妊娠期高血壓診療常規(guī)

1、妊娠期高血壓疾病診療常規(guī)一、妊娠期高血壓：孕20周后血壓140/90mmHg，尿蛋白陰性或24小時(shí)尿蛋白定量0.3g/L。血壓測(cè)量取三次間隔6小時(shí)靜息15分鐘后測(cè)得的2次大于或者等于140/90mmHg可診斷。但須排除20周前或既往孕前高血壓病史、腎病史及其他導(dǎo)致血壓升高的疾病史。 【監(jiān)測(cè)】血壓、尿蛋白的情況，注意應(yīng)3天左右復(fù)查一個(gè)尿常規(guī)，3天復(fù)查一次血常規(guī)及凝血常規(guī)，1周復(fù)查一次肝功、生化、心功，3天復(fù)查一次胎監(jiān)，1周復(fù)查一次產(chǎn)科B超及臍血流，如病情出現(xiàn)加重則按相應(yīng)的分級(jí)診治。 【治療原則】 1、終止妊娠以足月為限，如病情控制滿(mǎn)意，可在38-39周左右終止妊娠。

2、如控制不滿(mǎn)意，見(jiàn)好就收，出現(xiàn)危險(xiǎn)傾向立即結(jié)束分娩。 2、 如孕周小于34周，出現(xiàn)先兆早產(chǎn)表現(xiàn)，注意使用地塞米松促胎肺成熟，6mg肌注Q12H共4次，不主張1周后重復(fù)使用。同時(shí)使用硫酸鎂控制宮縮治療（使用方法同下重度子癇前期的硫酸鎂用法）。 3、 如伴有羊水過(guò)少，如孕周達(dá)到足月則應(yīng)注意引產(chǎn)，引產(chǎn)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及胎心情況，測(cè)血壓的次數(shù)應(yīng)加密，胎監(jiān)每天至少一次，余按引產(chǎn)常規(guī)。 4、 妊娠期高血壓為妊娠期糖尿病的高危因素，除產(chǎn)檢中孕24-28周行糖篩查外，孕32-34周復(fù)查糖篩查，如診斷妊娠期糖尿病或本身為糖尿病合并妊娠期高血壓須加用糖尿病飲

3、食、管理和治療，注意加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，胎監(jiān)每天一次。 5、 術(shù)后或產(chǎn)后處理與常規(guī)處理基本相同，注意術(shù)后如同產(chǎn)前可加用鎮(zhèn)靜治療。術(shù)后3天復(fù)查一次尿常規(guī)，術(shù)后前3天測(cè)血壓同產(chǎn)前醫(yī)囑，超過(guò)3天可改為Bid或Qd。一般無(wú)須加用降壓治療，如血壓較高，達(dá)到降壓指征的收縮壓達(dá)160mmHg以上和/或105mmHg或平均動(dòng)脈壓>140mmHg時(shí)，可加用降壓藥物治療。血壓隨訪至正?；虍a(chǎn)后12周。  二、輕度子癇前期：孕20周后血壓140/90mmHg，尿蛋白+（至少間歇6小時(shí)的兩次隨機(jī)尿檢尿蛋白定性+）或24小時(shí)尿蛋白定量0.3g/L。 【監(jiān)測(cè)】注意診斷時(shí)須行

4、間歇6小時(shí)尿蛋白監(jiān)測(cè)至達(dá)到以上診斷尿蛋白+標(biāo)準(zhǔn)或24小時(shí)尿蛋白定量0.3g/L為止。輕度子癇前期診斷除尿蛋白標(biāo)準(zhǔn)不同外基本與妊娠期高血壓相同，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)囑方面測(cè)血壓應(yīng)較密，建議起碼Q8h。輕度子癇前期與妊娠期高血壓的區(qū)別重點(diǎn)在于監(jiān)測(cè)，妊娠期高血壓，不必強(qiáng)調(diào)住院治療，但應(yīng)注意休息。但如高血壓持續(xù)或惡化，或出現(xiàn)蛋白尿增多，則應(yīng)該考慮收入院。每天應(yīng)注意臨床征象的發(fā)展，包括：頭痛、視覺(jué)異常、上腹痛和體重增加過(guò)快，每天測(cè)體重一次，2天建議復(fù)查一個(gè)尿常規(guī)，余監(jiān)測(cè)基本同前。 【治療原則】 輕度子癇前期治療原則大致上亦與妊娠期高血壓相同，醫(yī)囑基本同前，輕度子癇前期一般不建議使用解痙治療，終

