毛進(jìn)軍老師：經(jīng)方越用越靈的“六個(gè)要訣”

1、經(jīng)方越用越靈的“六個(gè)要訣”河南省駐馬店市第四人民醫(yī)院 毛進(jìn)軍主任醫(yī)師尊敬的各位同道老師，大家好。我是一名臨床醫(yī)生，在辨方證和活用經(jīng)方方面有一些體會(huì)，想跟大家在一起討論一下。我今天要討論的題目是“辨方證、活用經(jīng)方的思考和體會(huì)”。關(guān)于辨方證，我最為推崇經(jīng)方大師胡希恕胡老的學(xué)說。當(dāng)代的經(jīng)方醫(yī)家，像馮世綸教授、黃煌教授等，他們學(xué)術(shù)思想的精髓也是方證相應(yīng)，并各有其獨(dú)到的見解。馮教授秉承胡老的學(xué)術(shù)思想，將辨方證、方證相應(yīng)的理念應(yīng)用的爐火純青。黃煌教授是用體質(zhì)來辯，就是比如說柴胡體質(zhì)、黃芪體質(zhì)、白術(shù)體質(zhì)呀，他這個(gè)體質(zhì)學(xué)說到最終還是一種方證相應(yīng)。馮教授、黃教授在經(jīng)方方證相應(yīng)這方面造詣都是很深的，屢起沉疴大癥。

2、辨方證而論治，它是在八綱辨證基礎(chǔ)上的進(jìn)一步深化和細(xì)化，傷寒論有辨六經(jīng)的方法，而具體辨別出不同的方證，才是最根本的辨證方法。這種辯證方法我認(rèn)為是由博返約、大道至簡(jiǎn)的辨治方法，越是大道越是至簡(jiǎn)，越是能為人類做出貢獻(xiàn)，越是最好的辨證方法。為什么現(xiàn)在一說起胡希恕教授，國(guó)內(nèi)、國(guó)外都稱他是經(jīng)方大師呢？他沒療效能稱經(jīng)方大師嗎？所以說辨方證是一個(gè)十分嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，有科學(xué)性、規(guī)范性，可重復(fù)性很強(qiáng)的中醫(yī)學(xué)術(shù)，關(guān)鍵是這個(gè)方法的可重復(fù)性強(qiáng)。我在臨床上使用經(jīng)方的比例比較大，效果也比較好，這幾年總結(jié)了幾句話，也就是活用經(jīng)方的要訣：“明辨六經(jīng)，顧及兼證，重視兩本，方證對(duì)應(yīng)，據(jù)機(jī)合方，藥參神農(nóng)”。明辨六經(jīng)。也就是辨方證的方法，辨六

3、經(jīng)，析八綱，再辨方證，辨方證首先要明辨六經(jīng)的病位和病性，臨床辨證時(shí)，遇見一個(gè)病，不論它多么錯(cuò)綜復(fù)雜，首先要明辨六經(jīng)陰陽(yáng)屬性，即辨證首明陰陽(yáng)，中醫(yī)治病就是臨證首明陰陽(yáng)，你辨明了六經(jīng)陰陽(yáng)，就是明醫(yī)。我們首先要通過辨六經(jīng)析八綱再辨方證原則，辨清屬于六經(jīng)中哪一經(jīng)的病證，或哪幾經(jīng)合病、并病。確定病位，然后區(qū)分病性，也就是陰陽(yáng)盛衰所表現(xiàn)出的寒、熱、虛、實(shí)，這就是明辨六經(jīng)。顧及兼證。辨六經(jīng)，辨方證，還要注意顧及病證所挾雜的兼癥，因?yàn)檫@個(gè)病證是非常復(fù)雜多變的，不是按照咱們書上給的條文來得病的，張仲景教給我們的只是一個(gè)大法，一個(gè)原則，具體如何辨治，還要我們依據(jù)這些方法和原則來操作和實(shí)施，一個(gè)病除主證外，兼證也多

4、見，我在臨床上認(rèn)為在病變過程中，水、濕、痰、飲、瘀血、氣郁、積滯、痞證也非常多見，這些兼證既是發(fā)病因素，又是病理產(chǎn)物。所以說我在用六經(jīng)辨主證的同時(shí)也顧及到這些兼證，治療主證的同時(shí)，顧及到兼癥，通盤考慮，全面調(diào)治。重視兩本。重視兩本也非常重要，因?yàn)檫@個(gè)兩本一是先天之本元陽(yáng)，真陽(yáng)，二是后天之本胃氣，也叫中氣，這都是生命之本。經(jīng)方辨治，要重視正氣，學(xué)習(xí)傷寒論，用經(jīng)方治病，必須重視正氣，這個(gè)正氣主要就是真陽(yáng)和胃氣。實(shí)際上，張仲景傷寒雜病論全書的主旨就是以扶正為主的，扶正而祛邪，你看傷寒論太陽(yáng)病的條文，大部分都是誤治，或誤下、誤吐、誤汗、誤用火攻等等，不少病證都是誤治造成的，誤治就傷了正氣，傷了元陽(yáng)和胃

5、氣，就要產(chǎn)生變證或壞病。所以我們治病的重點(diǎn)是要應(yīng)用經(jīng)方來扶助人體的正氣。什么叫扶正祛邪，就是扶助你的正氣來幫助驅(qū)除病邪，就是如胡教授所說的，用人體的自然良能來抗病，咱們幫助人體的自然良能來驅(qū)除病邪，或汗、或下、或溫、或補(bǔ)、或吐、或和，這都是扶正祛邪的方法。而扶正就要重在兩本，先天之本元陽(yáng)和后天之本胃氣，這在治病中，特別是辨治危重癥中是至關(guān)重要的。方證對(duì)應(yīng)。也就是說，就是辨六經(jīng)，析八綱以后，病位、病性既定，最終要具體辨明方證，選出針對(duì)性最強(qiáng)的主方，你認(rèn)為這個(gè)方證與你辨的這個(gè)證相吻合，你就用這個(gè)方子，這就是方證對(duì)應(yīng)，有是證則用是方。據(jù)機(jī)合方。臨床病證是復(fù)雜多變的，合病、并病的情況比較多，經(jīng)方不加減

