慢性鼻竇炎的診斷和護(hù)理

1、慢性鼻竇炎的診斷和護(hù)理【臨床表現(xiàn)】（一）全身癥狀：慢性鼻竇炎者的全身癥狀多不明顯或較輕，可有頭昏、易倦、精神抑郁、記憶力減退、注意力不集中等現(xiàn)象。（二）局部癥狀：1.鼻阻塞：慢性鼻竇炎者亦常見鼻阻塞，多因慢性炎癥引起的粘膜肥厚，鼻甲肥大，鼻內(nèi)分泌物過多和或伴有息肉形成阻塞通氣所致。（配圖）2.流涕：注意流涕的性質(zhì)和量的多少，慢性鼻竇炎時(shí)分泌物較粘稠，色黃或灰白色，可呈團(tuán)塊狀，亦常有腥臭味。牙源性上頜竇炎時(shí)，膿涕多帶腐臭味。（配圖）3.嗅覺減退或缺失，嗅區(qū)粘膜炎性變，或形成息肉，或膿性分泌物積蓄于嗅裂等為常見誘因，注意嗅覺減退的時(shí)間和嚴(yán)重程度，完全的的嗅覺喪失多為如嗅區(qū)粘膜長期炎性變引起。4.頭

2、面部疼痛：慢性鼻竇炎者頭痛多不明顯，僅有局部鈍痛及悶脹感，疼痛時(shí)間及部位多較固定；其中主要癥狀是指鼻阻塞和流涕，次要癥狀是指頭面部脹痛、嗅覺減退或喪失?！驹\斷】上述兩種或兩種以上的相關(guān)癥狀為依據(jù)，其中主要癥狀中的鼻阻塞和流涕必具其一，以及鼻內(nèi)鏡檢查可見鼻息肉和/或中鼻道膿性分泌物和/或以中鼻道為主的水腫/黏膜阻塞; 和/或CT改變: 竇口鼻道復(fù)合體/鼻竇內(nèi)的黏膜改變。（一）典型癥狀：詳細(xì)詢問病史，了解如鼻塞性質(zhì)，流涕多少、顏色如何、有無異味，頭痛部位、疼痛時(shí)間、嗅覺減退的程度和規(guī)律。（二）檢查常規(guī)使用前鼻鏡和鼻內(nèi)鏡檢查，可見到以下病變：來源于中鼻道、嗅裂的粘膿性分泌物，中鼻道粘膜充血水腫，同時(shí)

3、應(yīng)注意觀察鼻甲腫脹或肥厚的程度，有無局部解剖變異。（三）影像學(xué)檢查CT檢查是診斷鼻竇炎最直接和準(zhǔn)確的方法，可以顯示病變鼻竇的位置、范圍、解剖學(xué)致病因素、鼻腔鼻竇粘膜病變程度。【治療】（一）治療原則：1控制感染和變態(tài)反應(yīng)因素導(dǎo)致的鼻腔鼻竇粘膜炎癥。2改善鼻腔鼻竇的通氣、引流。3病變輕者、非慢性鼻竇炎者及不伴有解剖畸形者，采用藥物治療（包括全身和局部藥物治療）即可取得較好療效；否則應(yīng)采取綜合治療的手段，包括內(nèi)科和外科措施。（二）治療方案：1抗炎藥物：1.1糖皮質(zhì)激素：鼻腔噴吸糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗水腫作用，療程不少于12周；全身糖皮質(zhì)激素：嚴(yán)重的復(fù)發(fā)性鼻息肉或圍手術(shù)期，可口服潑尼松，需注意并發(fā)癥

