強直性脊柱炎臨床路徑

1、強直性脊柱炎臨床路徑（2016年版）一、強直性脊柱炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為強直性脊柱炎（ICD-10：M45.x00）或2009年中軸型脊柱關節(jié)病的分類診斷（二）診斷依據。一）根據1984年修訂的紐約診斷標準：臨床標準：1.下腰痛持續(xù)至少3個月，活動（而非休息）后可緩解；2.腰椎在垂直和水平面的活動受限；3.擴胸度較同年齡、性別的正常人減少。確診標準：具備單側3-4級或雙側2-4級X線骶髂關節(jié)炎，加上臨床標準3條中至少1條。二）或2009年中軸型脊柱關節(jié)病的分類診斷：腰背痛3個月且發(fā)病年齡小于45歲的患者(無論是否有外周臨床表現(xiàn))，符合下面其中一項標準：1. 影像學顯示

2、骶髂關節(jié)炎且具有1個脊柱關節(jié)炎特征2. HLA-B27陽性且具有2個脊柱關節(jié)炎特征脊柱關節(jié)炎特征包括：1）炎性腰背痛； 2）關節(jié)炎； 3）肌腱附著點炎(足跟) ；4）葡萄膜炎； 5）指(趾)炎； 6） 銀屑??； 7）克羅恩病/潰瘍性結腸炎； 8）NSAID治療有效；9） 具有脊柱關節(jié)炎家族史；10） HLA-B27陽性； 11） CRP升高。（三）治療方案的選擇診斷或分類診斷明確根據 1984修訂的紐約診斷標準/2010年強直性脊柱炎診治指南（中華醫(yī)學會風濕病學分會）或2009年中軸型脊柱關節(jié)病的分類診斷，結合2006/2010年ASAS/EULAR關于強直性脊柱炎的治療推薦（四）臨床路徑標準

3、住院日為 715天。 （五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合強直性脊柱炎（ICD-10：M45.x00）或2009 年中軸型脊柱關節(jié)炎的分類診斷2.當患者同時具有其他疾病診斷時，如果在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間需特殊處理、影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，不進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必須的檢查項目 （1）體征：如骶髂關節(jié)和椎旁肌肉壓痛、脊柱的活動度，外周關節(jié)腫脹和壓痛數(shù)目以及全身體檢 （2）血常規(guī) （3）尿常規(guī) （4） 糞便常規(guī)+OB （5） 肝腎功能，血脂，血糖，電解質等 （6） 血沉和C

4、反應蛋白（） HLA-B27 （）類風濕因子 （）乙肝病毒系列檢查 （1）骶髂關節(jié)正位X線和增強MRI檢查： （1）胸部X 線和ECG2.根據患者情況可選擇：（1）結核感染篩查項目、PPD試驗、病毒性肝炎系列、腫瘤標志物，骨質疏松相關檢查；抗核抗體譜。（2）脊柱X線，脊柱和骶髂關節(jié)增強MRI檢查：超聲心動圖、關節(jié)和肌腱超聲診斷和超聲引導治療、肝腎彩超，骨密度檢查。（七）治療方案與藥物選擇。治療應個體化：根據患者臨床表現(xiàn)選擇治療，包括藥物和非藥物治療相結合1.中軸關節(jié)受累者：（）治療非甾體類抗炎藥（NSAIDs）作為有疼痛和晨僵癥狀患者對癥治療和緩解病情的一線用藥；（）單用或聯(lián)合應用抗腫瘤壞死因

5、子（TNF-拮抗劑）；（）對于持續(xù)而明顯的病情活動患者，可持續(xù)使用NSAIDs和抗腫瘤壞死因子（TNF-拮抗 劑）等生物制劑治療。2.有外周關節(jié)和其他關節(jié)外組織器官等受累者：選用改變病情抗風濕藥物(DMARDs)，如柳氮磺吡啶等。3.關節(jié)炎和肌腱端炎：必要時糖皮質激素局部注射.病情需要時，可用止痛要和中藥等.骨質疏松的預防和治療，必要時給予口服鈣劑、肌注維生素D3注射液及磷酸鹽類等藥物的應用。.給予質子泵抑制劑（PPI）和其他胃保護藥口服，以保護胃粘膜，預防消化道出血。對已有胃腸道出血病史的患者，給予胃鏡下止血或手術治療。.針對難治性重癥患者，有條件的醫(yī)院可考慮在專家組指導下使用免疫吸附、血漿

6、置換或免疫細胞治療。8.康復治療和心里治療等9. 必要時， 疾病共患病的治療（按相關疾病路徑進行）（八）出院標準。1.癥狀和體征有所好轉2.血沉、C反應蛋白等有所下降，血常規(guī)和肝腎功能無明顯異常3.根據臨床醫(yī)師的綜合判斷患者可以出院 （九）有無變異及原因分析。1.有影響疾病預后的合并癥，需要進行相關的診斷和治療。2.治療出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭等，需要延長治療時間。3.周末、節(jié)假日4.患者有其它原因不同意出院二、強直性脊柱炎臨床路徑表單適用對象:第一診斷為強直性脊柱炎的患者（ICD-10：M45.x00）患者姓名：性別：年齡：門診號： 住院號：住院日期：年月日 出院日期：年月日

7、標準住院日：1014日日期住院第1天主要診療工作 詢問病史，體格檢查；關節(jié)功能狀態(tài)評價 初步診斷，確定藥物治療方案；開化驗單及相關檢查單；完成首次病程記錄和病歷記錄 向患者及家屬交待病情重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 風濕免疫科護理常規(guī) 護理級別 飲食 既往基礎用藥藥物醫(yī)囑 解熱鎮(zhèn)痛及非甾體抗炎藥 生物制劑 腎上腺皮質激素 免疫抑制劑 PPI和其他胃腸保護藥治療 骨質疏松藥物 中成藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī) 生化全項 凝血功能檢查 血沉，CRP 骨代謝和骨轉換指標 免疫細胞水平檢查 抗核抗體譜、AKA、APF、CCP，等 HLA-B27 結核和肝炎相關指標檢查 骨密度 胸片 心電圖 關節(jié)

8、放射片（X線或CT或MRI） 超聲心動圖 肌電圖 關節(jié)B超 關節(jié)穿刺檢查主要護理工作 入院宣教及護理評估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 風濕免疫病慢病管理內容（疾病病情評估、心理、康復、病人自我評估、用藥指導、數(shù)據庫錄入病情變異記錄無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2-10天住院第10-1天（出院日）診療工作 上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄 評估輔助檢查結果，分析病因；向患者及家屬介紹病情 根據病情調整治療方案 必要時相應科室會診 上級醫(yī)生查房 觀察病情變化，評估輔助檢查結果， 再次向患者及家屬介紹病情及出院后注意事項，預約復診日期 有手術指征者轉科治療 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案。重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 風濕免疫科護理常規(guī) 護理級別 飲食 既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 復查異常的檢查 根據特殊病史選擇相應檢查 相關科室會診藥物醫(yī)囑 解熱鎮(zhèn)痛及非甾體抗炎藥 生物制劑 腎上腺皮質激素 改變病情抗風濕藥 PPI和其他胃腸保護藥治療 骨質疏松藥物 中成藥出院醫(yī)囑： 出院帶藥 定期門診隨訪主要護理工作 正確