腹水的診斷與鑒別診斷

1、腹水的診斷與鑒別診斷良性腹水與惡性腹水腹水（ ascites ）是腹腔內(nèi)游離液體的聚積。正常人腹腔內(nèi)僅有少量液體，一般不超過(guò)200ml ，直到潤(rùn)滑壁層腹膜和臟層腹膜的作用。當(dāng)腹腔內(nèi)積液超過(guò)500ml 時(shí)，才能經(jīng)腹部檢查發(fā)現(xiàn)有移動(dòng)性濁音。腹水為全身水腫的表現(xiàn)之一，是一種常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，可由多種不同性質(zhì)疾病引起。一、病因根據(jù)腹水的性狀、特點(diǎn)，可分為漏出性腹水、滲出性腹水、乳糜性腹水和混合性腹水。關(guān)于腹水的病因，現(xiàn)有資料表明以肝炎后肝硬化多見(jiàn)（ 40%50%） ；其次是惡性腫瘤，依次為原發(fā)性肝癌、胰腺癌和胃癌等轉(zhuǎn)移癌（%） ；結(jié)核性腹膜炎居第三位（ %） ；其他原因有卵巢癌、Budd-Chiari綜合

2、征、結(jié)腸癌和腹膜間皮瘤等。乳糜性腹水、嗜酸性腹水和胰源性腹水已逐漸為人們所認(rèn)識(shí)，有關(guān)報(bào)道有逐漸增多趨勢(shì)。二、發(fā)病機(jī)制正常人的體液進(jìn)入腹腔通過(guò)毛細(xì)血管和淋巴管回流進(jìn)入血液循環(huán)，兩者保持動(dòng)態(tài)平衡。正常腹膜每天最多只能吸收約 900ml 進(jìn)入腹腔的體液，如果腹腔內(nèi)液體的產(chǎn)生速度超過(guò)腹膜能吸收的限度， 則體液就會(huì)在腹腔內(nèi)積聚形成腹水2 。各種疾病腹水的發(fā)生機(jī)制常是多種因素共同作用的結(jié)果。肝硬化最為常見(jiàn)，故對(duì)其機(jī)制的研究較為深入。其機(jī)制如：1、血漿膠體滲透壓降低如肝硬化（腎病綜合征） 。2、液體靜水壓增高3、肝臟淋巴液外漏與回流受阻（過(guò)量的淋巴液由肝被膜進(jìn)入腹腔，形成腹水） 。4、腹膜毛細(xì)血管通透性增加

3、及腹腔內(nèi)臟破裂5、鈉水潴留三、腹水診斷通過(guò)病史、查體、影像學(xué)檢查、診斷性穿刺等容易診斷腹水。但要確切其性質(zhì)就要對(duì)腹水檢查1） 、漏出液與滲出液傳統(tǒng)將總蛋白小于 25 克每升為漏出，大于等于為滲出。但進(jìn)來(lái)資料顯示有5 0 %不能明確。如心源性腹水可大于，但它是漏出液、肝硬化腹水可大于50 克，而自發(fā)性腹膜炎可小于 25 克。SAAG-高血清腹水白蛋白梯度：血清白蛋白濃度減去腹水白蛋白濃度大于等于11 克每升。如小于10 克易發(fā)SBR通過(guò)多核細(xì)胞計(jì)數(shù)。2） 、良性腹水與惡性腹水近年發(fā)現(xiàn)了一些新的檢測(cè)方法及腫瘤標(biāo)志物，使良、惡性腹水的鑒別診斷取得了重要進(jìn)展。只靠常規(guī)化驗(yàn)對(duì)鑒別良、惡性腹水并不可靠。為

4、提高良、惡性腹水的鑒別效能，當(dāng)前趨向于同時(shí)聯(lián)合檢測(cè)幾種標(biāo)志物。乳酸脫氫酶（LDH）測(cè)定已廣泛用于臨床，如腹水與血清LDH比值1時(shí)，應(yīng)懷疑為癌腫，但需排除血性腹水的影響。腹水淀粉酶同工酶測(cè)定時(shí)，如唾液部分增加為主，則提示卵巢癌及肺癌，如胰腺部分增加為主，則提示胰腺癌。結(jié)核性腹膜炎中腺苷脫氨酶（ADA活性顯著增高，10倍于其他腹水和癌性腹水，因結(jié)核性腥膜炎腹水和癌性腹水有不少相似之處，因而進(jìn)行ADA活性測(cè)定對(duì)它們的鑒別有重要意義。鐵蛋白與溶菌酶，ASLR（腹水-血清乳酸脫氫酶比率）與SAA摩聯(lián)合檢測(cè)對(duì)良、惡性腹水鑒別的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性一般均在80%90%。鐵蛋白于惡性腹水時(shí)升高，而溶菌酶則降

5、低，兩者呈分離關(guān)系，結(jié)核性腹水時(shí)則呈平行關(guān)系。肝硬化腹水SAAG增高，惡性腹水時(shí)降低，結(jié)合 ASLR測(cè)定，可提高鑒別率。腹水染 色體核型分析是診斷惡性腹水近年發(fā)展較快者，對(duì)惡性腹水診斷敏感性約80%。有人認(rèn)為胸腹水超4 倍體異常，可單獨(dú)作出惡性腹水的診斷2 ，當(dāng)臨床高度懷疑惡性腹水而細(xì)胞學(xué)檢查陰性或難以肯定為腫瘤時(shí)，本檢查可彌補(bǔ)其不足。Alexandrakis 等25 提出惡性腹水的患者腹水與血清的總蛋白、白蛋白、乳酸鹽、鐵蛋白、IgG、血漿銅藍(lán)蛋白、a2-巨球蛋白、結(jié)合珠蛋白、 a1- 抗糜蛋白酶、 a1- 酸性糖蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和白介素 -8 （ IL-8 ）的比值明顯高于肝硬化腹水，指出白蛋白、 IL-1a 的腹水 / 血清比值對(duì)腹水分型準(zhǔn)確率高達(dá)100%。近年來(lái)國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出腹水端粒酶的檢測(cè)有助于癌性腹水的診斷。當(dāng)前，在判斷腹水的病因上，SAAGa然較傳統(tǒng)的滲、漏出液的概念更合理和準(zhǔn)確，但仍不能達(dá)到完全準(zhǔn)確，尤其不能取代多核細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)等檢查在診斷結(jié)核性及惡性腹水中的地位，所以仍需與其他指標(biāo)共同使用，以最大限度提高診斷的準(zhǔn)確率。四、鑒別診斷1、肝硬化腹水與自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）2、 Budd-Chiari 綜合征3、結(jié)核性腹膜炎4、心源性腹水5、腎源性腹水6、癌性腹水7、胰源性腹水8