4、的控制，注意觀察不良反應(yīng)。1.2 大環(huán)內(nèi)脂類（14元環(huán)）：具有抗炎作用，推薦小劑量長期口服，療程不少于12周。2. 抗菌藥物：只限于急性發(fā)作，不作為慢性鼻竇炎常規(guī)用藥。3. 減充血?jiǎng)翰煌扑]使用。鼻塞嚴(yán)重者可短期使用，療程不超過7天。4.粘液促排劑：可稀化粘液并改善纖毛活性，推薦使用2外科手術(shù)：目前認(rèn)為竇口的引流和通氣障礙是引起鼻竇炎發(fā)生的最重要的機(jī)制，而功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇外科（functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS）即建立在上述理論的基礎(chǔ)上，在鼻內(nèi)鏡和電視監(jiān)視下，通過手術(shù)以使竇口和鼻竇保持永久通暢的引流和通氣即可達(dá)到治愈鼻竇炎的目的。FESS手術(shù)創(chuàng)傷小

5、，視角開闊、術(shù)野清晰、操作精確。這種手術(shù)已經(jīng)成為當(dāng)代慢性鼻竇炎外科治療的主體手術(shù)方式。 2.1手術(shù)原則：糾正鼻腔解剖學(xué)異常；清除不可逆病變；盡可能保留鼻-鼻竇粘膜；重建鼻腔鼻竇的通氣引流；為鼻腔鼻竇炎癥的良性轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造生理性局部環(huán)境，最終達(dá)到鼻-鼻竇粘膜形態(tài)與功能的恢復(fù)2.2手術(shù)適應(yīng)癥：影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的明顯的解剖學(xué)異常影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的鼻息肉經(jīng)藥物治療，癥狀改善不滿意出現(xiàn)顱、眶等并發(fā)癥2.3 圍手術(shù)期處理：FESS手術(shù)是功能性手術(shù)，因此正規(guī)的藥物治療是非常必要的，是不能通過手術(shù)替代的。包括術(shù)前使用抗生素、鼻內(nèi)局部激素、短期全身激素。手術(shù)后應(yīng)定期進(jìn)行術(shù)腔清理，術(shù)后藥物

6、治療同上。【護(hù)理評估】（一）病史評估患者有無明確的急性鼻竇炎發(fā)作史，有無明確的誘發(fā)因素，有無特殊的疾病史，家族史等。（二）精神情感狀況病人對慢性鼻竇炎的認(rèn)識，精神及情緒狀態(tài)，人格類型，感知和辨認(rèn)能力，病人對目前癥狀的反應(yīng)，對自己目前疾病的看法等。（三）全身癥狀患者身體一般情況，包括體溫、呼吸、脈搏、精神狀況等，有無伴發(fā)的全身并發(fā)癥，有無正在發(fā)作的需醫(yī)療干預(yù)的其他疾病。有無慢性鼻竇炎的全身癥狀（四）局部癥狀包括鼻阻塞的嚴(yán)重程度、流涕的性質(zhì)和量的多少，嗅覺減退的程度，以及與鼻阻塞的關(guān)系。頭痛的部位，嚴(yán)重程度，時(shí)間規(guī)律和伴發(fā)的其他癥狀。（五）輔助檢查1.前鼻鏡和鼻內(nèi)鏡檢查：有無粘膜肥厚、增生、水腫，

7、有無來源于中鼻道或嗅裂的異常分泌物，有無局部解剖變異。2.鼻竇冠狀位CT：鼻竇粘膜肥厚或增生，鼻竇積液等【護(hù)理診斷】1.舒適的改變：鼻竇炎的局部或全身癥狀引起的全身不適。2. 知識缺乏：缺乏對慢性鼻竇炎的治療、預(yù)防和預(yù)后方面的知識。3.疼痛：術(shù)前鼻竇炎引起的頭面部疼痛，鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后由于:(1)鼻部手術(shù)造成創(chuàng)傷，導(dǎo)致炎癥物質(zhì)釋放增加，刺激神經(jīng)末梢引起疼痛。(2)填塞物壓迫鼻腔粘膜組織引起反應(yīng)性水腫，局部缺血、缺氧，導(dǎo)致致痛物質(zhì)釋放增多,疼痛加劇。疼痛經(jīng)常致患者睡眠不足，不利于傷口修復(fù)和體力恢復(fù)，嚴(yán)重者甚至引起疼痛性休克。4.有感染的危險(xiǎn)：由于治療效果不佳、病情較重可能出現(xiàn)局部甚至全身感染加重或伴