5、止妊娠時(shí)間一般不超過(guò)36-37周。  三、重度子癇前期：為孕20周后血壓升高、尿蛋白較輕度子癇前期加重，尿蛋白定性+（測(cè)量方法如前，取兩次間隔6小時(shí)中段尿常規(guī)蛋白+為準(zhǔn)）或以上，或24小時(shí)尿蛋白定量2g/L。在診斷為子癇前期的基礎(chǔ)上同時(shí)具以下一項(xiàng)則應(yīng)考慮為重度子癇前期：血壓160/110mmHg（收縮壓或者舒張壓其中一個(gè)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)）尿蛋白尿蛋白定性+或以上，或24小時(shí)尿蛋白定量2g/L血肌酐106nmol/L血小板100G/L微血管內(nèi)凝血（血LDH升高）血清ALT或AST升高持續(xù)性頭痛或其他神經(jīng)或視覺(jué)障礙等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，肺水腫或低氧血癥持續(xù)性上腹不適胎兒生長(zhǎng)受限胎盤(pán)早剝。&#

6、160;注：如血壓升高明顯伴終末器官損害表現(xiàn)，雖無(wú)蛋白尿，仍應(yīng)考慮重度子癇前期。 【監(jiān)測(cè)】2天復(fù)查一個(gè)尿常規(guī)、血常規(guī)及凝血四項(xiàng)，3-5天復(fù)查一次肝功能、心功能，如病情較重應(yīng)每天復(fù)查一次胎監(jiān)（并無(wú)證據(jù)證明硫酸鎂肯定導(dǎo)致胎監(jiān)基線變異減少如出現(xiàn)胎監(jiān)基線平滑注意復(fù)查B超排除胎盤(pán)早剝可能），至少不應(yīng)該超過(guò)3天，3-5天/至少一周復(fù)查一次產(chǎn)科B超（注意有無(wú)胎盤(pán)早剝存在及胎兒發(fā)育情況）及臍血流。1周左右復(fù)查一次肝膽脾胰及泌尿系B超。使用硫酸鎂按下面硫酸鎂使用監(jiān)測(cè)方法監(jiān)測(cè)，使用靜脈降壓藥一定要使用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)。 【治療原則】 1、 終止妊娠一般以34周為主，如情況良好而

7、患者要求可延長(zhǎng)至36周；如病情較重、發(fā)病時(shí)間較早以32周為目標(biāo)，但應(yīng)注意促胎肺成熟治療，須行積極治療24-48小時(shí)后終止妊娠。 2、 鎮(zhèn)靜推薦使用安定，一般安定一天的用量不應(yīng)超過(guò)30mg。（安定不主張靜推）如安定效果欠佳，可用杜冷丁，見(jiàn)下子癇醫(yī)囑及治療原則。 3、 如收縮壓達(dá)160mmHg以上和/或105mmHg或平均動(dòng)脈壓>140mmHg則需應(yīng)用降壓藥物，推薦口服藥物硝苯地平片或拉貝洛爾片，靜脈藥物可使用拉貝洛爾、利喜定或硝酸甘油（如產(chǎn)后可用硝普納，如要在產(chǎn)前使用硝普鈉，僅用于4小時(shí)內(nèi)終止妊娠者），使用靜脈用的血管活性藥須行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，降壓目標(biāo)

8、產(chǎn)前控制在140-150/90-100mmHg左右，但注意監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育情況有無(wú)胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生。硝苯地平片與硫酸鎂一起使用時(shí)可出現(xiàn)突然性血壓下降。 4、 解痙治療首選硫酸鎂?；加兄匕Y肌無(wú)力，心臟完全傳導(dǎo)阻滯者忌用硫酸鎂。使用前及使用中做以下檢查：膝腱反射必須存在呼吸不少于16次/分尿量不少于25ml/h（24小時(shí)尿量不少于600ml）。硫酸鎂以1-2g/h速度靜滴，一天的用量不超過(guò)30g，不推薦增加用量，晚上可用10mg安定鎮(zhèn)靜治療。硫酸鎂使用中最少3天查一次血鎂濃度，如出現(xiàn)膝健反射、呼吸或尿量異常則隨時(shí)查血鎂濃度，血鎂濃度在2-3mmol/L時(shí)為有效治療濃度，3.5

