山東大學(xué)齊魯醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利倫理審查表

1、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利倫理審查表Application Format for Ethical Approval for Research Involving Animals,Qilu Hospital of Shandong University申請(qǐng)日期： 年 月 日受理編號(hào)： 批準(zhǔn)文號(hào)： Appl.DateY M D Appl.NO.IACUC Issue NO.課題名稱(chēng)及編號(hào)：Program and NO.課題來(lái)源：Sponsor執(zhí)行期限：Expiration Date課題負(fù)責(zé)人：Name of Principal Investigator科室：Department動(dòng)物實(shí)驗(yàn)負(fù)責(zé)人：C

2、ontact Person電話和信箱：Contact Tel. No. and Email課題實(shí)施動(dòng)物實(shí)驗(yàn)人數(shù)：Number of Implement經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)人數(shù)：Number of Certificate參與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)操作人員姓名、相關(guān)專(zhuān)業(yè)證書(shū)編號(hào)，經(jīng)驗(yàn)、培訓(xùn)、資質(zhì)和能力的描述：Name and certificate number, Description of experience/training/competency of the individuals carrying out the research.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)施許可證編號(hào)：Name and certificate number

3、 of the facility特殊實(shí)驗(yàn)設(shè)施許可證編號(hào)：Name and certificate number of the facility現(xiàn)有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)施條件是否與擬開(kāi)展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的規(guī)范性要求相匹配的描述:Conformity of facility condition and proposed to carry out experiment requirementD to擬實(shí)驗(yàn)時(shí)間Experimental period: 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的目的、必要性、意義和如何設(shè)計(jì)以達(dá)成研究目標(biāo):Experimental objective, necessity and significance and h

4、ow the program has been designed to achieve the objective of the research.來(lái)源：質(zhì)量合格證Animal originCertificate of fitness許可證編號(hào)：有(Yes)擬 使Certificate number無(wú)(No)用 動(dòng)品種/品系等級(jí)Grade物 信Breed/strain普通（CV）息大鼠rat小鼠mice清潔（CL）裸鼠 nude mice 兔 rabbit無(wú)特定病原（SPF）犬 dog靈長(zhǎng)類(lèi) primary animal無(wú)菌（GF）Animal tobe used因動(dòng)物 genetically

5、 modified animal其他(others):其他（具體說(shuō)明）others數(shù)量：只（?：含 ）體重：g周齡：WNumber(?：8) Weight gAgeweek選擇實(shí)驗(yàn)動(dòng)物種類(lèi)和數(shù)量的充分原因：Reasons for the choice of species and numbers of animals to be used.主要實(shí)驗(yàn)操作： Experimental operation1、給藥（附件說(shuō)明：藥物名稱(chēng)，確切給藥部位，給予體積/次.只，頻率，次數(shù)等）灌胃 皮下注射 腹腔注射 肌內(nèi)注射 靜脈注射 皮內(nèi)注射其他注射途徑（請(qǐng)說(shuō)明） 2、采血（附件說(shuō)明：采血部位和方法，是否終末

6、采血，是否麻醉，一次/24h擬開(kāi)展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的詳細(xì)信息累計(jì)采血量，頻率，次數(shù)等）耳靜脈采血尾靜脈采血前肢靜脈采血后肢靜脈采血眼底穿刺采血其他途徑和方法（請(qǐng)說(shuō)明）3、采集活體組織（附件說(shuō)明具體操作）尾尖 腳趾 肝臟 骨髓其他組織（請(qǐng)說(shuō)明）4、手術(shù)（附件說(shuō)明：手術(shù)名稱(chēng)，主要步驟，麻醉、鎮(zhèn)痛藥物及方法，術(shù)后護(hù)理）終末性手術(shù)（術(shù)后不要求動(dòng)物復(fù)蘇）存活性小手術(shù)（不需打開(kāi)胸腔、腹腔或顱腔，或造成永久肢體損傷，且術(shù)后 要求動(dòng)物復(fù)蘇）存活性大手術(shù)（需要打開(kāi)胸腔、腹腔或顱腔，或造成永久肢體損傷，且術(shù)后 要求動(dòng)物復(fù)蘇）5、為輔助實(shí)驗(yàn)操作而進(jìn)行飲食和身體限制（附件說(shuō)明具體操作和目的及如何 監(jiān)控實(shí)施過(guò)程）禁食 限飼 禁

7、水 限水器械保定6、行為學(xué)項(xiàng)目（附件說(shuō)明具體操作等）水迷宮高架十字迷宮穿梭箱 曠場(chǎng)他項(xiàng)目（請(qǐng)說(shuō)明）Detailed)information應(yīng)魄齷生xpe件mentso操anmas監(jiān)控實(shí)施過(guò)程等）光刺激 聲刺激晝夜顛倒電擊 制動(dòng) 冷刺激 熱刺激飲食剝奪社交剝奪其他項(xiàng)目（請(qǐng)說(shuō)明）8、其他操作：請(qǐng)列出操作項(xiàng)目名稱(chēng)，附件逐一說(shuō)明操作步驟和部位、藥物及 其用法、實(shí)施頻率、次數(shù)等（沒(méi)有請(qǐng)?zhí)畛洌┲饕^察指標(biāo)：Main observation target導(dǎo)致疼痛分類(lèi)：Pain classification：輕微，或一過(guò)性，或無(wú)疼痛有疼痛，但能夠解除不能緩解的疼痛麻醉與鎮(zhèn)痛：Anesthesia and an

