醫(yī)學(xué)專題—PCI圍手術(shù)期抗凝策略探討課件

1、第一頁(yè)，共四十九頁(yè)。第二頁(yè)，共四十九頁(yè)。選擇保守(boshu)治療作為初始治療的UA/NSTEMI患者的處理原則ASA (Class I, A)UA/NSTEMI診斷高度可能或確診保守策略或方案未定保守策略或方案未定開始抗凝治療（開始抗凝治療（ClassI, A)依諾肝素依諾肝素 或或 UFH (Class I, A) 磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉 (Class I, B) 依諾肝素或磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于依諾肝素或磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于UFH（Class IIa B）選擇處理策略開始處方氯吡格雷或替格瑞洛（開始處方氯吡格雷或替格瑞洛（Class I，B）第三頁(yè)，共四十九頁(yè)。選擇介入治療作為初始(ch sh)治療的U

2、A/NSTEMI患者的處理原則進(jìn)行診斷性造影ASA (Class I, A)UA/NSTEMI診斷高度可能或確診介入策略介入策略開始開始抗凝治療抗凝治療依依諾肝素諾肝素 或或 UFH (Class I, A) 比伐盧定比伐盧定 或或 磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉 (Class I, B) 選擇處理策略冠脈造影前冠脈造影前增加第二種抗血小板藥物增加第二種抗血小板藥物 (Class I, A) ：氯吡格氯吡格雷或替格瑞洛（雷或替格瑞洛（Class I，B）或）或GP IIb/IIIa抑制劑（抑制劑（Class I，A）第四頁(yè)，共四十九頁(yè)。Eur Heart Jour doi:10.1093/eurhear

3、tj/ehs215第五頁(yè)，共四十九頁(yè)。Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215第六頁(yè)，共四十九頁(yè)。Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215第七頁(yè)，共四十九頁(yè)。第八頁(yè)，共四十九頁(yè)。第九頁(yè)，共四十九頁(yè)。如何實(shí)現(xiàn)ACS患者從急診室到導(dǎo)管室的順利(shnl)過渡第十頁(yè)，共四十九頁(yè)。第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。 比小劑量肝素抗凝效果更好固定劑量，可以預(yù)計(jì)的臨床效果良好的藥代動(dòng)力學(xué) 抗因子 Xa作用較抗凝血酶作用強(qiáng) 血小板減少癥發(fā)生減少 由于對(duì)血小板聚集(jj)的影響減少，對(duì)最初的止血影響減少 這些

4、擔(dān)心來(lái)自于一些臨床的病例報(bào)道第十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。結(jié)論：WEST研究執(zhí)行委員會(huì)強(qiáng)烈建議在此研究中接受直接(zhji)PCI的患者術(shù)前追加0.3mg/kg依諾肝素靜脈注射。病例來(lái)自The Which Early ST Elevation Therapy(WEST) 研究，旨在比較在STEMI患者中早期溶栓或行直接PCI的療效與安全性。在36例接受直接PCI的患者中，有3例發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓(xushun)相關(guān)的并發(fā)癥。WEST研究中依諾肝素的給藥方案：首診時(shí)即給予依諾肝素1mg/kg皮下注射。方案允許但不要求(yoqi)在行直接PCI術(shù)前靜脈追加依諾肝素Can J Cardiol Vo l22 No

5、 6 May 1,2006第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。建議：患者年齡建議：患者年齡 75 75 歲歲 : : 無(wú)需給予負(fù)荷劑量，皮下給予無(wú)需給予負(fù)荷劑量，皮下給予0.75 mg/kg0.75 mg/kg，q12h q12h 肌酐清除率肌酐清除率CrCl CrCl 30ml/min 30ml/min 的患者的患者: : 皮下給予皮下給予1.0 mg/kg1.0 mg/kg，q24 h q24 h 拔鞘時(shí)間：若放置拔鞘時(shí)間：若放置(fngzh)(fngzh)閉合裝置，術(shù)后可立即拔管閉合裝置，術(shù)后可立即拔管；若；若無(wú)，則在最后一次皮下給藥無(wú)，則在最后一次皮下給藥6 6小時(shí)后（靜脈小時(shí)后（靜脈給給 藥藥4

