(六年級作文)相聲(雙口)

1、甲:是啊六年了畢業(yè)了0乙:話說苴實(shí)六年來學(xué)到的不僅是知識還有人生的哲理!甲:哎喲!看不出來喲!你還是個哲學(xué)豕!說說看有什么?乙:難道你不會那首«哲理»的聲嗎?甲:什么?乙:«哲理»的哥欠甲:沒有你會啊?乙:會不信你聽甲:唱來聽聽乙:哲理的山路-卜八彎哲理的水路九連環(huán)甲:停停!什么哲理那是這里!乙:這卡不一樣嗎?甲:大錯特錯!乙:這就是你的錯了難道你沒聽過余大師那句名言:哎喲這不差不多的嘛!沒關(guān)系沒關(guān)系0甲:(無言)乙:來臺下給個直人配音!甲:這不算!成什么哲理啊!乙:那你來啊!甲:那我就給大豕講個事吧0乙:來啊0甲:一天我在路上遇到一對活寶一邊跑一邊搖頭

2、晃腦地背古詩0乙:這有什么稀奇的?甲:聽聽他們講什么對了0乙:好0甲:可獨(dú)樂樂不如眾樂樂我們演給大豕看看0乙:好我演大的你演小的0甲:好開始!乙:(高歌)甲:老大寫作業(yè)乙:(綿長)眾里尋他千百度真 33然回首甲:那人正在床頭才秋褲乙:鋤禾日當(dāng)午汗滴禾下土0甲:誰知盤中餐打包不羊苦0甲:考試如此多隹J 、乙:引無數(shù)考生竟折腰0甲:惜秦王漢武乙:左顧右盼0甲:唐宗宋祖乙:不日不抄0甲:一代天驕成吉思汗乙:自日又把白卷交0甲:數(shù)風(fēng)流人物乙:全部重考0乙:還直是一對活寶0甲:好了故事講到這回到正題吧0乙:好啊今天做什么?甲:話說畢業(yè)臨近同學(xué)老師之問也要分別了!咱來玩?zhèn)€游戲造句唄!乙:什么句啊!甲:贊美

3、老師或者表達(dá)對同學(xué)不舍的唄!不過有要求!乙:啥!還有要求!啥要求啊!甲:就是要以周定字母作為這一句首個文字的首字母!乙:喔我懂!我來出!甲:行你先出!乙:A!甲:這個簡單來個抒情占八、的一一啊!乙:對a甲:沒了?乙:就沒了就一個字!要一句!甲:對啊!一句啊,感嘆號0乙:不行接上一整句!甲:好好!一一啊老師您是大樹而我是小草0乙:行了勉強(qiáng)去太俗了!甲:到我出了吧!乙:行你出!甲:你出A我就“EB'乙:BBB?甲:B什么啊愣住了吧!乙對對了一解論會上同學(xué)們積極顯受累的表現(xiàn),既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acqured pneumioniaCAP亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(h

4、ospitaacquiredpneumonia,HAP)O在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(interisivecareunit ,CU)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilatorassociated pneumonia ,VAP)和健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(heailth caire -assocatedpneumonia ,HC:AP)更為常見O免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括苴中O重癥肺炎死亡率高在過去的幾十年中已成為一個獨(dú)立的臨床綜合征在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有苴獨(dú)特的特征需要一個獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療O重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益O臨床各科都可臺匕 目匕會

5、遇到重癥肺炎患者O在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎O本早重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎O對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹O診斷首先需明確肺炎的診斷OCAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包括且有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎O簡單地講,是住院48小時(shí)以內(nèi)及住院刖出現(xiàn)的肺部炎癥OCAP臨床診斷依據(jù)包括:新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛O發(fā)執(zhí) 八、O肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音OW/BC :,1099 X10 / 1L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎O關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義O在中華

