SF-36簡(jiǎn)明健康狀況量表

1、SF-36 健康狀況問(wèn)卷姓名性別編 p出生日期門診/住院號(hào)文化程度科室評(píng)定日期下面的問(wèn)題是詢問(wèn)您對(duì)自己健康狀況的看法、您的感覺如何以及您進(jìn)行日?；顒?dòng)的能力如何。如果您沒(méi)有把握如何回答問(wèn)題，盡量作一個(gè)最好的答案1.總體來(lái)講，您的健康狀況是：（）1.非常好2.很好3.好4.一般5.差2.跟一年前相比，您覺得您現(xiàn)在的健康狀況是：（）1.好多了2.很一些3.差小多4.差一些5.差多了3.以下這些問(wèn)題都與日常活動(dòng)有關(guān)。您的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)？如果有限制，程度如何？a 重體力活動(dòng)能夠（如跑步、舉重物、激烈運(yùn)動(dòng)等）（）1.有很多限制2.有一點(diǎn)限制3.根本沒(méi)限制4.以下這些問(wèn)題都與日?；顒?dòng)有關(guān)。您的健

2、康狀況是否限制了這些活動(dòng)？如果有限制，程度如何？b 適度活動(dòng)（如移桌子、掃地、彳操等）（）1.有很多限制2.有一點(diǎn)限制3.根本沒(méi)限制5.以下這些問(wèn)題都與日?；顒?dòng)有關(guān)。您的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)？如果有限制，程度如何？c 手提日雜用品（如買菜、購(gòu)物等）（）1.有很多限制2.有一點(diǎn)限制3.根本沒(méi)限制6.以下這些問(wèn)題都與日?；顒?dòng)有關(guān)。您的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)？如果有限制，程度如何？d 上幾層樓梯（）1.有很多限制2.有一點(diǎn)限制3.根本沒(méi)限制7.以下這些問(wèn)題都與日?；顒?dòng)有關(guān)。您的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)？如果有限制，程度如何？e 上一層樓梯（）1.有很多限制2.有一點(diǎn)限制3.根本沒(méi)限制8.

3、以下這些問(wèn)題都與日常活動(dòng)有關(guān)。您的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)？如果有限制，程度如何？f 彎腰、曲膝、下蹲（）1.有很多限制2.有一點(diǎn)限制3.根本沒(méi)限制9.以下這些問(wèn)題都與日?；顒?dòng)有關(guān)。您的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)？如果有限制，程度如何？g 步行 1500 米左右的路程（）1.有很多限制2.有一點(diǎn)限制3.根本沒(méi)限制10.以下這些問(wèn)題都與日?；顒?dòng)有關(guān)。您的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)？如果有限制，程度如何？h 步行 800 米左右的路程（）1.有很多限制2.有一點(diǎn)限制3.根本沒(méi)限制11.以下這些問(wèn)題都與日?；顒?dòng)有關(guān)。您的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)？如果有限制，程度如何？j 步行約 100 米的路程

4、（）1.有很多限制2.有一點(diǎn)限制3.根本沒(méi)限制12.以下這些問(wèn)題都與日?；顒?dòng)有關(guān)。您的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)？如果有限制，程度如何？k 自己洗澡、穿衣（）1.有很多限制2.有一點(diǎn)限制3.根本沒(méi)限制13.在過(guò)去四個(gè)星期里，您的工作和日?；顒?dòng)有沒(méi)有因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下這些問(wèn)題？I 減少了工作或其他活動(dòng)的時(shí)間（）1.有 2.沒(méi)有14.在過(guò)去四個(gè)星期里，您的工作和日?；顒?dòng)有沒(méi)有因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下這些問(wèn)題？n 本來(lái)想要做的事情只能完成一吾 B 分（）1.有 2.沒(méi)有15.在過(guò)去四個(gè)星期里，您的工作和日常活動(dòng)有沒(méi)有因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下這些問(wèn)題？出想要做的工作或活動(dòng)的種類受至邱

5、艮制（）1.有 2.沒(méi)有16.在過(guò)去四個(gè)星期里，您的工作和日?；顒?dòng)有沒(méi)有因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下這些問(wèn)題？IV 完成工作或其他活動(dòng)有困難（比如，需要額外的努力）（）1.有 2.沒(méi)有17.在過(guò)去四個(gè)星期里，您的工作和日?；顒?dòng)有沒(méi)有因?yàn)榍榫w（如感到消沉或者憂慮）而出現(xiàn)以下問(wèn)題？V 減少了工作或其他活動(dòng)的時(shí)間（）1.有2.沒(méi)有18.在過(guò)去四個(gè)星期里，您的工作和日?；顒?dòng)有沒(méi)有因?yàn)榍榫w（如感到消沉或者憂慮）而出現(xiàn)以下問(wèn)題？V:本來(lái)想要做的事情只能完成一部分（）1.有2.沒(méi)有19.在過(guò)去四個(gè)星期里，您的工作和日?；顒?dòng)有沒(méi)有因?yàn)榍榫w（如感到消沉或者憂慮）而出現(xiàn)以下問(wèn)題？口做工作或者其它活動(dòng)能夠不如平時(shí)仔