9、60;mmol以上為中毒濃度，達(dá)4-5mmol/L濃度時(shí)膝反射消失，達(dá)5mmol/L以上濃度時(shí)可出現(xiàn)呼吸抑制，然后因缺氧而導(dǎo)致心跳停止，甚至死亡。如發(fā)生以下情況其中一種（排除其他病變因素引起）則考慮硫酸鎂中毒：膝腱反射消失呼吸少于16次/分尿量少于25ml/h（24小時(shí)尿量少于600ml）全身肌張力明顯減退血鎂濃度大于3mmol/L，立即使用10%葡萄糖酸鈣10ml加25%葡萄糖溶液10ml緩慢靜脈推注，推注時(shí)間在5-10分鐘。 5、 擴(kuò)容指征：嚴(yán)重低蛋白血癥或嚴(yán)重貧血。使用：白蛋白、血漿或者全血。禁忌：心率100次/分急性心力衰竭肺水腫 6、 產(chǎn)前利尿

10、指征：全身水腫急性心力衰竭肺水腫血容量過(guò)多。治療：左心功能衰竭用速尿20mg靜推顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)用20%甘露醇250ml靜滴（半小時(shí)滴完）。 7、 需行剖宮產(chǎn)終止妊娠指征：病情嚴(yán)重而宮頸不成熟，估計(jì)短時(shí)間不能經(jīng)陰道分娩應(yīng)終止妊娠，但合存在產(chǎn)科指征，不具備陰道分娩條件平均動(dòng)脈壓140mmHg估計(jì)陰道分娩可能導(dǎo)致腦血管意外。【術(shù)后或產(chǎn)后監(jiān)測(cè)】術(shù)后或產(chǎn)后仍有發(fā)生子癇可能，注意監(jiān)測(cè)生命征，血壓控制在140/90mmHg左右或以下，注意臨床征象的發(fā)展，包括：頭痛、視覺(jué)異常、上腹痛等變化。硫酸鎂使用至產(chǎn)后1-2天。鎮(zhèn)靜藥物在產(chǎn)后1-2天也可單用口服。術(shù)后第一天常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、如術(shù)

11、前或產(chǎn)前凝血四項(xiàng)、肝功、心功、眼底檢查或肝、膽、脾、胰、泌尿系統(tǒng)B超有異常者，在術(shù)后第1-3天須行復(fù)查，3天后重復(fù)直至結(jié)果正常，如一直尿蛋白未恢復(fù)正常要注意隨訪或交待內(nèi)科隨訪。測(cè)血壓方面，使用靜脈用的血管活性藥須行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，使用硝苯地平控釋片需3天起效，第四天可停用其他降壓藥物。如血壓較穩(wěn)定可漸改測(cè)血壓Q4h、Q6h、Q8h或Bid等。如血壓仍高，出院后可帶硝苯地平控釋片5-7天，門(mén)診隨診復(fù)查。  四、子癇：子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋?zhuān)Q(chēng)為子癇。但通常情況下，其他疾病誤診為子癇的要比漏診的子癇多，因?yàn)榘d癇、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦囊蟲(chóng)病和腦動(dòng)脈瘤破裂在孕晚期和產(chǎn)

12、褥期可能類(lèi)似子癇，要注意排除。但是，在其他原因排除之前，任何驚厥、抽搐的孕婦都應(yīng)該考慮為子癇。 【典型表現(xiàn)】全身強(qiáng)直-陣攣性抽搐。子癇的抽搐通常先是面部抽搐，數(shù)秒鐘后，全身肌肉收縮，整個(gè)身體強(qiáng)直，面部扭曲，眼突出，手臂屈曲，手緊握，雙腿蹬直。這個(gè)狀態(tài)持續(xù)15-20s，后病人會(huì)突然張口而迅速緊閉，眼瞼也是這樣。面部其他肌肉或全身肌肉快速度地收縮、舒張。病人常會(huì)在突然閉口時(shí)咬傷舌頭，口吐白沫，常有血染，并伴有面部及結(jié)膜充血。肌肉收縮舒張持續(xù)1分鐘。逐漸地，肌肉的運(yùn)動(dòng)變小，頻率減低，最后停止。 【監(jiān)測(cè)】子癇抽搐發(fā)作一次后通常會(huì)再次發(fā)作，輕的可能再次發(fā)作1-2次，未及時(shí)治療的嚴(yán)重病

13、例可能發(fā)作百余次。在少數(shù)情況下，驚厥-抽搐接連發(fā)作，看起來(lái)孕婦象處在驚厥持續(xù)狀態(tài)。一般使用持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，使用硫酸鎂監(jiān)測(cè)同前。注意監(jiān)測(cè)胎心變化，子癇抽搐時(shí)胎兒可出現(xiàn)胎心減速（嚴(yán)重的重度變異減速或延長(zhǎng)減速），但通常在3-5分鐘恢復(fù)，如持續(xù)超過(guò)10分鐘，應(yīng)考慮其他原因：如急產(chǎn)或胎盤(pán)早剝。 【治療原則】 1、 解痙、控制抽搐：首選硫酸鎂。25%硫酸鎂20ml加入25%葡萄糖液20ml靜脈推注（大于5分鐘），繼以2g/L靜脈滴注。20%甘露醇250ml靜滴（小于30分鐘）。 2、 鎮(zhèn)靜可用安定10mg肌注或靜滴（抽搐時(shí)不能使用安定，可引起心臟驟停），6小

