左半結腸切除術

1、左半結腸切除術Left Hemicolectomy 【適應癥】 1結腸脾曲、降結腸、乙狀結腸的惡性腫瘤。 2乙狀結腸扭轉、壞死。 3左半結腸多發(fā)息肉。 4降結腸、乙狀結腸多發(fā)憩室有并發(fā)癥者，如炎癥、出血、梗阻。 5潰瘍型結腸炎患者，經(jīng)內科治療無效者，且有并發(fā)癥發(fā)生如出血、穿孔、瘢痕狹窄梗阻或疑惡變者。 【術前準備】 基本同右半結腸切除術。若患者的身體狀況欠佳，不能耐受一期手術，可以先行橫結腸造瘺，或盲腸造瘺，待身體狀況好轉以后，可行二期手術。 【麻醉】 取硬膜外麻醉，也可用氣管內插管全麻。 【體位】 平臥位。 【手術步驟】 1切口：以臍為中心取左側腹直肌切口或旁正中切口(圖1)。 2探查：進入

2、腹腔以后全面探查。若系腫瘤，應探查肝、盆腔、腸系膜有無轉移，最后探查腫瘤，確定其部位、大小以及與周圍組織、器官的關系等，以確定手術方式?，F(xiàn)以降結腸癌和乙結腸癌為例說明左半結腸切除的手術方法。 3降結腸癌切除術：降結腸癌的切除范圍包括乙狀結腸、降結腸、橫結腸左半及周圍的腹膜和淋巴組織(圖2)。 (1)切斷血管，清除淋巴組織：用紗布墊包裹小腸推向右上。取2根紗布條或臍帶線，分別在距腫瘤上下至少10cm處結扎腸管，以防腫瘤沿腸腔擴散(圖3)。將橫結腸和大網(wǎng)膜上提，切斷Treitz韌帶(圖3)，游離十二指腸空腸曲和水平部。將十二指腸牽向右側以暴露腹主動脈(圖4)。于腹主動脈前面近腸系膜根部切開后腹膜。

3、分離腹膜，在胰腺下緣結扎、切斷腸系膜下靜脈(圖4)。從左腎靜脈的下方開始，向下銳性分離、切除主動脈前面及左側的疏松結締組織和淋巴結(圖4)。于腸系膜下動脈根部，將動脈結扎、切斷，近端再縫扎一次(圖5)。繼續(xù)向下分離、切除髂血管前及周圍淋巴組織。分離過程中，應注意動作輕柔仔細，勿傷及腹后壁大血管、睪丸或卵巢血管和輸尿管(圖5)。 (2)游離左半結腸：用紗布裹住降結腸向內側牽開，用長鑷子提起乙狀結腸左側的后腹 并剪開，向上至腫瘤部位可以離遠一些，其余部分可靠近結腸，直至結腸脾曲(圖6)。用2把大血管鉗夾住脾結腸韌帶并剪斷，用7號線結扎(圖7)，注意勿過度牽拉，以免撕破脾下極。輕提結腸脾曲，可見膈結

4、腸韌帶，切斷并結扎(圖8)。然后轉向右側，將胃向右上方牽拉，沿胃大彎逐段切斷并結扎左側部分的大網(wǎng)膜。最后，沿胰腺下緣逐段分離切斷左側部分的橫結腸系膜(圖9)。將結腸向右側牽拉，鈍性分離左半結腸及其系膜和腹后壁之間的結締組織(圖10)，注意勿將左輸尿管提起，以免誤傷。進一步清除腹膜后疏松結締組織和淋巴結。此時，左半結腸已游離完畢。 (3)切除左半結腸：取1把有齒直血管鉗和1把腸鉗夾住橫結腸預定切斷處(圖11)，近側用腸鉗夾住，遠側用血管鉗夾住，然后切斷，遠端裹以干紗布，再用7號線扎住(圖12)。 同樣將乙狀結腸的下端夾住切斷。移走切除的左半結腸(圖12)。 (4)橫結腸和乙狀結腸斷端吻合：將橫結

