避免可能引起嘔吐的引起嘔吐的藥物藥物2.有有嘔吐風險的患者嘔吐風險的患者，應，應預防性地使用止吐藥如昂預防性地使用止吐藥如昂丹斯瓊或地塞米松等。丹斯瓊或地塞米松等。

9、如果如果患者患者發(fā)生惡心、嘔吐時，發(fā)生惡心、嘔吐時，可聯(lián)合使用這些可聯(lián)合使用這些藥物藥物.十四、防腸麻痹,促胃腸蠕動方法方法:硬膜外止痛硬膜外止痛、避免或減少使用阿、避免或減少使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、避免過量液體輸入片類鎮(zhèn)痛藥、避免過量液體輸入以及以及早早期恢復口服進食等。期恢復口服進食等。 從手術(shù)的前夜及從手術(shù)的前夜及術(shù)后早期，口服術(shù)后早期，口服緩瀉緩瀉劑如乳果糖等。劑如乳果糖等。十五、 術(shù)后止痛是是 A A 的核心內(nèi)容的核心內(nèi)容。優(yōu)點：優(yōu)點： 充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少應激應激，利于，利于患者康復?；颊呖祻?。 多多模式模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛方案方案，重要重要原則原則是是 A As類類抗炎

10、鎮(zhèn)痛藥抗炎鎮(zhèn)痛藥為基礎(chǔ)為基礎(chǔ)用藥，盡量減少阿片類藥物的應用，以減少阿片類用藥，盡量減少阿片類藥物的應用，以減少阿片類藥物藥物引起的并發(fā)癥如腸麻痹引起的并發(fā)癥如腸麻痹等。術(shù)前使用等。術(shù)前使用A As藥物藥物預防鎮(zhèn)痛預防鎮(zhèn)痛可能可能改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，加速患者康復。改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，加速患者康復。十六、 術(shù)后營養(yǎng)治療 早期腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口飲食與術(shù)后禁食相比，無證據(jù)表明術(shù)后禁早期腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口飲食與術(shù)后禁食相比，無證據(jù)表明術(shù)后禁食是有益的。食是有益的。 早期腸內(nèi)灌食可以降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后早期腸內(nèi)灌食可以降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時間，住院時間， 在吻合口的近端進行灌食并不增加腸吻合口瘺的

11、危在吻合口的近端進行灌食并不增加腸吻合口瘺的危險。險。 但早期腸道灌食可能增加嘔吐的發(fā)生率，并且在沒有但早期腸道灌食可能增加嘔吐的發(fā)生率，并且在沒有多模式抗腸麻痹治療時，可能會增加腸脹氣，并且影響患多模式抗腸麻痹治療時，可能會增加腸脹氣，并且影響患者早期活動及損害肺功能。者早期活動及損害肺功能。 十六、 術(shù)后營養(yǎng)治療口服口服營養(yǎng)營養(yǎng)在術(shù)在術(shù)前以及術(shù)后前以及術(shù)后 4 h 就開始。就開始。 有研究表明，當聯(lián)有研究表明，當聯(lián)合使用術(shù)前口服碳水化合物、硬膜外止痛合使用術(shù)前口服碳水化合物、硬膜外止痛及早期及早期腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)時，可以促進氮平衡，而減少術(shù)后高血糖時，可以促進氮平衡，而減少術(shù)后高血糖的發(fā)生

12、率。的發(fā)生率。 需要需要強調(diào)多模式治療對維持手術(shù)營養(yǎng)狀態(tài)的重要性強調(diào)多模式治療對維持手術(shù)營養(yǎng)狀態(tài)的重要性，患者在術(shù)，患者在術(shù)后后 4 h 就應鼓勵口服進食，進食量根據(jù)就應鼓勵口服進食，進食量根據(jù)胃腸耐受胃腸耐受量逐漸增加。量逐漸增加。 對于營養(yǎng)不良的患者，應在回家后對于營養(yǎng)不良的患者，應在回家后繼續(xù)口服繼續(xù)口服輔助營養(yǎng)物。輔助營養(yǎng)物。十七、 術(shù)后早期下床活動 長期長期臥床不僅增加胰島素抵抗及肌肉丟失，臥床不僅增加胰島素抵抗及肌肉丟失， 而且而且減少減少肌肉肌肉的強度、損害肺功能及組織氧合，也會增了發(fā)生下肢的強度、損害肺功能及組織氧合，也會增了發(fā)生下肢靜脈靜脈血栓形成的危險。血栓形成的危險。 每天每天計劃及計劃及落實患者落實患者的活動量的活動量，建立，建立患者