8、algesia:藥物名稱(chēng)：給藥劑量和頻率：給藥途徑：維持時(shí)間：仁慈終點(diǎn)或?qū)嶒?yàn)終結(jié)標(biāo)準(zhǔn)：Humane endpoint or experimental terminative indicator1 .體重減輕：體重減輕達(dá) 20-25%,或是動(dòng)物出現(xiàn)惡病質(zhì)或消耗性癥候時(shí)。2 .實(shí)體瘤的大小超過(guò)動(dòng)物體重的10%。3 .喪失食欲：小型嚙齒類(lèi)動(dòng)物完全喪失食欲達(dá)24小時(shí)或食欲不佳（低于正常量之50%）達(dá)3天時(shí)。大動(dòng)物完全喪失食欲達(dá) 5天或食欲不佳（低于正常量之 50%）達(dá)7天時(shí)。4 .虛弱（無(wú)法進(jìn)食或飲水）：動(dòng)物在沒(méi)有麻醉或鎮(zhèn)靜的狀反無(wú)法進(jìn)食或 飲水，長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)無(wú)法站立或極度勉強(qiáng)才可站立時(shí)。5 .垂死/

9、瀕死：動(dòng)物在沒(méi)有麻醉或鎮(zhèn)靜的狀蕊下，表現(xiàn)精神抑郁伴隨體溫過(guò) 低（彳葉37C）時(shí)。6 .感染：在抗生素治療無(wú)效并伴隨動(dòng)物全身性不適癥狀出現(xiàn)時(shí)。a.器官：出現(xiàn)器官?lài)?yán)重喪失功能的臨床癥狀且治療無(wú)效，或經(jīng)動(dòng)物 中心獸醫(yī)師判斷預(yù)后不佳。b.呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、發(fā)維大失血。c.心血管系統(tǒng)：大失血、已給予一次輸液治療后仍貧血（低于20%）。d.消化系統(tǒng)：嚴(yán)重嘔吐或卜痢，消化道阻塞，套迭，腹膜炎，內(nèi)臟摘除手術(shù)。e.神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)抑制、震顫、癱瘓（其中肢或以上）、 對(duì)止痛劑治療無(wú)效之疼痛。f.肌肉骨骼系統(tǒng)：肌肉受損或骨折使肢體喪失功能。g.皮膚：無(wú)法治愈之傷口、重復(fù)性自殘或二級(jí)以上之保溫墊燙傷其他：動(dòng)物死亡

10、方法：Death conduct1 .迅速斷頭。2 .頭頸部迅速脫臼（體重v 1kg）。3 .二氧化碳或一氧化碳/氧氣混合氣體。4 .在全身麻醉下放血（適合貓、犬和豬等）。5 .腹腔注射安樂(lè)死約劑。6 .靜脈注射安樂(lè)死藥劑。7 .過(guò)量吸入麻醉劑（氟烷、異氟酸、甲氧氟烷等）。8 .其它，具體說(shuō)明：非處死動(dòng)物的處置方式：Not for the death of the animal disposition繼續(xù)使用保存機(jī)構(gòu)放生野外其他（詳細(xì)說(shuō)明）動(dòng)物尸體、組織、或體液的最終處理Animal carcasses, organization, or bodily fluids of final disp

11、osal1 .制作標(biāo)本。2 .袋裝后冷凍，由醫(yī)院統(tǒng)一作無(wú)公害化處理。3 .其它，具體說(shuō)明：動(dòng)物替代、減少動(dòng)物用量、降低動(dòng)物痛苦傷害的主要措施：Major measure for 3Rs是否使用有毒(害)物質(zhì)(感染、放射、化學(xué)、毒、其他)：Poisonous (harmful) material(infection, radiate, chemical poison and other)being used是yes否no說(shuō)明：Declare利害分析的小結(jié)，說(shuō)明為何預(yù)期的利益多于害處？A summary of the herm-benefit analysis-why the expected b

12、enefits might be considered to out-weigh the predicted harms?信息公開(kāi)和保密要求：說(shuō)明哪些信息需要保密，哪些信息可以公開(kāi)？Declaration for the information disclosure and confidentiality requirements, declaring the information need tobe kept secret, the information can be disclosed其他需要補(bǔ)充說(shuō)明或輔助證明文件Supplementary instruction or any aux

13、iliary documents for investigate聲明:1.我將自覺(jué)遵守實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利倫理相關(guān)法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)定，隨時(shí)接受倫理委員會(huì)和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理的監(jiān)督與檢查。2本人保證本申請(qǐng)表中所填內(nèi)容真實(shí)，如違反規(guī)定，自愿接受處罰。Declaration: 1. I will abide by the law and regulation stipulation, and accept the supervision and inspection by the committee and laboratory animal department.2. The information I have

14、given is accurate, detailed and comprehensive.聲明人：課題負(fù)責(zé)人簽(章)Declarant: signature(stamp)of PI項(xiàng)目執(zhí)行人簽(章)：Signature(stamp)of Director of project implementation 年 月 日 Y M D主管單位負(fù)責(zé)人意見(jiàn)：Director of the unit:簽字：年 月 日The signatureY M D福利倫理委員會(huì)審批意見(jiàn)：Approval opinion of Committee主任委員簽(章)：Signature(stamp)of Chairman of Committee 年 月 日 Y