6、4小時(shí)后）拔管。小時(shí)后）拔管。s.c.：皮下注射；q12h：每隔12小時(shí)(xiosh)給藥一次；i.v.：靜脈給藥UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者患者(SYNERGY 研究研究)STEMI（EXTRACT 研究的研究的PCI 亞組分析）亞組分析）當(dāng)末次皮下給藥當(dāng)末次皮下給藥8小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行進(jìn)行PCI, 無(wú)需額外追加劑量無(wú)需額外追加劑量當(dāng)末次皮下給藥超過當(dāng)末次皮下給藥超過8 8小時(shí)小時(shí)進(jìn)行進(jìn)行PCIPCI，則需則需靜脈給藥一次，靜脈給藥一次，劑量為劑量為0.3mg/kg 在在1mg/kg s.c.q12h治療基礎(chǔ)上治療基礎(chǔ)上在在30mg iv繼而繼而1mg/kg s.c.q12h聯(lián)合聯(lián)

7、合溶栓治療的基礎(chǔ)上溶栓治療的基礎(chǔ)上第十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。兩組患者在年齡、先前是否接收過ASA治療、接受PCI治療的時(shí)間(shjin)、是否吸煙、從癥狀發(fā)作到溶栓治療的時(shí)間(shjin)、以及接受PCI治療的可能性大小等方面完全一致天天051015202530死亡或心梗再發(fā)患者的百分比死亡或心梗再發(fā)患者的百分比 ()RR 0.77p=0.00113.8 普通肝素普通肝素 依依諾諾肝素肝素 10.7 051015J Am Coll Cardiol 2007;49:223846第十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。事件事件依諾肝素依諾肝素普通肝素普通肝素 比值比比值比P值值 n=2,236 n=2,375TIMI

8、嚴(yán)重嚴(yán)重(ynzhng)出血出血 1.41.60.87 (0.55-1.39) 0.561TIMI輕度出血輕度出血3.32.41.34 (0.95-1.88) 0.093TIMI嚴(yán)重出血或嚴(yán)重出血或 4.6 4.0 1.15 (0.88-1.51) 0.310 輕度出血輕度出血顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 0.20.40.42 (0.13-1.35) 0.182 卒中卒中0.30.90.30 (0.12-0.75) 0.006 J Am Coll Cardiol 2007;49:223846第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。臨床試驗(yàn)/研究人群依諾肝素給藥方法ExTRACT-PCI/STEMI溶栓后PCI溶栓輔助抗凝依

9、諾肝素給藥方案：=75y： No bolus sc 0.75mg/kg q12h第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。p=0.804p=0.172p=0.289Patients (%)JAMA 2004;292:45-54p=0.028第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。SYNERGY-PCI/ 高危NSTEMI ACS準(zhǔn)備行早期介入治療的患者依諾肝素給藥方法入組后即給予1mg/kg q12h sc.PCI可在患者接受治療后的任何時(shí)間實(shí)施。距最后一次皮下注射8-12小時(shí)：術(shù)前0.3mg/kg iv距最后一次皮下注射不足8小時(shí)：PCI術(shù)前不需給藥*NR=not reportedClin Appl Thromb Hemost

10、published online 30 Dec 2008SYNERGY導(dǎo)管內(nèi)血栓（導(dǎo)管內(nèi)血栓（%）急性血管閉塞（急性血管閉塞（%）依諾肝素0.211.3UFH0.041.7PNR0.318第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)。Circulation.2004;110:392-398連續(xù)803例未經(jīng)選擇的UA/NSTEMI患者接受依諾肝素1mg/kg q12h sc，持續(xù)(chx)隨訪30天。特殊情況下可根據(jù)醫(yī)囑減量。如有必要，PCI可在開始治療后任意時(shí)間實(shí)施，術(shù)前距最后一次給藥時(shí)間小于8小時(shí)不需再次給藥，8-12小時(shí)則術(shù)前追加0.3mg/kg iv。術(shù)后不再給予依諾肝素。抗Xa因子測(cè)定：患者在接受至少2劑依諾

11、肝素后距最后一次給藥4-6小時(shí)采血。結(jié)論：較低的抗Xa因子水平（0.5IU/ml)行PCI術(shù)的患者術(shù)中抗Xa因子水平(shupng)分布行PCI術(shù)的患者中距最后一次注射各時(shí)間段術(shù)中抗Xa因子活性均值，行PCI術(shù)的患者中距最后一次注射各時(shí)間段術(shù)中抗Xa因子活性第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。PEPCI=Pharmacokinetics of Enoxaparin in PCICatheterization and cardiovascular Interventions 61:163-170(2004)第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。*患者(hunzh)接受1mg/kg q12h sc48小時(shí)或30mg iv