5、腸近端拉向下和乙狀結腸的下端靠攏，用1號線間斷縫合后壁漿肌層(圖13)，上下兩腸管用腸鉗夾住，去除切緣上的血管鉗，切除壓榨的腸壁(圖14)，用1號線間斷全層縫合后壁，也可取長1號線，先于后壁中點縫合一針，留取一半尺度的B線，用A線連續(xù)全層鎖邊縫合后壁的一半(圖15)，至前壁，連續(xù)內翻縫合全層至前壁的中點(圖16、17)，再以同樣的方法用B線縫合另一半后壁和前壁(圖18)，至前壁中點A、B兩線匯合打結(圖19)。用1號線間斷縫合漿肌層加強(圖20)。用1號線間斷縫合橫結腸系膜和乙狀結腸下端殘留的系膜切口(圖21)，以防形成內疝。吻合完畢，用示拇指測試吻合口的大小和通暢情況(圖22)。吻合口處必須

6、無張力，否則，應進一步切斷胃結腸韌帶，游離橫結腸。 4乙狀結腸癌切除術：乙狀結腸癌的切除范圍與降結腸癌略有不同，切除范圍包括降 結腸、乙狀結腸和直腸上段(圖23)。病變位置較低時，亦應至少切除癌腫下方510cm的腸管。 乙狀結腸癌的手術步驟與降結腸癌的切除大致相同。先行在距癌腫上下一定距離結扎腸 管，再于Treitz韌帶下方切開后腹膜，結扎腸系膜下動、靜脈，切除腹主動脈和髂血管周圍 的淋巴組織(圖23)。其次游離腸管，先從左結腸旁溝開始，向上游離降結腸、結腸脾曲和左側部分的橫結腸，橫結腸的游離長度可視最后腸管吻合需要而定，具體方法如前所述(圖 6-10)。但應注意，在游離降結腸上段、結腸脾曲和

7、橫結腸時，勿傷及系膜內的結腸緣動、靜脈(圖24)，以保證吻合后游離結腸的血供。 向下游離乙狀結腸和直腸。沿左右手結腸旁溝向下剪開乙狀結腸和直腸左側的后腹膜， 注意勿傷及左輸尿管(圖25)。鈍性分離乙狀結腸和直腸后面的結締組織，剪開乙狀結腸和 直腸右側的后腹膜(圖26)，注意勿傷及右輸尿管。進一步清除髂血周圍的松疏組織和淋巴 結。 在直腸預定切除部位夾以直角鉗，切斷直腸(圖27)，直腸殘端用酒精棉球處理以后放 入盆腔以備吻合(圖28)。乙狀結腸用干紗布包裹。在預定的降結腸切除處夾腸鉗，切斷降結腸(圖29)。移走切除的結腸，用1號線封閉降結腸斷端，并將其拉向盆腔，和直腸上端靠攏。于降結腸系膜對緣的結腸帶上，用1號線取較直腸斷端直徑長的距離，各縫1針做牽引線(圖30B線)。取1號線于預定吻合部位將直腸和降結腸兩角漿肌層各縫1針(圖30A線)。 用4號線間斷縫合后壁漿肌層(圖31)。于結腸帶上切開結腸壁，用1號線間斷全層縫合后壁(圖31、32)，前壁用1號線間斷全層內翻縫合(圖33)，漿肌層間斷加強縫合(圖34)，將盆腔腹膜固定在結腸上(圖35)。 用1號線間斷縫合系膜切口(見圖35)。側腹膜能縫合關閉則縫合，不能縫合不必免強。 再次檢查左側輸尿管，于盆腔內放入硅膠引流管。 5關腹：清點器械、敷料，按常規(guī)關閉腹腔。 【術后處理】基本同“右半結腸切