6、，固守一方而無變化，是不對(duì)的，根據(jù)病機(jī)變化而加減活用，才能有效，所以合方是非常重要的，你比如說單一的桂枝湯、麻黃湯、葛根湯、四逆湯，單方不能治雜病，張仲景在他的方子里邊也有很多合方，柴胡桂枝湯、大柴胡湯等等都是合方。我們治病用合方是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，我認(rèn)為合方治是活用經(jīng)方的關(guān)鍵。因?yàn)楹戏秸_了也是非常有效的，經(jīng)方與經(jīng)方的合方能組成很多的方子，經(jīng)方有112方，這并不是說咱們中醫(yī)的經(jīng)方少，這都是經(jīng)方的精華，如果用這些經(jīng)方依據(jù)病機(jī)合方能變化出非常多的方子來，治療很多病證。藥參神農(nóng)。這個(gè)非常重要，俗話說，不學(xué)傷寒論，下手沒分寸，不讀張仲景，辨證無要領(lǐng)，不讀本草經(jīng)，用藥總不應(yīng)。這個(gè)神農(nóng)本草經(jīng)，大家可不

7、要忽視，我們?cè)趯W(xué)校學(xué)的都是教材上的中藥學(xué)，這都是后世醫(yī)家總結(jié)的內(nèi)容，對(duì)于神農(nóng)本草經(jīng)不少人都忽視了。神農(nóng)本草經(jīng)是咱們的四大經(jīng)典之一，神農(nóng)本草經(jīng)是秦漢時(shí)期，眾多醫(yī)家總結(jié)、搜集當(dāng)時(shí)藥學(xué)經(jīng)驗(yàn)的專著。這個(gè)本經(jīng)的成書年代有很多的說法，有的說是戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，有的說是秦漢時(shí)期，有的說是在東漢時(shí)期，不論怎么說吧，神農(nóng)本草經(jīng)比傷寒論的成書年代要早，本經(jīng)中記述的藥物分類、四氣五味及君臣佐使的配伍原則，它是傷寒雜病論的組方用藥的基礎(chǔ)。神農(nóng)本草經(jīng)這本書非常好啊，咱們用經(jīng)方加減藥物，你按神農(nóng)本草經(jīng)上的藥來加減效果就會(huì)非常好。神農(nóng)本草經(jīng)對(duì)藥物的敘述不那么復(fù)雜，它這個(gè)文字是古樸簡(jiǎn)練，主治針對(duì)性十分強(qiáng)，簡(jiǎn)約直觀，主要是針對(duì)病癥為特

8、點(diǎn)來描述功效。咱舉幾個(gè)例子，比如說甘草吧，味甘平，主五臟六府寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力，金創(chuàng)，解毒。人參呢？是味甘微寒，主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智。再比如說石膏，味辛微寒，主中風(fēng)寒熱，心下逆氣，驚喘，口干，苦焦，不能息，腹中堅(jiān)痛，產(chǎn)乳，金創(chuàng)。我在馮老主編的中醫(yī)臨床家胡希恕的醫(yī)案集上看到，胡希恕教授治療腹痛就用生石膏，效果非常好，因?yàn)樯嗄苤胃怪袌?jiān)痛，胡老就是依據(jù)這個(gè)神農(nóng)本草經(jīng)的藥性來用的。再比如說柴胡，味苦，平，主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服，輕身、明目、益精。這個(gè)柴胡是個(gè)推陳致新的好藥。還有一味推陳致新的藥是大黃，味苦寒，主下瘀血

9、，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟。由此可見，這個(gè)神農(nóng)本草經(jīng)，藥物作用的靶點(diǎn)和針對(duì)性很強(qiáng)，沒有一絲的浮華和玄奧，一看就明白，一用就有效。我認(rèn)為大家將來要背背這個(gè)神農(nóng)本草經(jīng)，用藥的時(shí)候按神農(nóng)本草經(jīng)上的藥來加減。實(shí)際上，傷寒論經(jīng)方中的很多藥都是依據(jù)神農(nóng)本草經(jīng)藥性的特點(diǎn)來組方應(yīng)用的。我今天用幾個(gè)病案談?wù)勎业膸c(diǎn)體會(huì)。一個(gè)是談?wù)劚娣阶C的基本方法，一個(gè)是談?wù)劷?jīng)方的藥量和藥物之間的配伍比例問題。我認(rèn)為，經(jīng)方的藥量和經(jīng)方中藥與藥之間的配比問題，是非常重要的，我在臨床上有一定的體會(huì)。一、關(guān)于辨準(zhǔn)方證，方證對(duì)應(yīng)的問題。要辨證準(zhǔn)確，就要學(xué)好六經(jīng)辨證，抓主證，識(shí)病

10、機(jī)，辨方證。這個(gè)病案是一個(gè)喘證，這個(gè)患者姓李，女，51歲，是個(gè)重度慢性持續(xù)期的支氣管哮喘，她反復(fù)發(fā)作喘息氣短、咳嗽咳痰伴胸脅部滿悶不適，這個(gè)病人呢病情是非常麻煩，病情頑固，病了一年多了，今年2月21號(hào)來找我治療。這個(gè)病人素體虛弱，是過敏性體質(zhì)，怕寒冷、易感冒，一年前因?yàn)楦忻爸委煵划?dāng)而喘息氣短，咳嗽咳痰，此后即反復(fù)發(fā)作，常年如此，走不遠(yuǎn)，約50米就喘息、胸悶難耐，就要坐下休息，因?yàn)樗ⅲ裁椿疃疾荒芨?，胸悶，就是胸悶難耐，干輕微家務(wù)都很困難，且感冒頻繁，每次感冒即加重病情，曾于2009年9月22日在某大學(xué)的三甲醫(yī)院住院半個(gè)月，出院以后呢，病情如故，平日里就是靠吸入舒立選鼻噴霧劑緩解病情?？淘\：

