提高護(hù)理文件書寫合格率PDCA

1、提高護(hù)理文件書寫規(guī)范率持續(xù)改進(jìn)一、背景三級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）中，條款 病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)，按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價(jià)，對護(hù)理文件的質(zhì)量有追蹤評價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。為確保護(hù)理文件書寫規(guī)范，我科于2015年第一季度進(jìn)行科內(nèi)護(hù)理文件質(zhì)量監(jiān)控。二、現(xiàn)狀調(diào)查2015年第一季度，我科通過抽查在架病歷、出院病歷162例，護(hù)理文件書寫存在的主要問題：體溫單體溫提前錄入17例；未按規(guī)定及時(shí)完成病歷15例；醫(yī)護(hù)記錄不一致10例；醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽字7例；藥物試敏結(jié)果未記錄在護(hù)理記錄單上2例；交班報(bào)告診斷寫錯(cuò)1例；手寫簽名筆色錯(cuò)誤1例。2015年第一季度護(hù)理文件書寫不規(guī)范情

2、況項(xiàng)目例數(shù)不合格率所占百分比累計(jì)百分比體溫提前錄入1710.49%32.08%32.08%未及時(shí)完成病歷159.26%28.30%60.38%醫(yī)護(hù)記錄不一致106.17%18.87%79.25%醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽字74.32%13.21%92.45%藥物試敏結(jié)果未記錄21.23%3.77%96.23%交班報(bào)告診斷寫錯(cuò)10.62%1.89%98.11%手寫簽名筆色錯(cuò)誤10.62%1.89%100%80%三、原因分析1、醫(yī)護(hù)人員：電子病歷使用不熟、未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、責(zé)任心不強(qiáng)、工作時(shí)間安排不合理；2、制度流程：護(hù)理文書書寫規(guī)范不健全、護(hù)理文書考核標(biāo)準(zhǔn)不完善、相關(guān)考核過少、督察不足；3、設(shè)備材料：

3、電子病歷系統(tǒng)不完善、計(jì)算機(jī)數(shù)量相對不足4、環(huán)境條件：工作環(huán)境嘈雜、工作繁重易分心四、計(jì)劃1、整理護(hù)理文件存在問題，并進(jìn)行分析，查找原因。2、規(guī)范護(hù)理文件書寫，全科實(shí)施并督察。3、組織護(hù)理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)護(hù)理文件書寫及規(guī)范書寫的重要性，了解相關(guān)制度、法律法規(guī)。4、合理排班，有聽班，保證人力資源相對充足。5、合理安排工作時(shí)間，按時(shí)完成護(hù)理文件書寫，不提前、不推后。護(hù)士長和責(zé)任組長加強(qiáng)督查。7、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，與醫(yī)生病程記錄保持一致；嚴(yán)格查對醫(yī)囑，記錄準(zhǔn)確及時(shí)，不誤記、不漏記。病歷質(zhì)控護(hù)士加強(qiáng)質(zhì)控。8、匯總統(tǒng)計(jì)二季度護(hù)理文件存在問題，進(jìn)行效果評價(jià)。五、實(shí)施1、收集一季度護(hù)理文件資料，核查存在問題，匯總

4、，分析。2、規(guī)范護(hù)理文件書寫，組織護(hù)理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)護(hù)理文件書寫相關(guān)知識(shí)及相關(guān)管理制度、法律法規(guī)，進(jìn)行考核。3、護(hù)士長合理排班，安排聽班；護(hù)士合理安排工作時(shí)間，護(hù)士長和責(zé)任組長加強(qiáng)督查。4、與醫(yī)生溝通，醫(yī)囑等有改動(dòng)與護(hù)士溝通。5、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，護(hù)士長和責(zé)任組長加強(qiáng)督查，質(zhì)控護(hù)士加強(qiáng)質(zhì)控。匯總統(tǒng)計(jì)第二季度護(hù)理文件存在問題，進(jìn)行效果評價(jià)。對策一問題體溫提前錄入主要原因工作時(shí)間安排不合理；護(hù)士責(zé)任性心、法律意識(shí)缺乏改善前：護(hù)士提前錄入還未到時(shí)間的體溫，急于提前完成工作對策內(nèi)容：1.加強(qiáng)規(guī)范，按醫(yī)囑時(shí)間或常規(guī)時(shí)間測量體溫，不準(zhǔn)提前測量2.不允許將體溫表長時(shí)間存放在病人處，要隨用隨拿，隨時(shí)消毒P D