14、時(shí)可重復(fù)使用。冬眠藥物有助于解痙，控制子癇抽搐。推薦用法：杜非合劑：哌替啶50mg，異丙嗪25mg肌內(nèi)注射，間隔12小時(shí)可重復(fù)使用，若估計(jì)6小時(shí)內(nèi)分娩者禁用。冬眠1號(hào)：哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg加入10%葡萄糖500ml內(nèi)靜注；緊急情況下，可將1/3量加入25%葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注（大于5分鐘）。余2/3量加入10%葡萄糖250ml靜脈滴注。如控制仍不理想，可在氣管插管的準(zhǔn)備下行異丙酚靜脈麻醉控制。 3、 如血壓150/105mmHg則需應(yīng)用降壓藥物，推薦使用硝酸甘油、拉貝洛爾、利喜定（如產(chǎn)后可用硝普納），基本同前重度子癇前期。 4、

15、 糾正低氧血癥和酸中毒：間斷面罩吸氧，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予糾正。 5、 保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激；吸氧，防止口舌咬傷：防止窒息；防止墜地受傷，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，留置尿管記錄出入量。 6、 抽搐控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠。對(duì)早發(fā)性性高血壓（34周）治療效果較好，可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)孕周，但須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)孕婦及胎兒，及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭、腦出血、肺水腫、HELLP綜合征、腎功能衰竭、DIC等并發(fā)癥，并積極處理。 【術(shù)后或產(chǎn)后監(jiān)測(cè)】基本同前重度子癇前期術(shù)后或產(chǎn)后監(jiān)測(cè)，但仍應(yīng)強(qiáng)帶保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命征，盡量避免發(fā)生心力衰竭、腦出血、肺水腫

16、、腎功能衰竭、DIC等并發(fā)癥。  五、HELLP綜合征：是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重的并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，多發(fā)生于重度子癇前期患者，易出現(xiàn)DIC（21%）、胎盤(pán)早剝（16%）、急性腎衰（7.4%）、肺水腫（6%）肝被膜下出血（0.9%）等并發(fā)癥。表現(xiàn)為乏力、右下腹疼痛不適及嘔吐。 【診斷】完全性HELLP綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）外周血涂片見(jiàn)變形紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，總膽紅素20.5umol/L，乳酸脫氫酶（LDH）升高，尤其600U/L，以上任何一項(xiàng)異常均提示溶血；（2）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）70U/L，或AST大于正常上限值2倍；（3）血小板

17、計(jì)數(shù)10萬(wàn)/uL。如具備以上三項(xiàng)中一項(xiàng)或者兩項(xiàng)可診斷部分性HELLP綜合征，如只具以上三項(xiàng)中一項(xiàng)應(yīng)注意鑒別診斷，排除合并其他疾病的可能。 【監(jiān)測(cè)】至少每天復(fù)查一次血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝功能。不超過(guò)3天復(fù)查一個(gè)尿常規(guī)、心功能，應(yīng)每天復(fù)查一次胎監(jiān)（并無(wú)證據(jù)證明硫酸鎂肯定導(dǎo)致胎監(jiān)基線變異減少如出現(xiàn)胎監(jiān)基線平滑注意復(fù)查B超排除胎盤(pán)早剝可能），不超過(guò)3天復(fù)查一次產(chǎn)科B超（注意有無(wú)胎盤(pán)早剝存在及胎兒發(fā)育情況）及臍血流。不超過(guò)3天復(fù)查一次肝膽脾胰及泌尿系B超。使用硫酸鎂按硫酸鎂使用上述常規(guī)監(jiān)測(cè)方法監(jiān)測(cè)，使用靜脈降壓藥一定要使用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)。 【治療原則】 1、 應(yīng)注意治療24-48小時(shí)后盡快終止妊娠，即使32周也應(yīng)在期待治療4日內(nèi)終止妊娠，除非短時(shí)間即可陰道分娩，否則一般建議剖宮產(chǎn)。 2、 鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、擴(kuò)容、利尿治療基本同前重度子癇前期。 3、 血小板輸注指征：血