6、醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn)意識障礙;呼吸頻率>30次/min (3)PaO)25d、機(jī)械通氣>4和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),亦視為重癥O美國胸科學(xué)會(A-S) 2001年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):主要診斷標(biāo)準(zhǔn)需要機(jī)械通氣;入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大>50%;(D少尿(每日177mol/L(2mg/dl)O次要標(biāo)準(zhǔn):呼吸頻率>30次/minPaO2Fi(O22007年ATS和美國感染病學(xué)會(IDSA)制訂了新的«社區(qū)獲得性肺炎治療指南»,對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正O主要標(biāo)

7、準(zhǔn):需要創(chuàng)傷性機(jī)械通氣需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克O次要標(biāo)準(zhǔn)包括:呼吸頻率>30次/min;氧合指數(shù)(PaO2FiO2) 2?0 mg/dL)白細(xì)胞減少癥(WBC計(jì)數(shù)<4X 109 /L)血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)<10()X109 /L)體溫降低(中心體溫<36 C)低血壓需要液體復(fù)蘇O符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷O重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHTAP)的定義與SCAP相近O2005年ATS和美國感染病學(xué)會(IDSA)制訂了«成人HAP VAP HCAP處理指南?.指南中界定了HCAP的病人范圍在90d內(nèi)因急性感染曾住院>2(居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)

8、;最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療;住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療O因?yàn)镠C；AP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療故將苴列入HAP和VAP的范疇內(nèi)O臨床表現(xiàn)重癥肺炎可急性起病部分病人除了發(fā)執(zhí) 八、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功臺匕 目匕不全、肝功臺匕 目匕不全等苴他系統(tǒng)表現(xiàn)O少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥典型的臨床癥狀和體征O典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變O肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥O肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%,比無菌血癥者高9倍O金葡菌肺炎為重癥CAP

9、的一個重要病原體O在流行性感冒時(shí)期CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在O呼吸困難和低氧血癥較普遍死亡率為64%O胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影O常出現(xiàn)空腔可見肺氣囊病變變化較快常伴發(fā)肺膿腫和膿胸OMFSA(耐甲氧西林金葡菌)為CAP中較少見的病原菌但一旦明確診斷那么應(yīng)選用萬古霉素治療O革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等O肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%,5%但苴臨床過程較為危重O易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀O胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸

10、潤陰影、邊緣清楚,早期可有膿腫的形成.死亡率高達(dá)40%50% .非典型病原體在CAP中非典型病原體所致者占3%40% . 大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位,在成人中占2%30% , 肺炎衣原體占6%22% , 嗜肺軍團(tuán)菌占2%15% . 但是肺炎衣原體感染所致的CAP , 其臨床表現(xiàn)相對較輕,死亡率較低.肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部病癥,其他可有鼻竇炎、氣道反響性疾病及膿胸.肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染,特別是肺炎鏈球菌.老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重,有時(shí)可為致死性的.肺炎衣原體培養(yǎng) 、DNA檢測 、PCR、 血清學(xué)微熒光免疫抗體檢測可提示

11、肺炎衣原體感染的存在.軍團(tuán)菌肺炎占重癥CAP病例的12%23% , 僅次于肺炎鏈球菌,多見于男性、年邁、體衰和抽煙者,原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加O軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為21(天O病人有短暫的不適、發(fā)執(zhí) 八、寒戰(zhàn)和間斷的干咳O肌痛常很明顯胸痛的發(fā)生率為33%呼吸困難為60%O胃腸道癥狀表現(xiàn)顯者惡心和腹痛多見33%的病人有腹瀉O不少病人還有肺外癥狀急性相神神志變化、急性腎功臺匕 目匕衰竭和黃疸等O偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫瘢O50%的病例有低鈉血癥此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷O軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片

12、狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤O有時(shí)難以與AFDS區(qū)別O胸腔積液相對較多O此外20%,40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭約15%以上的病例需機(jī)械通氣O流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%20%老年人和CC)PD病人常為高危人群O流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病刖多有上呼吸道感染的病史起病可急可慢急性發(fā)病者有發(fā)執(zhí) 八、咳嗽、咳痰OCC)PD病人起病較為緩慢表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重O嬰幼兒肺炎多較急重臨床上有高執(zhí) 八、驚厥、呼吸急促和紫有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭O聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音但大片實(shí)變體征者少見O胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影很少有肺膿腫或膿胸形成O6卡氏抱子蟲肺炎(PCP