5、A C3.護(hù)士長、責(zé)任組長、質(zhì)控員加強(qiáng)檢查對策實(shí)施：病房護(hù)理人員負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：2015.04.0106.30實(shí)施地點(diǎn)：對策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認(rèn)：體溫提前錄入問題由改善前的17例/季度降至5例/季度對策二問題未及時(shí)安成病歷、滿頁打印不及時(shí)主要原因工作繁重、護(hù)士養(yǎng)成不良習(xí)慣、檢查不夠改善前：未及時(shí)安成病歷、滿頁打印不及時(shí)對策內(nèi)容：1.合理排班，安排聽班，護(hù)理人力資源相對充足2.滿頁打印病歷，加強(qiáng)檢查3.組織護(hù)士學(xué)習(xí)醫(yī)療文件相關(guān)法律法規(guī)，提高法律意識(shí)，認(rèn)識(shí)到醫(yī)療文件是重要的法律文件，不可疏忽P D A C4與醫(yī)生溝通，有退回或新開的醫(yī)囑，有醫(yī)生在質(zhì)控病歷過程中發(fā)生的修正，要及

6、時(shí)與護(hù)士溝通，避免浪費(fèi)時(shí)間返工，造成完成病歷不及時(shí)對策實(shí)施：病房醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：2015.04.0106.30實(shí)施地點(diǎn)：對策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認(rèn)：未及時(shí)安成病歷由改善前的15例/季度降至5例/季度對策三問題醫(yī)護(hù)記錄不一致主要原因查對制度執(zhí)行不到位，醫(yī)護(hù)溝通不到位改善前：醫(yī)護(hù)記錄不一致對策內(nèi)容：1.護(hù)士切實(shí)加強(qiáng)執(zhí)行查對制度，對醫(yī)囑、病歷等加強(qiáng)查對，避免誤記漏記2.加強(qiáng)護(hù)患溝通，醫(yī)生有退回或新開的醫(yī)囑，及時(shí)給予護(hù)士提示P D A C3. 有醫(yī)生在質(zhì)控病歷過程中發(fā)生的修正，要及時(shí)與護(hù)士溝通，避免不一致對策實(shí)施：病房醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：2015.04.0106.30

7、實(shí)施地點(diǎn)：對策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認(rèn)：醫(yī)護(hù)記錄不一致由改善前的10例/季度降至2例/季度六、檢查1、科室按照病歷書寫規(guī)范對162份病歷進(jìn)行檢查，對存在問題進(jìn)行記錄。2、每月對護(hù)理文件存在問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，分析。七、處理1、規(guī)范護(hù)理文件書寫。2、繼續(xù)做好科室護(hù)理文件質(zhì)量控制，確保按制度執(zhí)行。3、對新出現(xiàn)的護(hù)理文件質(zhì)量問題進(jìn)行總結(jié)，列入下一個(gè)持續(xù)改進(jìn)中。八、 效果評價(jià)經(jīng)過改進(jìn)，第二季度檢查病歷162份，存在缺陷項(xiàng)為：體溫提前錄入5例；未及時(shí)完成病歷5例；醫(yī)護(hù)記錄不一致2例；醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽字5例；藥物試敏結(jié)果未記錄、交班報(bào)告診斷寫錯(cuò)、手寫簽名筆色錯(cuò)誤都為0例。新出現(xiàn)的問題為：漏記大便6例；出入