11、神疲乏力，嗜臥欲寐，喘息、氣短、胸脅滿悶，咳嗽頻發(fā)，咳出大量黃白夾雜粘液痰，不時(shí)干嘔，怕冷，口苦，咽干，口渴不欲飲，無汗，納可，二便調(diào)，唇暗，舌淡暗嫩，舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩中罩黃滑，脈沉弦數(shù)。胸部CT顯示肺氣腫征象和雙下肺感染。我是這樣辨的：神疲乏力，嗜臥欲寐，咳嗽，咳痰，畏冷，無汗，口渴不欲飲，唇暗，舌淡暗嫩，舌體胖大，邊有齒痕，苔膩滑，脈沉數(shù)為表陰證，少陰傷寒兼挾痰飲。胸脅滿悶，口苦，咽干，干嘔，脈弦為少陽(yáng)病。辨證為少陰、少陽(yáng)合病兼挾痰飲，治法是解表平喘，調(diào)達(dá)樞機(jī)，溫化痰飲。給予小青龍湯、小柴胡湯、四逆湯合方加味：柴胡45g，炮附子（先煎1h）、法半夏、茯苓、生姜各30g，黨參、炙甘

12、草、麻黃、桂枝、干姜、白芍、五味子、細(xì)辛各18g，紅棗12枚（掰開）。7劑，日1劑水煎分3次服。這個(gè)療效非常明顯，第二次來診時(shí)下車步行幾里地來的，精神也好了，原來舒立選噴霧每天噴兩次，現(xiàn)在兩天噴一次，舒立選很貴呀，雖然有喘息，但是少陽(yáng)證全部消失了，仍有喘息，還咳嗽，咳痰，但痰量減少，唇暗，舌淡暗嫩，舌體胖大，邊有齒痕，苔膩滑，脈細(xì)，少陽(yáng)證罷，辨為少陰病寒飲兼瘀，方擬四逆湯、小青龍湯、桂枝茯苓丸化裁：炮附子（先煎1h）、法半夏、茯苓各30g，黨參、炙甘草、麻黃、桂枝、干姜、白芍、五味子、細(xì)辛、丹皮、桃仁各20g。7劑，日1劑水煎分3次服。三診已經(jīng)能干家務(wù)活了，這個(gè)病人效果比較好，前后共加減用藥3

13、0多劑吧，她自己說在醫(yī)院住院和長(zhǎng)期治療花了一萬多塊錢呢，沒治好?，F(xiàn)在已經(jīng)好了。這期間，因?yàn)榫貌∩訇幪摵^重，炮附子量最大用至60g。關(guān)于應(yīng)用附子我想多說兩句，這一次我選的醫(yī)案，凡是藥量比較大的，附子用量大的，我都沒選，因?yàn)槲矣幸粋€(gè)誤解，我想北京這里有許多專家學(xué)者用藥比較謹(jǐn)慎，藥量不會(huì)大。聽了論壇上的專家講座以后，沒想到這些專家們也都認(rèn)為傷寒經(jīng)方的藥量問題是非常關(guān)鍵的，就是藥量關(guān)系到你的療效問題，這些專家呢，對(duì)此也都非常的關(guān)注。在臨床上，我經(jīng)常用附子，我最大量是用到220克，我主要是搞心血管病的，我接觸的一些冠心病心絞痛、心梗、心力衰竭、肺心病、心肌炎呀等這些病非常多，有些病在我們醫(yī)院里，凡是西

14、醫(yī)束手無策，比如難治性心衰的都找我去會(huì)診，用中藥都非常有效，心血管危重證用藥量不大無效，我有時(shí)用附子輕證最小用6克也有效，重癥220克是用的最大量。附子這個(gè)藥呢是個(gè)非常好的藥，不要怕用附子，附子是回陽(yáng)的主藥，在神農(nóng)本草經(jīng)上，他說這個(gè)附子的性味功效是辛溫，主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅(jiān)積聚，血瘕，寒濕，踒躄拘攣，腳痛，不能行步。破癥堅(jiān)積聚可以通暢血脈，冠心病心絞痛、心梗，動(dòng)脈硬化都能用，從本經(jīng)上敘述附子的這些個(gè)功用來看，附子擔(dān)負(fù)的重任有多大。但是你用附子不能大意，不能濫用，必須得有陰寒證的證據(jù)，對(duì)于太陰、少陰病，必須得辨準(zhǔn)，辨不準(zhǔn)不要輕易使用，那些擅長(zhǎng)應(yīng)用附子的大家，都是胸有定見，都是辨證非

15、常準(zhǔn)確的，用好了附子，就可治療危重急證。比如說廣東省中醫(yī)院他們做的就非常好，我在今年5月份的中國(guó)中藥藥報(bào)上看到了廣東省中醫(yī)院成立了一個(gè)中醫(yī)經(jīng)典臨床應(yīng)用基地，辟出了50張病床，專門收治一些西醫(yī)治療束手無策的危重疑難病，這個(gè)病房請(qǐng)得是全國(guó)的經(jīng)方高手，包括李可老中醫(yī)、黃煌教授等這些大家，開診的第一個(gè)月就收治了20例，效果非常好，曾經(jīng)有一例上了呼吸機(jī)，這個(gè)人快不行了，用西藥沒用，轉(zhuǎn)到經(jīng)典應(yīng)用病房，應(yīng)用了以四逆湯為主方的一劑藥后，第二天這個(gè)呼吸機(jī)氣管插管就拔掉了，ICU病房的主任就感到非常驚奇，感到不可思議，這就是附子的作用，附子的作用是無其它藥可以替代的。繼續(xù)說剛才這個(gè)病案，這個(gè)患者既有少陰表證，又有

