病案科管理制度

1、病案科管理制度一、病案科工作制度1 .貫徹落實(shí)國(guó)家法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院的規(guī)章制度。2 .制定并落實(shí)病案科管理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)， 每一崗位 有具體明確的工作描述。工作人員必須堅(jiān)守工作崗位，不得隨意脫崗， 保管好病案，防止丟失。3 .負(fù)責(zé)病案資料的收集、整理、歸檔、借閱供應(yīng)、對(duì)外復(fù)印、分類編 碼、質(zhì)量監(jiān)控、索引登記、存儲(chǔ)等，滿足患者、醫(yī)務(wù)人員、行政部門、 社會(huì)保障及法律對(duì)病案的需求。(1)嚴(yán)格遵守病案回收制度、借閱制度、復(fù)印制度等，熱情接待外 來查訪人員。(2)保守病案秘密，不得隨意泄露病人隱私，不許利用工作之便隨 意借閱病案。(3)歸檔病案不得私自復(fù)印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)

2、務(wù)科批準(zhǔn)方可進(jìn)行。(4)按規(guī)定外界的病案，應(yīng)定期催還、歸檔，保管好病案信息資料。(5)各種編碼要認(rèn)真仔細(xì)，遇到模糊的編碼分類，應(yīng)閱讀病程記錄或聯(lián)系臨床醫(yī)師，保證編碼準(zhǔn)確、減少誤差。(6)應(yīng)定期檢查上架的病案，對(duì)插錯(cuò)、漏檔、破損的病案及時(shí)糾正和修復(fù)。(7)做好病案保存管理工作，保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)、干 燥，防止病案霉?fàn)€、蟲蛀和火災(zāi)。4 .依法收集醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并及時(shí)提供各種病案信息。5 .負(fù)責(zé)審核病案中的各種病例紙張是否符合醫(yī)院要求。6 .加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高病案管理質(zhì)量。病案回收制度1 .病案實(shí)行7天歸檔制，患者出院一周內(nèi)回收到病案室。2 .嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案交接制度，臨

3、床科室工作人員與病案室工作人員 交接查收后，在“病歷交接登記本” 上簽名。病案科應(yīng)及時(shí)向臨床 科室查詢未歸檔案的下落。3 .病案窒工作人員每日至病區(qū)進(jìn)行病歷回收工作。4 .病案科每月統(tǒng)計(jì)出院病案歸檔情況，及時(shí)向臨床科室反饋。5所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前 完成。6 .超時(shí)限未能歸檔的病歷進(jìn)行未歸檔病歷登記，按醫(yī)院相關(guān)制度給予處罰。7 .病案回收情況納入科室考核內(nèi)容病案借閱制度1 .所有借閱病歷均要辦理登記手續(xù)。2 .除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員 外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。3 .除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不

4、得外借。借閱者只準(zhǔn) 在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準(zhǔn)泄露患者隱私。4 .再次入院患者需參閱以前的住院病案時(shí)， 由本院醫(yī)師攜帶再入院病 案首頁及本人簽字、蓋章的借條到病案科辦理借閱手續(xù)，三日內(nèi)歸還。如需進(jìn)修醫(yī)師等來借取病案，需攜帶再入院病案首頁及本人簽 字、蓋章的借條和本人進(jìn)修證到病案科辦理借閱手續(xù)，三日內(nèi)歸還。5 .科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并 辦理有關(guān)手續(xù)。6 .下列情況可提供病案，但須憑科主任簽字借條，三日內(nèi)送還。(1)醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛病案討論。(2)示腳、尸解病案。(3)教學(xué)、會(huì)診病案討論。7 .病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)

5、醫(yī)務(wù)科審批方可借閱。8 .患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。9 .借閱病案過程中，借管雙方都應(yīng)在提交與歸還過程中核對(duì)病案號(hào) 與數(shù)量是否相符，并簽字。借閱者應(yīng)妥善保管和愛護(hù)病案，任何人不 得在原始病案資料上涂改、標(biāo)注、污損、撕毀或遺失。不得私自復(fù)印、 不得超越借閱的目的、不得進(jìn)行與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為。10 .病案室應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時(shí) 由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。病案(病歷)復(fù)印制度1 .由病案科負(fù)責(zé)全院病歷復(fù)印、復(fù)制工作。其他任何部門、個(gè)人不得 復(fù)印、復(fù)制患者病歷資料。2 .病案科由專人負(fù)責(zé)受理復(fù)印或復(fù)制病歷的申請(qǐng)，

