臨床管理制度-29：非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度

1、【實(shí)用】醫(yī)療相關(guān)制度1定義非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行的計(jì)劃外再次手術(shù)。2范圍包括急癥再次手術(shù)和擇期再次手術(shù)。3 基本要求3.1 各臨床手術(shù)科室需嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度、威 海市立醫(yī)院醫(yī)師手術(shù)分級準(zhǔn)入管理辦法。3.2 各手術(shù)科室要嚴(yán)格監(jiān)控各類各級手術(shù)，對各種原因?qū)е?的非計(jì)劃再次手術(shù)均進(jìn)行登記和上報(bào)。3.3 由主管醫(yī)師按照要求填寫非計(jì)劃再次手術(shù)中報(bào)表一 式兩份，科主任簽字確認(rèn)后，在再次手術(shù)之前一份上報(bào) 醫(yī)務(wù)科，一份科室存檔。3.4 對急癥再次手術(shù)可先電話上報(bào)，術(shù)后再填寫申報(bào)表，弁 在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。申報(bào)表要求項(xiàng)目填寫齊 全。3.5 再次手術(shù)前，手術(shù)方

2、案必須由科室討論通過，科主任在 術(shù)前討論記錄或術(shù)前小結(jié)處簽字。科內(nèi)討論意見不統(tǒng)一者，要在第一時(shí)間內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織全 院會診，必要時(shí)向分管院長匯報(bào)以確認(rèn)手術(shù)方案。3.6 無論急癥再手術(shù)還是擇期再手術(shù)，都要求在術(shù)后再次進(jìn) 行討論，弁在病歷中詳細(xì)記載。3.7 再次手術(shù)后，科室應(yīng)對患者施行非計(jì)劃再次手術(shù)的原因 及術(shù)后情況進(jìn)行討論和分析，由主管醫(yī)師在科室質(zhì)控 手冊和圍手術(shù)期管理文件夾相應(yīng)一欄做詳細(xì)登記。3.8 每季度末，科室就非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測情況在科室質(zhì) 控手冊中“非計(jì)劃二次手術(shù)與術(shù)后弁發(fā)癥季度監(jiān)測 表”上做詳細(xì)點(diǎn)評。4監(jiān)督與管理4.1 非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)控工作由醫(yī)務(wù)科總負(fù)責(zé)，手術(shù)科室及

3、手術(shù)室、病案科共同參與構(gòu)建我院上報(bào)、監(jiān)管、反饋、 改進(jìn)的質(zhì)量管理體系。4.2 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)管整個(gè)實(shí)施過程，保證制度的落實(shí)；設(shè)置 專人收集整理臨床科室和手術(shù)室上報(bào)的再次手術(shù)病例。4.3 手術(shù)室負(fù)責(zé)配合各臨床科室開展雙渠道上報(bào)。常規(guī)手術(shù) 在手術(shù)前一天手術(shù)通知單送達(dá)后，通過檢索確定是否為 一次住院期間施行再次手術(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)立即進(jìn)行記錄， 實(shí)時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科；急癥手術(shù)在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成檢索、上報(bào)工作。4.4 病案科終末病案質(zhì)控組負(fù)責(zé)非計(jì)劃再次手術(shù)病歷的質(zhì)控工作，每月檢索當(dāng)月出院患者中屬于非計(jì)劃再次手術(shù) 的病例進(jìn)行重點(diǎn)檢查。將質(zhì)檢結(jié)果以書面反饋的形式下 發(fā)到主管醫(yī)師，督導(dǎo)其進(jìn)行改正。同時(shí)將結(jié)果上報(bào)醫(yī)

4、務(wù) 科。4.5 醫(yī)務(wù)科運(yùn)行病歷質(zhì)控組通過運(yùn)行病歷管理系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控 非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生，配合每月月底病案總結(jié)工作， 完善主動上報(bào)監(jiān)控措施，防止任何非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào) 遺漏情況的發(fā)生。4.6 在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中增加非計(jì)劃再次手術(shù)管理權(quán)重：當(dāng)發(fā) 現(xiàn)科室未按規(guī)定上報(bào)時(shí)，醫(yī)務(wù)科要查找原因及責(zé)任人，對未按規(guī)定上報(bào)的科室進(jìn)行記 錄；發(fā)現(xiàn)手術(shù)室未按規(guī)定上報(bào)，也需進(jìn)行記錄。如科室或 手術(shù)室未按規(guī)定上報(bào)，每漏報(bào)一例，扣罰科室或手術(shù)室當(dāng) 月圍手術(shù)期分?jǐn)?shù)10分，弁院內(nèi)網(wǎng)通報(bào)。4.7 醫(yī)務(wù)科把控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量 評價(jià)的重要指標(biāo)；把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手 術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。a對因科室、病區(qū)工作人員過錯(cuò)或差錯(cuò)造成再次手術(shù)的, 責(zé)令科室限期整改，弁上交整改報(bào)告，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān) 督整改情況。b對因再次手術(shù)造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的，將按照威 海市立醫(yī)院醫(yī)療糾紛防范與處理辦法等有關(guān)規(guī)定嚴(yán) 肅處理。c已取得該項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)入資格的醫(yī)師連續(xù)發(fā)生兩起非計(jì)劃 再次手術(shù)，將限制其主刀做該項(xiàng)手術(shù)，如需主刀做該 項(xiàng)手術(shù)須按規(guī)定程序到醫(yī)務(wù)科審批，待成功手術(shù)例數(shù) 達(dá)到規(guī)定例數(shù)后，再按準(zhǔn)入程序重新確立該項(xiàng)手術(shù)的 資格。