16、少陽(yáng)熱郁，還有痰飲瘀血，是外邪內(nèi)飲瘀血都有，這些瘀飲潛伏于體內(nèi)，就是咱們所知道的哮喘的“夙根”，一旦遇外感等因素，即會(huì)誘使瘀飲相互搏結(jié)，阻塞上焦，氣逆于上而發(fā)病。這個(gè)辨準(zhǔn)以后呢，就用這幾個(gè)方子，四逆湯非常重要，既能振奮少陰根本之陽(yáng)以助納氣歸元，又可溫中化飲以助痰消咳止。小柴胡湯寒溫并用，升降協(xié)調(diào)，疏利三焦而暢達(dá)氣機(jī)，因?yàn)樗貝?，這個(gè)暢達(dá)氣機(jī)非常重要，用這個(gè)小柴胡湯功在暢達(dá)氣機(jī)，宣通三焦，暢達(dá)內(nèi)外。小青龍湯辛溫散寒，化痰滌飲。二診時(shí)呢有瘀血，就用桂枝茯苓丸，這個(gè)桂枝茯苓丸是一個(gè)非常好的方子，胡希恕教授最善于應(yīng)用這個(gè)方子治療瘀血為患的不少病，包括心病腦病，哮喘，哮喘就用桂枝茯苓丸合大柴胡湯，治好

17、的案例非常多。四逆湯合小青龍湯，這個(gè)合方治療支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫等所致的這個(gè)咳喘咳痰等，特別是老年病人效果非常好，大家回去不妨用用，實(shí)際上就是小青龍湯加附子。要想達(dá)到辨證準(zhǔn)確的目的，就要學(xué)好傷寒論的六經(jīng)辨證之法，辨方證，抓主證，活用經(jīng)方，方證對(duì)應(yīng)，遣方用藥要精當(dāng)，重在解決主要矛盾。再說一個(gè)病案，這是一個(gè)帶狀皰疹病人，姓白，男，67歲。帶狀皰疹劇烈疼痛，2009年7月15日來診。帶狀皰疹大家都知道，它是一種水痘-帶狀皰疹病毒造成的，這個(gè)病得了以后非常的痛，特別是老年人，有時(shí)候痛的受不了，如果治療不及時(shí)，能夠延續(xù)幾個(gè)月。這個(gè)病人就是五天前患帶狀皰疹，他左側(cè)脅部沿脅肋出現(xiàn)呈帶狀分布的簇集

18、水泡，晝夜燒灼性劇烈疼痛，不能挨，天天敞著胸懷，不能穿衣服，夜晚睡覺也痛，這個(gè)老年人67歲了，疼的直哭，就疼痛到這個(gè)地步。來診時(shí)，因?yàn)槲魉幰呀?jīng)用遍了，西醫(yī)曾用胸腺肽、阿昔洛韋等藥物治療無效?？淘\：心煩乏力，特別心煩，口苦口干，不渴，大便干結(jié)，納差，舌紫暗，舌苔黃膩，脈弦。我辨證為少陽(yáng)、陽(yáng)明合病，邪犯少陽(yáng)，樞機(jī)不利，有痰毒、瘀血互結(jié)阻滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣失暢。用了一個(gè)大柴胡湯化裁，加了幾味藥：柴胡、生姜各40g，清半夏、白芍、醋元胡各30g，黃芩、枳實(shí)、生大黃各20g，郁金、五靈脂（包煎）各15g，生石膏60g，大棗9枚（掰開）3劑，日1劑，水煎，分3次服。這個(gè)病人效果也非常好，藥后當(dāng)天夜晚就能安睡，排

19、出大量褐色大便，疼痛、心煩明顯減輕，就是他感到腹瀉較多，因?yàn)榇簏S用量較大，他年齡大了，不能過于瀉下，上方減大黃至15g，總共就是服了六劑就沒事了。通過這個(gè)病案，我的體會(huì)就是患者素有痰盛之體，發(fā)病是邪毒郁于少陽(yáng)化熱，又入陽(yáng)明，痰濁邪毒與瘀血內(nèi)結(jié)成實(shí)而成諸癥，既有少陽(yáng)郁熱，陽(yáng)明外證及里實(shí)證，又有痰毒與瘀血阻痹經(jīng)絡(luò)之證。這個(gè)疼痛主要是因樞機(jī)不利，邪熱郁滯，痰毒瘀互結(jié)阻痹胸脅經(jīng)絡(luò)，不通則痛。治療原則呢，就是調(diào)和樞機(jī)，祛瘀化痰，通下里實(shí)，主要是個(gè)大柴胡湯證，以大柴胡湯宣通內(nèi)外，通下里實(shí)。加生石膏意思就是清解陽(yáng)明外證，清熱除煩，他心煩非常厲害，胡希恕教授最善用生石膏清心煩，解熱凝。他的病案就是見心煩就用生

20、石膏。加郁金呢，就是活血祛瘀以加強(qiáng)治療胸脅部氣血阻絡(luò)的疼痛。加元胡，元胡是血中之氣藥，它能行血中氣滯，氣中血滯，能治療一身上下諸痛，這個(gè)元胡用途很廣，傳統(tǒng)用氣滯血瘀造成的痛證，我體會(huì)，在各種痛證中，無論證屬寒熱虛實(shí)，加這個(gè)藥都能增強(qiáng)療效。五靈脂，善于通利血脈而活血散瘀，有良好的化瘀止痛作用，加之以加強(qiáng)治療帶狀皰疹所致之神經(jīng)劇痛。通過這個(gè)病案，講講大柴胡湯，大柴胡湯這個(gè)藥呢，這兩天專家們也講了大柴胡湯的臨床應(yīng)用，這是非常好的一個(gè)方子，希望大家能夠領(lǐng)悟大柴胡湯的用藥精義，這個(gè)大柴胡湯它是配伍巧妙，既能和解又可攻下，但以和解為主，凡屬少陽(yáng)、陽(yáng)明合病者，都可以據(jù)證活用。它臨床用途是非常廣的，比如說急慢