6、 依據(jù)規(guī)定受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：(1)患者本人或其代理人；(2)死亡患者近親屬或其代理人；(3)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；(4)公安、司法機(jī)關(guān)。3.受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：(1)申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；(2)申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；(3)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬 的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；(4)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死 亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親

7、屬關(guān)系 的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材 料；(5)申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有 效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者 近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。 合同或者法律另有規(guī)定的 除外（6）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷 資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及 執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。4 .可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門 （急）診病歷和住院 病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單

8、、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、 醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻 醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。5 .受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限 完成病歷后予以提供。6 .受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的 部門或者專（兼）職人員通知負(fù)責(zé)保管門（急）診病歷檔案的部門（人員） 或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地 點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。7 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。8 .病歷復(fù)印的具體程序：

9、（1）申請(qǐng)?；颊呋虼砣嘶虼頇C(jī)構(gòu)出示身份證明，向病案室提出 申請(qǐng)，填寫申請(qǐng)表，并提交病案室及醫(yī)務(wù)科，經(jīng)同意后方可復(fù)印。（2）繳費(fèi)。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第 18條的規(guī)定，醫(yī)療 機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。（3）復(fù)印。醫(yī)院在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供病歷，由病區(qū)指派專人將需要復(fù)印的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送到指定地點(diǎn), 并有申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印。(4)核實(shí)、蓋章。病歷復(fù)印完畢后，復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì) 無誤后，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對(duì)復(fù)印材料進(jìn)行審核并加蓋證明印 記，除了在病歷的首頁蓋1枚完整的章之外，還應(yīng)該在所有病歷的邊 緣蓋上騎縫章(醫(yī)務(wù)科專用章)，以保證復(fù)印資

10、料的完整。(5)復(fù)印病歷，醫(yī)務(wù)科、病案室均需登記備案。病案（病歷）封存、啟封制度1 .當(dāng)患者要求封存病例時(shí)，由主管醫(yī)師報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)科和病案科，醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷原件，同患者或近親屬一起到病案科，在醫(yī)患雙方 共同在場(chǎng)的情況下進(jìn)行封存。2 .封存是院方先復(fù)印一份病歷，患方需要時(shí)按病案復(fù)印制度執(zhí)行。3 .封存的病歷可以是病歷原件，也可以是復(fù)印件。病案科工作人員在 封存件正面寫清病歷號(hào)、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章， 主管醫(yī)師在封存件上簽字認(rèn)可封存內(nèi)容。 患者或近親屬在封口處簽字 或做標(biāo)記。4 .病歷封存的處理程序：封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場(chǎng)-雙方簽字封存（病案室留復(fù)印件）。5 .封存的病

11、歷由病案科專人保管。任何人不得私自拆封。6 .非正常工作時(shí)間封存病歷時(shí)，需行政值班人員在場(chǎng)并簽字，封存的 病歷由行政值班人員暫時(shí)保管，上班時(shí)間交病案科保管。7.當(dāng)患者要求啟封時(shí)，先到醫(yī)務(wù)科提交書面啟封申請(qǐng)（須有申請(qǐng)人簽 字或手?。?，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人同意簽字后，攜申請(qǐng)與臨床主管醫(yī)師一起 到病案科啟封病歷。病案科保留書面申請(qǐng)。病歷書寫質(zhì)量管理職責(zé) 一、臨床科室1、按規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫門（急）診病歷和住院病歷。2、由質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)本科室患者病歷質(zhì)量（包括基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量）的檢查把關(guān)，協(xié)調(diào)科室間有關(guān)病歷事宜。定期抽查運(yùn)行病歷、出院病歷的書寫質(zhì)量，及時(shí)匯總、反饋，不斷提高病歷質(zhì)量。3、上級(jí)醫(yī)師