12、繼而1mg/kg sc視為達(dá)到穩(wěn)態(tài)接受最后(zuhu)一次注射后2-8小時(shí)內(nèi)抗Xa因子活性水平：最大值，最小值和均值各組（group1 8-9h；group2：9-10h；group3：10-11h；group4 11-12h）在PCI圍手術(shù)各時(shí)間點(diǎn)抗Xa因子活性水平*the Pharmacokinetics of Enoxaparin in PCICatheterization and cardiovascular Interventions 61:163-170(2004)第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。拔拔鞘時(shí)間鞘時(shí)間(shjin)(shjin)：若放置閉合裝置，術(shù)后可立即拔管：若放置閉合裝置，

13、術(shù)后可立即拔管；若；若無(wú)，則在最后一次皮下給藥無(wú)，則在最后一次皮下給藥6 6小時(shí)后（小時(shí)后（靜靜 脈脈給藥給藥4 4小時(shí)后）拔管。小時(shí)后）拔管。i.v.：靜脈(jngmi)給藥STEMI 直接PCI（ATOLL研究）擇期PCI患者(STEEPLE研究)一般患者給藥劑量為：0.5mg/kg i.v. 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的復(fù)雜患者給藥劑量：0.75mg/kg i.v.第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。STEEPLE依諾肝素依諾肝素0.5mg(%)依諾肝素依諾肝素0.75mg(%)依諾肝素依諾肝素(%)UFH(%)導(dǎo)管/導(dǎo)絲相關(guān)血栓0.10.170.13(P=0.64)0.33急性血管閉塞或支架閉塞0.190.420

14、.31(P=0.21)0.08Clin Appl Thromb Hemost published online 30 Dec 2008STEEPLE擇期PCI的患者術(shù)前給予0.5mg/kg 或0.75mg/kg靜脈注射(jn mi zh sh)一次；若PCI手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過2h則靜脈追加半劑量依諾肝素在依諾肝素(n s)組與UFH組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。依諾肝素依諾肝素(n s) 0.5 mg/kg (n = 1,070)依諾肝素依諾肝素(n s) 0.75 mg/kg (n = 1,228)UFH (n = 1,230)p = 0.051p = 0.01意向治療人群意向治療人

15、群 (N = 3,528)5.96.58.5012345678910輕微出血或大出血輕微出血或大出血患者患者 (%)p = 0.007p = 0.004p = 0.30p = 0.5357%1.24.82.85.31.25.9 大出血大出血 輕微出血輕微出血Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。Lancet 2011;378:693-703ATOLL支架內(nèi)血栓支架內(nèi)血栓（%）補(bǔ)救應(yīng)用補(bǔ)救應(yīng)用GPIIb/III i（%）術(shù)后未達(dá)術(shù)后未達(dá)TIMI3級(jí)血級(jí)血流（流（%）術(shù)后術(shù)后ST段回段回落落50%（%）依諾肝素

16、依諾肝素131216UFH121216ATOLL研究-STEMI患者行直接PCI依諾肝素給藥方法：術(shù)前0.5mg/kg靜脈注射一次，若PCI手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過2h則靜脈(jngmi)追加半劑量依諾肝素（0.25mg/kg）第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。死亡死亡(swng), 心梗合并癥心梗合并癥, 手術(shù)失敗或大出血手術(shù)失敗或大出血第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)。0.80.8Br J Clin Pharmacol(2005) 60:4 364-373一項(xiàng)群體藥代動(dòng)力學(xué)研究：546名接受擇期PCI治療的患者術(shù)前一次給予0.5mg/kg 依諾肝素靜脈注射后立刻檢測(cè)抗Xa因子活性。結(jié)論：對(duì)擇期PCI患者，術(shù)前單次予依諾

17、肝素0.5mg/kg可迅速(xn s)達(dá)到有效抗凝效果，對(duì)手術(shù)過程較長(zhǎng)的患者，在手術(shù)90-120min時(shí)可追加給予半劑量（0.25mg/kg）iv以維持抗凝效果靜脈單次注射0.5mg/kg依諾肝素(n s)抗Xa因子（第5，50和第95百分位）藥效學(xué)曲線靜脈一次注射0.5mg/kg依諾肝素，2h后追加半劑量（0.25mg/kg）iv.抗Xa因子（第5，50和第95百分位）藥效學(xué)曲線第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。Journal of Invasive Cardiol. 2005 Aug;17(8):416-21130例患者(hunzh)接受冠脈造影前分別予依諾肝素0.5mg/kg，達(dá)肝素50IU/kg