21、性膽囊炎、膽結(jié)石、胰腺炎，胃炎、胃及十二指腸潰瘍，腸梗阻等都可應(yīng)用，我就治過幾例外科無法手術(shù)的腸梗阻，就用大柴胡湯加點(diǎn)藥，就給他治好了，這個(gè)大柴胡湯的用方要點(diǎn)是：心煩、或者脅肋部疼痛，或者腹痛，大便干結(jié)。要腹診，按壓他的腹部，一般這個(gè)大柴胡證，按壓他的腹部，都有頂手的感覺，有時(shí)候感到痛，有時(shí)候感覺到難受，正常人按壓腹部時(shí)不難受，正常的力度不會(huì)難受，但是凡是辨證為大柴胡湯證的，你按他的腹部，他會(huì)感覺到難受不適，皺眉，問他痛不痛，有時(shí)候會(huì)說痛、難受，不讓按，這就可以用大柴胡湯。二、關(guān)于經(jīng)方據(jù)證定量，輕重適宜的問題俗話說：“經(jīng)方不傳之秘在于量”，“古方之妙，全在藥量”。在使用經(jīng)方時(shí)，正確處理好方藥劑

22、量與有效性和安全性的關(guān)系，也是提升中醫(yī)療效的的關(guān)鍵之一，這個(gè)經(jīng)方的藥量仝小林教授也講到了。用經(jīng)方你這個(gè)藥量是非常重要的，尤其對(duì)于峻藥，你要是藥量掌握不準(zhǔn)，一個(gè)是治不好病，一個(gè)是你出問題。用峻藥必須認(rèn)證準(zhǔn)確，胸有定見，才能放膽使用，當(dāng)然，這個(gè)認(rèn)證準(zhǔn)確，胸有定見，是基于對(duì)傷寒理法方藥的深刻理解和透徹掌握之中的。咱舉幾個(gè)例子，你像民國(guó)時(shí)期的中西醫(yī)結(jié)合大家張錫純也是一位傷寒大家，以善用、重用生石膏而著稱，他認(rèn)為石膏是陽(yáng)明之圣藥，他對(duì)于實(shí)熱熾盛證呢，用生石膏常常用到七到八兩，甚至十兩，當(dāng)時(shí)清代的一斤是16兩，相當(dāng)于現(xiàn)在的590克，一兩就是36.9克，七兩到八兩那就是接近300克，他常常應(yīng)用大劑量的生石膏

23、，人稱“張石膏”，很多頑癥重癥都因他的藥量奇大而豁然痊愈。與他同時(shí)代的還有一位北京名醫(yī)陸仲安，他也是精研傷寒論的醫(yī)家，他是善用黃芪而著稱，人稱“陸黃芪”，黃芪曾用至300g，黨參用至180g，屢起重癥。他曾經(jīng)治療過胡適的水腫，胡適是不信中醫(yī)呀，他讓西醫(yī)給他治療治不好，就請(qǐng)這個(gè)陸仲安給他治，陸仲安就在方藥中給他用了重量的黃芪，治好了。特別是云南的著名經(jīng)方大師吳佩衡，人稱“吳附子”，他也是一個(gè)經(jīng)方大家，擅用附子治療大病沉疴，垂危重癥，他用附子最大量能用到400克，曾治療非常多的垂危重癥，難病大癥。包括現(xiàn)代的臨床實(shí)力派醫(yī)家李可老中醫(yī)也是擅長(zhǎng)使用大量附子治療急危重癥疑難病。如果是垂危重癥，附子一定要大

24、劑量應(yīng)用，不是垂危重癥就不要濫用大劑量，因?yàn)檫@是峻藥，人命關(guān)天，一定要把握準(zhǔn)確。幾千年來，中醫(yī)發(fā)展核心問題之一就是量效關(guān)系，經(jīng)方的藥量非常重要。實(shí)際上，傷寒經(jīng)方的藥量是非常大的，通過考證，漢代的一斤相當(dāng)于現(xiàn)在的248克，那這樣算起來一兩就是15.625克，你柴胡半斤就是124克，半夏半升就是65克，一升是130克，所以說這個(gè)經(jīng)方的藥量非常大，我們現(xiàn)在應(yīng)用經(jīng)方，雖然不是按照原方原量來用藥，但是有時(shí)候?qū)τ诖蟛≈匕Y，疑難雜癥也不能用量太小，用量太小根本就是杯水車薪?jīng)]效，比如說細(xì)辛這個(gè)藥是一味好藥，小青龍湯細(xì)辛三兩，三兩在漢代就是40多克，咱們現(xiàn)在細(xì)辛不過錢，用六克藥房就不抓了，我臨床上用細(xì)辛治療類風(fēng)

25、濕性關(guān)節(jié)炎，最大量細(xì)辛曾用到90克，但是要認(rèn)證準(zhǔn)確，用細(xì)辛最重要的一個(gè)關(guān)鍵就是你熬藥的時(shí)候不要蓋蓋子，因?yàn)榧?xì)辛的有毒成分為揮發(fā)油黃樟醚，揮發(fā)性比較強(qiáng)，在湯劑中煎煮時(shí)，隨著煎煮時(shí)間的延長(zhǎng)，黃樟醚的含量會(huì)較快揮發(fā)，一般煎煮30分鐘后，黃樟醚就揮發(fā)得僅有原藥材的2了，這個(gè)濃度已不足以產(chǎn)生毒性了。再一個(gè)就是細(xì)辛不能用散劑，細(xì)辛不過錢，指的就是用散劑不能過錢，細(xì)辛散劑不經(jīng)煎煮不可多服，要用湯藥煎劑。細(xì)辛過錢加入復(fù)方湯劑中，并煎煮30分鐘以上，是安全而有效的。咱們現(xiàn)在用經(jīng)方的量，要根據(jù)病人病證的具體情況，還要結(jié)合病人的體質(zhì)狀況而定，每一個(gè)患者的具體情況是不同的，病情有輕有重，病人還存在個(gè)體差異，你得全面衡