12、應(yīng)指導(dǎo)和檢查下級(jí)醫(yī)師的病歷書寫，及時(shí)進(jìn)行修改、補(bǔ)充，簽名，非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷內(nèi)容須由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。4、參加醫(yī)院統(tǒng)一組織的病歷質(zhì)量檢查活動(dòng)。二、病案科1、病案管理質(zhì)檢人員負(fù)責(zé)抽查出院病歷質(zhì)量并進(jìn)行評(píng)分，及時(shí)進(jìn)行匯總、分析，通報(bào)科室，上報(bào)醫(yī)院相關(guān)職能部門。2、負(fù)責(zé)病案首頁醫(yī)療信息的計(jì)算機(jī)錄入或確認(rèn)，保證其首頁信息錄 入的準(zhǔn)確性。3、參加醫(yī)院統(tǒng)一組織的病歷質(zhì)量檢查活動(dòng)。 協(xié)助臨床科室病案自查。4、對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行疾病診斷名稱、手術(shù)操作名稱及編碼規(guī)則的相關(guān)培訓(xùn)。三、醫(yī)院相關(guān)職能部門1、負(fù)責(zé)對(duì)住院病歷進(jìn)行基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量的全程控制。 2、制定并組織落實(shí)有關(guān)病歷管理的規(guī)章制度和檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。3

13、、負(fù)責(zé)對(duì)臨床醫(yī)師、新進(jìn)院人員、進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)病歷書寫和管理的培訓(xùn)、指導(dǎo)。4、定期對(duì)住院病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，及時(shí)將檢查結(jié)果匯總，上報(bào)有關(guān) 領(lǐng)導(dǎo)，反饋臨床科室。5.住院處負(fù)責(zé)將患者提供的個(gè)人基本信息準(zhǔn)確、 完整的錄入病案首頁上。病房病歷管理制度1、患者住院期間，病歷由病房管理。要保持病歷的整潔、完整，防 止破損和殘缺。不得丟失。2、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員 外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。3、患者轉(zhuǎn)科、會(huì)診或到其他科室檢查治療時(shí)，有病房工作人員遞送 病歷，不得交患者或家屬攜帶。4、患者或親屬、司法機(jī)關(guān)需要閱讀、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定

14、時(shí)限完成病歷后，由主管醫(yī)師與病案科聯(lián)系后，病 區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶病歷，和患者一起到病案科復(fù)印。5、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議需封存病歷時(shí)，由主管醫(yī)師報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)科和病案科，并有醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷原件和患者或近親屬同時(shí)到病案科，在醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)的情況下封存。封存的病歷由病案科保管。6、患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔 助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字，質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷 檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值 班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容， 按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病 歷首頁“質(zhì)控護(hù)士

15、” 欄簽字。7、病房應(yīng)在患者出院24小時(shí)后將住院病歷送病案科。各病房建立 出院病歷登記本，嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病歷交接制度，雙方查收后簽名。8、任何人不準(zhǔn)將病歷資料提供給他人；不得擅自從病房直接復(fù)印病歷；不準(zhǔn)扣留病歷資料；未經(jīng)許可不能將病歷帶離醫(yī)院。9、嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的法律、法規(guī)，恪守保密規(guī)定，保護(hù)患者隱私打印病歷規(guī)定1 .打印病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本 規(guī)范規(guī)定的時(shí)間、格式、內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，打印后由責(zé)任醫(yī)師 用黑色簽字筆手寫簽名。2 .電子住院病歷采取統(tǒng)一的格式，任何科室和個(gè)人不得擅自更改。3 .打印病歷要求(1)計(jì)算機(jī)打印病歷內(nèi)容要求準(zhǔn)確完整，簡(jiǎn)明扼要，應(yīng)能如實(shí)反映 患者病情和檢查、治療情況，并正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、數(shù)字符號(hào)等。(2)計(jì)算機(jī)打印病歷必須嚴(yán)格按照病程記錄的時(shí)限要求及時(shí)