8、發(fā)其他感染的危險(xiǎn)。5.體溫過高：感染加重引起的全身反應(yīng)6.潛在并發(fā)癥：有可能伴發(fā)眶內(nèi)或顱內(nèi)并發(fā)癥?！咀o(hù)理目標(biāo)】1.掌握慢性鼻竇炎預(yù)防和自我保健的相關(guān)知識。2.患者的不適感覺和焦慮感覺明顯減輕。3.鼻竇炎癥控制，通氣引流改善。4.體溫能維持在正常范圍之內(nèi)，疼痛等不適減輕。5.沒有感染和并發(fā)癥的發(fā)生或及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥跡象并及時(shí)處理。6.圍手術(shù)期平穩(wěn)，手術(shù)后效果滿意【護(hù)理措施】1.心理護(hù)理1.1 解釋慢性鼻竇炎的可能病因，發(fā)展過程，治療方法和目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及原因，康復(fù)情況及預(yù)防方法。1.2 解釋鼻竇炎手術(shù)的目的、意義、手術(shù)方式、術(shù)后可能產(chǎn)生的不適感覺和風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后的反應(yīng)和不適、注意事項(xiàng)。1.3 積

9、極處理患者術(shù)后不適情況，安慰和鼓勵(lì)患者，減輕焦慮，配合治療。2.治療護(hù)理 （詳見鼻內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理）2.1 按醫(yī)囑全身和局部用藥，觀察記錄用藥后的反應(yīng)和疾病的變化。2.2 觀察術(shù)后生命體征，進(jìn)行常規(guī)術(shù)后護(hù)理。詳見后2.3 觀察術(shù)后鼻腔出血情況，必要時(shí)積極處理2.4 如需鼻腔用藥的，指導(dǎo)局部用藥和如鼻噴劑、鼻用滴劑、鼻腔沖洗等方法。3. 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備3.1 術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查的完善，排除手術(shù)禁忌。3.2 遵囑術(shù)前用藥3.3術(shù)前禁食水6-8小時(shí)。3.4術(shù)前抗生素皮試。3.5術(shù)前與手術(shù)室人員核對患者信息。4. 術(shù)后護(hù)理常規(guī)4.1了解麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況、填塞情況，有無其他注意事項(xiàng)。4.2全麻

10、鼻內(nèi)鏡術(shù)后護(hù)理常規(guī)：觀察生命體征的變化，監(jiān)測心電、血壓、指脈氧并給與氧氣吸入各6小時(shí)。全麻術(shù)后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，囑患者吐出口內(nèi)分泌物切勿咽下，15-20分鐘叫醒患者一次，勿使患者處于昏睡狀態(tài)，以便及時(shí)吐出口內(nèi)分泌物，同時(shí)觀察口內(nèi)分泌物并觀察患者有無頻繁吞咽動(dòng)作，如口內(nèi)有較多血液觀察患者有無活動(dòng)性出血，查看咽后壁是否有血凝塊或有血液流下，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。觀察鼻腔滲血情況，如有血性液體流出及時(shí)用紙巾擦去，并將用過的紙巾集中放置勿丟棄，以便觀察出血量。全麻一小時(shí)后可枕枕頭，六小時(shí)后搖高床頭，取半臥位。全麻4小時(shí)可進(jìn)少量溫涼開水，喝水前取側(cè)臥位含少量水漱口，以便清潔口腔內(nèi)的殘留血液及分泌物，