26、量，如果該用大量時(shí)你用量太小，不起作用，延誤病情。該用小量時(shí)，你用量太大，濫用藥物，會(huì)產(chǎn)生副作用。所以說，用藥定量原則是：用藥如用兵，藥量必依證，參考傷寒法，結(jié)合個(gè)體定，也就是說用藥要依據(jù)證情，也要考慮個(gè)體差異，依據(jù)傷寒的理法來全面考量，具體定量。有時(shí)候一般的感冒，西醫(yī)治不好，輸液幾天沒效，鼻塞，流嚏，咳嗽啊等等，如果是少陰傷寒兼飲，用麻黃附子細(xì)辛湯，用小量就能治好，關(guān)鍵是藥量的比例問題，一會(huì)兒我要講，藥物之間的比例也很重要。再講兩個(gè)病案，一個(gè)是咳嗽，這個(gè)患者姓段，女，44歲，是肺部感染，咳嗽、咳痰伴胸腹部滿悶不適1個(gè)多月，今年4月9日來初診。是因受寒感冒治療不當(dāng)而病及肺和支氣管的，頻頻咳嗽、

27、咳黃白相間泡沫痰，咳重時(shí)咽部難受，他這個(gè)胸腹部脹悶不適，就是咳的胸滿腹?jié)M，曾輸液1周，頭孢三代、四代都用了，口服不少西藥沒效，每日發(fā)作頻繁，他最后找我用中藥治療，刻診：陣發(fā)咳嗽咳痰，因咳而胸腹部脹滿難受，乏力，心煩異常，無汗，口不苦，口干，納差，寐差，大便干，舌暗，舌苔根部厚，黃膩水滑，脈沉弦。這個(gè)病呢，辨為少陰、太陰、陽(yáng)明合病，痰阻氣逆，寒飲挾熱。治法呢，就是化飲除熱，降氣止咳。用的方子就是厚樸麻黃湯合半夏厚樸湯化裁：厚樸、茯苓、法半夏各30g，麻黃20g，生石膏、小麥各60g，杏仁、蘇子各15g，干姜、細(xì)辛、五味子各18g，3劑，日1劑水煎分4次服，白日3次，夜晚1次。用這兩個(gè)方子以后呢，

28、咳嗽、咳痰及胸腹?jié)M悶明顯減輕，已不心煩?？偣矒?jù)證加減服藥十二劑吧，就痊愈了。談這個(gè)病案主要是想介紹一下治療咳嗽的兩個(gè)方子，一個(gè)是厚樸麻黃湯，金匱要略說：“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之”，厚樸麻黃湯是治療寒飲挾熱而咳嗽咳痰喘息的好方子，寒飲挾熱的咳嗽咳喘，伴胸腹?jié)M悶心煩者，既見少陰表證，又見太陰里證，又有陽(yáng)明郁熱，你就可以選用這個(gè)方子。再一個(gè)就是半夏厚樸湯，這也是個(gè)非常好的方子，胡希恕教授就最善用這個(gè)方子治療咳嗽、咳痰、胸滿、咽堵不適，他認(rèn)為這種咳嗽多因痰飲上犯，氣逆不降，即痰阻氣逆而造成的，這個(gè)方子既能溫化痰飲，又可降逆理氣，療效很好，方中蘇葉常易為蘇子，降氣消痰之力更強(qiáng)。這個(gè)方子重點(diǎn)治療痰阻氣

29、逆所致的咳嗽、咳痰、咽癢不適。半夏厚樸湯并不只是治療痰核，即所謂“梅核氣”，你凡是見到大人、小孩咳嗽咳痰呀，咽喉部難受呀，有時(shí)候咽痛咽癢不適呀等等，就可以用半夏厚樸湯，它治療的咳嗽咳痰就是總覺得喉嚨似有痰堵得難受的那個(gè)癥狀，用半夏厚樸湯加味或合方，效果非常好。這2個(gè)方子對(duì)咳嗽的治療，比你輸抗生素是有效多了，但要注意一點(diǎn)，用這個(gè)方子要按仲景的要求，日三夜一服，即每日服四次，療效才更好。另外還有一個(gè)射干麻黃湯，也是治療咳嗽咳痰喘息的非常有效的方子，金匱說：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”，這個(gè)方子的病機(jī)就是既有外邪束表，又有內(nèi)飲，又有上焦郁熱夾雜，喉嚨有痰，專治氣道痰涎阻塞的。特別是小孩，

30、有時(shí)候小孩夜里咳嗽，媽媽聽到喉嚨里有痰鳴聲，就可用這個(gè)方子來辨治，效果非常好，我體會(huì)，凡是見到咳嗽、咳痰、咳喘，喉中有痰聲或伴有咽癢咽喉腫痛的，既有表證又有里飲的，用這個(gè)方子有很好的療效。中醫(yī)的咳嗽這個(gè)病，辨治時(shí)可以選擇的經(jīng)方很多，什么半夏厚樸湯呀，厚樸麻黃湯呀，射干麻黃湯呀，小青龍湯呀，麻杏甘石湯呀，苓甘五味姜辛夏杏湯呀等等，辨清病機(jī)，就在這些方子里面找方證對(duì)應(yīng)的，效果非常好。三、關(guān)于經(jīng)方方藥配比，法遵原方的問題。用經(jīng)方只要辨證準(zhǔn)確，配伍按照原方的比例，有時(shí)用量較小也能取得很好的療效。就說說麻黃細(xì)辛附子湯吧，很多人用麻黃細(xì)辛附子湯就是認(rèn)為有附子有細(xì)辛有麻黃就行了，不管用藥的比例，這個(gè)麻黃細(xì)辛

31、附子湯的關(guān)鍵就在于方藥間量的配比，炮附子你可以根據(jù)他的病情和體質(zhì)來定量，可以不按經(jīng)方原量，但是你麻黃和細(xì)辛的劑量比例必須是一樣的，細(xì)辛用多大量，麻黃也用多大量，要多全多，要少全少，比如說你的麻黃用六克，你細(xì)辛也六克，麻黃九克，細(xì)辛也九克，你麻黃十二克，細(xì)辛也十二克，麻黃二十克，細(xì)辛也二十克，這個(gè)麻黃細(xì)辛附子湯能治療非常多的病，這是非常好的一個(gè)方子，本經(jīng)說麻黃主中風(fēng)傷寒，頭痛，溫瘧，發(fā)表，出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅(jiān)積聚；附子主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅(jiān)積聚，血瘕，寒濕，踒躄拘攣，腳痛，不能行步。細(xì)辛呢，主咳逆，頭痛，腦動(dòng)，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕，痹痛。這個(gè)方子在臨床上有振奮全身組織