13、)PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人但PCP仍是一種重要的肺炎特別是HIV感染的病人OPCP常常是診斷AIDS:的依據(jù)OPCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)執(zhí) 八、和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難O病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎OPCP的試驗(yàn)室檢查異常包括:淋巴細(xì)胞減少CD4淋巴細(xì)胞減少低氧血癥胸部X線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤有高度特征的毛玻璃樣表現(xiàn)O但30%的胸片可無明顯異常OPCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎O輔助檢查1.病原學(xué):診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球診斷技術(shù)O此外可以經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過支氣管鏡

14、檢查或支氣管血培養(yǎng)一般用抗菌藥物治療那么在以無菌法靜脈穿刺防10T：0ml嬰兒和兒里0.55ml中送檢O24小時(shí)內(nèi)采血位采集可提高血培養(yǎng)的在大規(guī)模的非選中抗生素治療刖的血5%-14%最常見的結(jié)果為果常為凝固酶陰性抗生素治療后血以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)血癥高危因素存在時(shí)養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%O危因素存在病原菌極單胞菌和苴他革蘭氏菌和軍團(tuán)菌抗原的快速考慮侵入性檢查包括防污染毛刷(FSE)經(jīng)過肺泡灌洗(BAL.在發(fā)執(zhí) 八、初期采集如已下次用藥刖采集O采樣止污染O成人每次O血液置于無菌培養(yǎng)瓶標(biāo)本3次并在不同部陽性率O擇性的因CAF住院的病人細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為肺炎球菌O假陽性的結(jié)的葡萄球菌O培養(yǎng)的陽性率減半所

15、用,、八 刖采集O但如果有菌初始抗生素治療后血培因重癥肺炎有菌血癥高可臺匕 目匕是金葡菌、銅綠假陰性桿菌這幾種重癥肺炎時(shí)每一位病人導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高除臺匕 目匕力低的病人(如脾的病人、白細(xì)胞減少的也應(yīng)積極行血培養(yǎng)O痰液細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽40%病人無痰可經(jīng)氣管獲得標(biāo)本O標(biāo)本收集在求普通細(xì)菌>1ml,真菌5-10mlO標(biāo)本要盡快送檢遲將減少葡萄球菌、肺性桿菌的檢出率O在培分涂片作革蘭氏染色本是否合格O鏡檢鱗狀就判斷為不合格痰即而非下呼吸道O多核細(xì)是否合格意義不大但巨噬細(xì)胞的出現(xiàn)提示來細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高都應(yīng)行血培養(yǎng)這對指的價(jià)值O另外細(xì)菌清切除的病人、慢性肝病病人也易于有菌血癥囑病人先行漱口并留取膿性痰送檢O約吸引術(shù)或支氣管鏡吸引無菌容器中O痰量的要和寄生蟲35ml,分支桿菌不得超過2小時(shí)O延炎鏈球菌以及革蘭氏陰養(yǎng)前必須先挑出膿性部低倍鏡下觀察判斷標(biāo)上皮>10個/低倍視標(biāo)本很可臺匕 目匕來自口咽部胞數(shù)量對判斷痰液標(biāo)本是纖毛柱狀上皮和肺泡自下呼吸道的可臺匕 目匕性大O痰液細(xì)菌培養(yǎng)的素的影響很大O痰液培細(xì)菌定植O與痰涂片細(xì)和多次培養(yǎng)有一定價(jià)值取的標(biāo)本不考慮細(xì)菌定也并不意昧著無意義:金葡菌或革蘭氏陰性桿感染的強(qiáng)有力的證據(jù)O陰性應(yīng)停止針對金葡菌痰涂片染色痰助于初始的經(jīng)驗(yàn)性抗生可以在短