11、六小時(shí)后可進(jìn)食溫涼半流食，如稀飯、牛奶、蛋羹等容易消化易于咀嚼的軟食。勿進(jìn)食羊肉狗肉等熱性及辣椒芥末等辛辣刺激堅(jiān)硬食物。4.3鼻內(nèi)鏡術(shù)后護(hù)理常規(guī)：局麻術(shù)后取半臥位，兩小時(shí)后可進(jìn)飲食，其余觀察護(hù)理同全麻術(shù)后。術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水，因?yàn)楸乔惶钊麑?dǎo)致患者用口腔呼吸，口腔沒有對空氣加溫加濕的作用，因此會出現(xiàn)口腔干燥咽痛不適癥狀，少量多次飲水可緩解不適癥狀，病房可放置加濕器濕化病房空氣。全麻插管患者咽部不適癥狀嚴(yán)重時(shí)可行霧化吸入治療術(shù)后監(jiān)測體溫變化，告知患者術(shù)后有可能會有輕度發(fā)熱，不超過38.5是屬于手術(shù)后的吸收熱，是正?，F(xiàn)象，不用緊張，可多飲水，一般三天左右體溫會恢復(fù)正常。額部冰敷六小時(shí)以減少局部血流減

12、少術(shù)后出血，同時(shí)鼻部手術(shù)后鼻腔填塞引起頭部疼痛不適，冰袋冰敷能減輕不適感。手術(shù)當(dāng)天由于長期禁食臥床加之手術(shù)刺激，患者容易出現(xiàn)一過性休克癥狀，手術(shù)當(dāng)天囑患者勿下床活動(dòng)，床上大小便，術(shù)后第一天進(jìn)食后緩慢坐起逐漸適應(yīng)幾分鐘后站起進(jìn)而下床活動(dòng)。術(shù)后盡量取半臥位休息，以利于減少頭面部血流量，減少出血?；顒?dòng)時(shí)，頭頸部勿用力，勿用力、長期低頭以免引起術(shù)后出血。勿用力咳嗽打噴嚏，囑病人如有感覺想要打噴嚏咳嗽，盡量放松身體，深呼吸或者舌頭頂上顎牙齦，如果連續(xù)不停的打噴嚏，及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員，給予抗過敏藥物緩解癥狀。以防止用力過猛導(dǎo)致的鼻腔出血。術(shù)后第一天開始適量活動(dòng)，進(jìn)食潤腸通便富含粗纖維食物以防止便秘，減少因排

13、便用力而引發(fā)的出血的可能。術(shù)后保持口腔的清潔，口炎靈飯前飯后含漱。鼻腔填塞物48小時(shí)候后抽取，術(shù)后鼻腔填塞是術(shù)后止血的重要措施，因此囑病人勿將鼻腔填塞物自行抽出，告知患者，鼻腔術(shù)后會有少量滲血同時(shí)鼻腔會產(chǎn)生分泌物混合血液經(jīng)鼻腔或者口腔流出，坐起或活動(dòng)時(shí)會增多，用紙巾輕輕擦掉或經(jīng)口吐出即可。同時(shí)鼻腔填塞物壓迫鼻腔周圍神經(jīng)或有頭疼牙疼等不適癥狀，在鼻腔填塞物抽出后可自行慢慢緩解，如疼痛劇烈請及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，可服用止痛藥物。抽取鼻腔填塞物前應(yīng)囑患者進(jìn)飲食，以防止抽取填塞物時(shí)發(fā)生虛脫。鼻腔填塞物抽出后給予鼻腔點(diǎn)藥，鼻內(nèi)鏡復(fù)查鼻腔后鼻腔無鮮紅色滲血即可沖洗鼻腔，一天兩次。指導(dǎo)鼻腔滴藥和沖洗方法，鼻內(nèi)鏡術(shù)后疼痛護(hù)理常規(guī)：1.向患者和家屬解釋，鼻腔填塞期間可引起不同程度的鼻部脹痛、額痛、流淚、頭痛，屬正常現(xiàn)象，并解釋疼痛的原因和填塞的必要性。2.鼻部冷敷,可收縮血管,減輕局部水腫,降低神經(jīng)末梢敏感性,使疼痛減輕。3.及時(shí)按醫(yī)囑給予靜脈糖皮質(zhì)激素可抑制炎性反應(yīng)，減輕局部水腫與疼痛。注意觀察激素并發(fā)癥的可