32、器官功能的作用，傷寒中附子與細(xì)辛常常同用，以治療寒邪伏于陰分，凡外感、副鼻竇炎、心動(dòng)過緩、支氣管哮喘，包括中風(fēng)后遺癥等，辨證后用麻黃細(xì)辛附子湯，或在合病中合用此方，療效是非常好的，這個(gè)因時(shí)間關(guān)系不再說了。再一個(gè)方子就是大黃附子湯，也是非常好的一個(gè)方子，這個(gè)方子對(duì)胸脅痛，就是膽囊炎、膽石癥、胃炎呀等疾病有胸脅、腹部疼痛癥狀者，只要它是陽(yáng)虛寒實(shí)內(nèi)結(jié)所致的，就如金匱要略所說的“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之”，用這個(gè)方子就有良效。筆者單用或合用此方辨治膽囊炎急性發(fā)作或膽石癥、胃炎等疼痛，療效都很好。附子可以根據(jù)情況來定，但是大黃和細(xì)辛這個(gè)比例就是三比二，這個(gè)比例把握好，一用就效，比如說

33、慢性膽囊炎急性發(fā)作，大便干結(jié)，辨證有這個(gè)寒實(shí)內(nèi)結(jié)，寒熱錯(cuò)雜，但以寒實(shí)內(nèi)結(jié)為主的這個(gè)證，你寒溫并用，用這個(gè)方子半小時(shí)就能止痛，大家回去可以試試，但是你大黃的用量絕不能超過附子。應(yīng)用經(jīng)方最重要的就是這個(gè)方藥配比要法遵原方。應(yīng)用經(jīng)方的訣竅就是辨準(zhǔn)方證，定準(zhǔn)藥量，配比基本遵循原方，也就是說，應(yīng)用經(jīng)方提升療效的關(guān)鍵，辨準(zhǔn)方證，又要重視方藥劑量及藥量之間的配比問題，要方證相應(yīng)又要配比合理。經(jīng)方的方藥組合是非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模粌H它的藥味配伍有著嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆ǘ?，而且它的藥量和藥量間配比更是嚴(yán)絲合縫的。我們說要熟記經(jīng)方，記經(jīng)方不僅要記方藥的組成，還要記常用方的配伍比例，比例不對(duì)，你用經(jīng)方也療效不好，都說經(jīng)方是藥簡(jiǎn)效宏，而

34、這個(gè)效宏的基礎(chǔ)就是比例要對(duì)。比如說五苓散，五苓散是非常好的方子，能通陽(yáng)化氣利水，在臨床上可治療水濕內(nèi)停不化津液的很多病證，如泌尿性感染了，水腫了，腎盂腎炎，腎衰等，這都能用，但是用這個(gè)方子要注意，澤瀉的量必須要大于其他藥的量，澤瀉量小沒效，因?yàn)槲以谂R床上試過，試的不止一例。再有澤瀉湯，澤瀉湯它能健脾化飲，降逆止眩，主治支飲上泛，蒙蔽清陽(yáng)的眩暈等癥，你像美尼爾氏綜合征呀，前庭神經(jīng)元炎所致的眩暈呀等等，是個(gè)效果非常好的方子，用這個(gè)方子呢，要注意，澤瀉比白術(shù)的比例是5：2，澤瀉量要大一些，澤瀉用量可以用到60克，但是白術(shù)不能超過澤瀉的量。小柴胡湯，它的比例就是柴胡的量與黃芩、人參、炙甘草、生姜量的比

35、例大致是3：1。柴胡量小，一般的病還行，大病、疑難病，柴胡量小效果不太好，我在柴胡湯中用柴胡用量基本上是比較大的。還有治療寒熱錯(cuò)雜痞證的三瀉心湯，你藥量一變，病機(jī)、治法就要隨之而變，所以你記這個(gè)三瀉心湯，你記藥味時(shí)必須要記它的藥量，它這個(gè)半夏瀉心湯，是半夏半升，黃芩、炙甘草、干姜、人參都是三兩，黃連一兩，大棗十二枚，這是半夏瀉心湯，它的病機(jī)是脾胃升降失常，寒熱錯(cuò)雜于中，治法就是和中降逆消痞。而你將半夏瀉心湯的生姜變?yōu)樗膬?，干姜減為一兩，它就是生姜瀉心湯了，它的病機(jī)就是脾胃不和，寒熱錯(cuò)雜，水飲食滯，治法就是和胃降逆，散水消痞。你把這個(gè)半夏瀉心湯的炙甘草變?yōu)樗膬?，原方不變，那就是甘草瀉心湯了，它又

36、變了，病機(jī)就是側(cè)重于脾胃虛弱，水谷不化，治法就是和胃補(bǔ)中，消痞止利。所以你僅記藥味那是不行的。再一個(gè)同樣是大黃、厚樸、枳實(shí)這三味藥組成的方子，小承氣湯，枳實(shí)厚樸湯，枳實(shí)大黃湯，就都是三味藥，量一變，它的方名，它的治法、病機(jī)都變。小承氣湯大黃是四兩，厚樸是二兩，枳實(shí)是三枚，病機(jī)為食滯陽(yáng)明，熱結(jié)旁流，治法是蕩熱導(dǎo)滯，通因通用，主在蕩實(shí)。厚樸大黃湯，大黃是六兩，厚樸是一尺，相當(dāng)于30克，枳實(shí)是四枚，病機(jī)就是飲熱互結(jié)胸胃，治法就是逐飲蕩熱，瀉實(shí)除滿，主在逐飲。而厚樸三黃湯呢，大黃是四兩，厚樸就變?yōu)榘藘闪?，枳?shí)是五枚，病機(jī)為實(shí)熱內(nèi)積，氣滯不行，治法就是行氣除滿泄熱止痛，主行氣的。你看同樣是三味藥，藥量一