18、或UFH50U/kg 靜脈注射，其中46名患者行PCI術(shù)。給藥后各時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)各組患者ACT，APTT和抗Xa因子活性。結(jié)果：達(dá)肝素和依諾肝素在靜脈給藥后迅速延長(zhǎng)，幅度約為UFH的一半，2小時(shí)后恢復(fù)至基線水平。第三十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。i57%大出血大出血(p=0.004)i23%死亡死亡(swng)或再梗或再梗(p0.001)Montalescot G et al. N Engl J Med 2006;355:1006 17Gibson MC et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:223846i41%死亡死亡(swng), 心梗心梗/ACS 或或 急診再灌注急診再灌注

19、(p=0.02)第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。依諾肝素更好依諾肝素更好UFH更好更好BMJ 2012;344:e533Doi:10.1136/bmj.e533一項(xiàng)在行PCI治療的ACS患者中比較依諾肝素與UFH療效和安全性 的薈萃分析，納入了23項(xiàng)隨機(jī)和非隨機(jī)研究，共30966例患者，其中包括10243例STEMI行直接PCI的患者，8750例行(l xn)溶栓后PCI治療的患者； 11973例UA/NSTEMI和穩(wěn)定型心絞痛擇期PCI的患者。結(jié)果顯示：23項(xiàng)研究，30 966例患者的薈萃分析顯示，與普通肝素相比，依諾肝素顯著降低PCI患者的死亡率34%，降低心梗并發(fā)癥25%

20、，降低大出血風(fēng)險(xiǎn)20%。尤其在行直接PCI的STEMI患者中這一差異更顯著。第三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南PCI術(shù)中應(yīng)使用注射型抗凝劑（I 類推薦(tujin) C級(jí)證據(jù)依諾肝素：術(shù)前接受過少于2次治療劑量（1mg/kg）或距最后一次皮下注射依諾肝素8-12小時(shí)，PCI術(shù)前需追加0.3mg/kg IV。（B級(jí)證據(jù)）對(duì)術(shù)前接受過依諾肝素“上游”治療或未接受抗凝治療的UA/NSTEMI患者，PCI時(shí)給予依諾肝素靜脈注射抗凝可能是合理的。（B級(jí)證據(jù)）已接受依諾肝素皮下注射抗凝治療的患者不應(yīng)予以UFHI 類推薦(tujin)IIb類推薦(tujin)III類推

21、薦第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。2011第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。UA/NSTEMI1 mg/kg sc q12hSTEMI30mg iv 15min內(nèi)內(nèi)1mg/kg sc8小時(shí)(xiosh)內(nèi)實(shí)施PCI不需要追加不需要追加 依諾肝依諾肝素素直接PCI0.5 mg/kg i.v.0.75mg/kg i.v.8-12小時(shí)內(nèi)實(shí)施PCI 或術(shù)前8小時(shí)內(nèi)只接受過1劑標(biāo)準(zhǔn)劑量依諾肝素需要需要追加追加 0.3mg/kg iv 術(shù)前從未抗凝0.5 mg/kg i.v.0.75 mg/kg i.v.第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。對(duì)于接受過治療劑量依諾肝素(n s)抗凝的ACS患者，指南均推薦PCI術(shù)中繼續(xù)使用依諾肝素，遵循

22、指南可使急診室-導(dǎo)管室抗凝“無(wú)縫”銜接。2012年ESC指南更新，第一次推薦依諾肝素用于STEMI患者直接PCI輔助抗凝。實(shí)現(xiàn)了依諾肝素全面覆蓋ACS治療路徑?！吧嫌巍苯邮芑沁_(dá)肝癸鈉治療的ACS患者行PCI治療，術(shù)中必須加用UFH預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓。第三十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)。第四十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。ATOLL 研究(ynji)設(shè)計(jì)STEMI Primary PCIn910依諾肝素依諾肝素0.5mg/Kg iv.伴或不伴伴或不伴GP IIb/IIIan450普通肝素普通肝素 iv.伴伴GP IIb/IIIa: 50-70IU不伴不伴GP IIb/IIIa: 70-100IU（根據(jù)

23、（根據(jù)ACT調(diào)節(jié)）調(diào)節(jié)）n460 Primary PCI依諾肝素依諾肝素 40mg sc. qd普通肝素普通肝素 iv.或或sc.30天隨訪天隨訪直至出院直至出院Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.第四十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.第四十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。大出血大出血小出血小出血輸血輸血大出血小出血大出血小出血TIMI大出血大出血GUSTO中重度出血中重度出血Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.第四十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。臨床實(shí)踐中，醫(yī)生對(duì)“非復(fù)雜病變”的理解差異很大。術(shù)后有必要抗凝的患者，用藥劑量及時(shí)長(zhǎng)沒有(mi yu)明確的推薦。臨床上，對(duì)于PCI術(shù)后是否需要抗凝仍存在(cnzi)疑惑。201