6、細(xì)（）1.有2.沒(méi)有20.在過(guò)去四個(gè)星期里，您的身體健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社交活動(dòng)？（）1.根本沒(méi)有影響2.很少有影響3.有中度影響 4.有較大影響 5.有極大影響21.在過(guò)去四個(gè)星期里，您有身體上的疼痛嗎？（）1.根本沒(méi)有2.有很輕微3.有輕微4.后中度5.有嚴(yán)重的6.有很嚴(yán)重22.在過(guò)去四個(gè)星期里，身體上的疼痛影響 4 的正常工作嗎（包括上班工作和家務(wù)活動(dòng)）?()1.根本沒(méi)有影響2.很少有影響3.有中度影響4.后較大彭響5.有極大影響23.以下這些問(wèn)題有關(guān)過(guò)去一個(gè)月里您的感覺如何以及您的情況如何？（）您覺得生活充實(shí)嗎？1.所有時(shí)間2.大部分時(shí)間3.

7、比較多時(shí)間4.一部分時(shí)間5.小部分時(shí)間6.沒(méi)有24.以下這些問(wèn)題有關(guān)過(guò)去一個(gè)月里您的感覺如何以及您的情況如何？（）您是一個(gè)精神緊張的人嗎？1.所有時(shí)間2.大部分時(shí)間3.比較多時(shí)間4.一部分時(shí)間5.小部分時(shí)間6.沒(méi)有25.以下這些問(wèn)題有關(guān)過(guò)去一個(gè)月里您的感覺如何以及您的情況如何？（）您感到垂頭喪氣，什么事都不能使您振作起來(lái)嗎？1.所有時(shí)間2.大部分時(shí)間3.比較多時(shí)間4.一部分時(shí)間5.小部分時(shí)間6.沒(méi)有26.以下這些問(wèn)題有關(guān)過(guò)去一個(gè)月里您的感覺如何以及您的情況如何？（）您覺得平靜嗎？1.所有時(shí)間2.大部分時(shí)間3.比較多時(shí)間4.一部分時(shí)間5.小部分時(shí)間6.沒(méi)有27.以下這些問(wèn)題有關(guān)過(guò)去一個(gè)月里您的感

8、覺如何以及您的情況如何？（）您精力充沛嗎？1.所有時(shí)間2.大部分時(shí)間3.比較多時(shí)間4.一部分時(shí)間5.小部分時(shí)間6.沒(méi)有28.以下這些問(wèn)題有關(guān)過(guò)去一個(gè)月里您的感覺如何以及您的情況如何？（）您的情緒低落嗎？1.所有時(shí)間2.大部分時(shí)間3.比較多時(shí)間4.一部分時(shí)間5.小部分時(shí)間6.沒(méi)有29.以下這些問(wèn)題有關(guān)過(guò)去一個(gè)月里您的感覺如何以及您的情況如何？（）您覺得筋疲力盡嗎？1.所有時(shí)間2.大部分時(shí)間3.比較多時(shí)間4.一部分時(shí)間5.小部分時(shí)間6.沒(méi)有30.以下這些問(wèn)題有關(guān)過(guò)去一個(gè)月里您的感覺如何以及您的情況如何？（）您是個(gè)快樂(lè)的人嗎？1.所有時(shí)間2.大部分時(shí)間3.比較多時(shí)間4.一部分時(shí)間5.小部分時(shí)間6.沒(méi)

9、有31.以下這些問(wèn)題有關(guān)過(guò)去一個(gè)月里您的感覺如何以及您的情況如何？（）您覺得疲勞嗎？1.所有時(shí)間2.大部分時(shí)間3.比較多時(shí)間4.一部分時(shí)間5.小部分時(shí)間6.沒(méi)有32.以下這些問(wèn)題有關(guān)過(guò)去一個(gè)月里您的感覺如何以及您的情況如何？（）您的健康限制了您的社交活動(dòng)（如走親訪友）嗎？1.所有時(shí)間2.大部分時(shí)間3.比較多時(shí)間4.一部分時(shí)間5.小部分時(shí)間6.沒(méi)有33.請(qǐng)對(duì)下面的每一句話，選出最符合您的情況的答案：我好象比別人容易生病？（）1.絕對(duì)正確2.大部分正確3.不能肯定4.大部分錯(cuò)誤5.絕對(duì)錯(cuò)誤34.請(qǐng)對(duì)下面的每一句話，選出最符合您的情況的答案：我跟我認(rèn)識(shí)的人一樣健康（）1.絕對(duì)正確2.大部分正確3.不能肯定4.大部分錯(cuò)誤5.絕對(duì)錯(cuò)誤3