37、變，就不是那個(gè)方子了，病機(jī)也不一樣，治法也不一樣了。舉個(gè)病例，這個(gè)病人姓王，女，48歲，就是長(zhǎng)期發(fā)熱，發(fā)熱三個(gè)月，今年的4月23日初診的。3個(gè)月前，因感冒發(fā)熱輸液5天，曾用大量地塞米松退熱，出汗較多，此后便一直低熱，每日最高體溫37.9，最低37.3，頭暈，渾身困懶，雙耳悶脹，每次發(fā)熱時(shí)就感到腰部及下肢沉重酸痛，去醫(yī)院做各項(xiàng)檢查，沒有發(fā)現(xiàn)任何陽(yáng)性體征，輸液等治療無效。刻診：精神不振，頭暈懵，腰部及下肢沉重痠痛，口苦，咽干，陣陣出虛汗，口渴不欲飲，納差，寐差，二便可，舌淡苔白膩水滑，脈弦細(xì)數(shù)。這個(gè)病呢，辨為太陽(yáng)、少陽(yáng)、太陰合病，樞機(jī)不利，營(yíng)衛(wèi)不和，寒濕痹著。給的方子是柴胡桂枝湯合腎著湯化裁：柴胡

38、45g，清半夏、茯苓、干姜、桂枝、白芍、生姜各30g，黃芩、黨參各15g，炮附子（先煎1h）、生白術(shù)、炙甘草各20g，紅棗6枚（掰開）。4劑，日1劑，水煎分3次服。第二次來復(fù)診時(shí)就好多了，精神也好了，困乏也明顯減輕了，體溫已經(jīng)降至最高37.2。感覺頸部有痠痛不適，上方加葛根30g，又服了4劑，就痊愈了。通過這個(gè)病案咱們講一個(gè)腎著湯，這個(gè)病案有這個(gè)證，咱就用了這個(gè)方，腎著湯又叫甘姜苓術(shù)湯，它有溫中散寒，健脾除濕的功效，對(duì)于寒濕留滯于腰部經(jīng)絡(luò)肌肉所致的腰及腰以下，包括胯和腿部冷痛，身體沉重等，療效特別好。腎著就是腎為寒濕所傷，留滯不行，癥狀偏重在腰，實(shí)際上腎著湯方中的藥是主治太陰中焦寒濕的，腎屬于

39、少陰，腰為腎之外府，所謂“著”，就是中焦的寒濕下著于腎，腎受寒濕之邪，就會(huì)出現(xiàn)腰及腰以下冷痛為主的病證。這個(gè)方子呢，簡(jiǎn)單說一下，用途廣泛，它對(duì)很多病都有效，如關(guān)節(jié)炎、腰肌勞損、腰椎間盤突出癥等，還可用治咳嗽等證。特別是對(duì)腰椎間盤突出癥，大家都認(rèn)為這是個(gè)難治的病，這個(gè)病疼痛非常劇烈，基本上老年人這個(gè)腰痛的比較重，特別是夜晚疼的睡不著覺，烤電等都沒效，用這個(gè)方子，如果他有麻黃細(xì)辛附子湯證，就用這個(gè)方子配上麻黃細(xì)辛附子湯效果非常好。用這個(gè)方子注意一點(diǎn)，這個(gè)藥的比例必須準(zhǔn)確，干姜、茯苓與甘草、白術(shù)的比例是2比1，你干姜茯苓各30克，甘草白術(shù)你就是各15克，你干姜茯苓各40克，那甘草白術(shù)就是各20克，比

40、例非常重要，如果這個(gè)比例不對(duì)，你治病的效果不會(huì)好，如果比例對(duì)，你用這個(gè)方子療效就好。四、關(guān)于頑重急癥，重視兩本的問題。活用經(jīng)方如重視扶元陽(yáng)，也就是先天之本，保胃氣，也就是后天之本，對(duì)提升療效是至關(guān)重要的。剛才說了，經(jīng)方辨治，重在正氣，扶正以祛邪，扶正就是重視元陽(yáng)，重視胃氣。傷寒論全書的主旨就是扶陽(yáng)氣、存津液、保胃氣，扶正亦是這三大法：扶陽(yáng)氣、存津液、保胃氣。傷寒論六經(jīng)條文，不少是用溫陽(yáng)、回陽(yáng)、通陽(yáng)的附子、桂枝、干姜等藥物，以扶陽(yáng)氣，祛陰寒，化寒飲，桂枝湯及其衍生方、四逆湯、理中湯，真武湯及附子湯等，臨證用之，確有卓效。太陽(yáng)病條文占大部分，誤治最多，救誤方法亦最多，汗、吐、下之誤用，皆傷及胃氣，胃氣一傷，中氣虛損，氣機(jī)失調(diào)，升降逆亂，有胃氣則生，無胃氣則危，所以，頑重危急癥，久病痼疾，必先救胃氣，保得一分胃氣，便有一分生機(jī)。所以說傷寒論全書貫穿顧護(hù)陽(yáng)氣，顧護(hù)胃氣的思想。舉個(gè)病例，這個(gè)病人呢，姓王，女，59歲，2009年12月6日初診。是一個(gè)胸痹的病人，她患冠心病心絞痛，心慌、胸悶痛1年多，加重3個(gè)多月。這個(gè)病人1年前因疲勞過度突發(fā)心慌、胸痛，診為冠心病心絞痛，住院10多天，出院后又多次發(fā)病，每次發(fā)病就感到心慌伴胸部憋悶疼痛，嚴(yán)重時(shí)涉及背部也痛，持續(xù)約58分鐘緩解，一年得幾次住院，3個(gè)月前，又發(fā)病，就是胸悶，心慌，每次發(fā)作就是胸悶心慌伴疼痛