護(hù)理病案模板

1、病人入院評估表科別 肝膽外科 病室 9 床號 32 住院號 D679645 一、 一般資料姓名 黃柏添 性別 男 年齡 73 民族 漢 職業(yè)其它 籍貫 廣東 婚姻狀況 已婚 文化程度 中學(xué)醫(yī)療費用支付方式 社會基本醫(yī)療保險 家庭地址 廣州市南岸鐵路邊街11號206房入院時間：2012-8-27 入院方式：平車入院診斷：右側(cè)腹股溝疝入院原因（主訴+簡要現(xiàn)病史）：主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊半天現(xiàn)病史：半天前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)有一包塊，約雞蛋大小。長時間站立或咳嗽時明顯，用手輔助回納。既往病史：有高血壓病史多年，堅持藥物治療，血壓控制可；2型糖尿病病史，堅持藥物降糖治療，血糖控制可；否

2、認(rèn)結(jié)核、肝炎、心臟病、出血、外傷、輸血和手術(shù)史。家族史：家人體健，無類似病史。否認(rèn)家族有精神病、遺傳病史。過敏史：無二、 生活狀況及自理程度1.飲食基本膳食：普食 食欲：正常 近期體重變化：無2.睡眠/休息型態(tài)睡眠：正常 輔助睡眠：無3.排泄型態(tài)大便：正常 小便：正常4.煙酒嗜好吸煙：無 飲酒：無5.活動自理：全部 輔助工具：無三、 體格檢查T 36.2 P 86次/分 R 20次/分 BP 111/83mmHg身高170 cm 體重 臥床1.神經(jīng)系統(tǒng)意識狀態(tài)：清醒 定向力：準(zhǔn)確 語言表達(dá)：清楚2.皮膚黏膜皮膚顏色：正常 皮膚濕度：正常 完整性：完整 口腔黏膜：正常3呼吸系統(tǒng)呼吸方式：自主呼吸

3、 節(jié)律：規(guī)則 呼吸困難：無 咳痰：無4.循環(huán)系統(tǒng)心律：規(guī)則 水腫：無5.消化系統(tǒng)胃腸道反應(yīng)：無惡心 腹部：軟 腸鳴音：正常，4 次/分 引流管：無 造瘺口：無6.認(rèn)知/感受型態(tài)疼痛：無 視力：正常 聽力：正常 觸覺：正常 嗅覺：正常 思維：正常四、 心理社會方面1.情緒狀態(tài)：鎮(zhèn)靜2.家庭關(guān)系：和睦3.遇到困難最愿先誰傾訴：子女4.住院顧慮：無5.對疾病了解程度：一般五、 ?？铺攸c和?？魄闆r右側(cè)腹股溝區(qū)有一橢圓形包塊突出，約4*4*3cm大小，表面光滑，邊界清楚，無觸痛，未降至陰囊，用手按腫塊并囑病人咳嗽，可有膨脹性沖擊感，長時間站立或咳嗽時明顯，平臥或用手輔助可回納，回納后指壓線環(huán)，囑患者咳嗽

4、時指尖有沖擊感，壓住深環(huán)后疝塊不再突出，透光試驗（-），未聞及雜音。護(hù) 理 計 劃 單日期護(hù)理診斷（護(hù)理問題）預(yù)期結(jié)果（護(hù)理目標(biāo)）護(hù)理措施2012-8-271.知識缺乏：與未接受過專業(yè)教育及文化程度有限有關(guān)?；颊邔膊〔涣私?，缺乏相關(guān)疾病飲食，活動，康復(fù)知識和術(shù)前和術(shù)后的注意事項。患者對該疾病有一定的了解，能說出相關(guān)疾病飲食，活動，康復(fù)知識和術(shù)前術(shù)后的注意事項。(1)向家屬及患者介紹有關(guān)疾病知識，讓患者對健康有正確認(rèn)識。 (2)向患者介紹手術(shù)前的飲食等相關(guān)術(shù)前指導(dǎo)。 (3)向患者講解術(shù)后的注意事項，術(shù)后6h內(nèi)禁食，去枕平臥，術(shù)后3天必須臥床休息，術(shù)后24h沙袋加壓可預(yù)防出血。術(shù)后避免劇烈咳嗽，

5、咳嗽時用手掌按壓保護(hù)切口。(4)向患者講解相關(guān)康復(fù)知識。2012-8-292.疼痛：與疝塊突出、嵌頓、絞榨及術(shù)后切口張力有關(guān)?；颊吣苋淌芴弁矗弁吹玫骄徑?。(1)術(shù)前回納腹股溝腫物，減少活動，多臥床休息。(2)術(shù)前觀察腹部情況，若出現(xiàn)明顯腹痛，伴疝塊突然增大，緊張發(fā)硬且觸痛明顯，不能回納，應(yīng)高度警惕嵌頓發(fā)生的可能，立即通知醫(yī)生。(3)術(shù)后臥床休息3天，可適當(dāng)翻身，髖關(guān)節(jié)微屈，以松弛腹股溝切口張力，利于切口愈合，減輕疼痛，必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥。3.潛在并發(fā)癥：術(shù)后陰囊水（腫）、切口感染、出血。并發(fā)癥能得到預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)和處理。(1)預(yù)防陰囊水腫：密切觀察陰囊水腫情況，可用布將陰囊托起。(2)預(yù)

6、防切口感染：密切觀察體溫、脈搏的變化和切口有無紅腫、疼痛和滲血。(3)予沙袋加壓傷口，保持切口敷料清潔和干燥，避免污染和脫落，及時更換敷料，合理應(yīng)用抗生素。護(hù) 理 記 錄 單日期時間護(hù)理記錄（PIO方式書寫）2012-8-2712：15患者由急診擬“右側(cè)腹股溝疝”入院，T：36.0 ，HR：63次/分，R：20次/分，BP：131/72mmHg，右側(cè)腹股溝腫物已回納，無疼痛，自訴有高血壓、糖尿病、心臟病病史，現(xiàn)已做相關(guān)入院宣教及疾病宣教，由急診帶入尿管入院，尿色黃色。P1：知識缺乏 與未接受過專業(yè)教育及文化程度有限有關(guān)?；颊邔膊〔涣私猓狈ο嚓P(guān)疾病飲食，活動，康復(fù)知識和術(shù)前和術(shù)后的注意事項。

7、12:20I1：(1)向家屬及患者介紹有關(guān)疾病知識，讓患者對健康有正確認(rèn)識。(2)向患者介紹手術(shù)前的飲食等相關(guān)術(shù)前指導(dǎo)。(3)向患者講解術(shù)后的注意事項及相關(guān)康復(fù)知識。2012-8-288:00O1: 患者能說出相關(guān)術(shù)前術(shù)后的注意事項，飲食，活動與康復(fù)知識。10:30病人擬明日手術(shù)，已做常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，procaine(-)，并做術(shù)前術(shù)后相關(guān)宣教，病人表示領(lǐng)會。予和爽下午沖服。20:00已排水樣便4次,做好防跌倒的相關(guān)宣教，囑其若出現(xiàn)頭暈、四肢軟弱無力時，不可下床并及時按鈴尋求醫(yī)務(wù)人員的幫助。P2：焦慮 與對預(yù)后的擔(dān)心有關(guān)。I2：耐心傾聽患者訴說，鼓勵家屬關(guān)心病人，并舉同種疾病的病人好轉(zhuǎn)的例子，以

8、增強病人對手術(shù)的信心。20:10O2：病人配合術(shù)前準(zhǔn)備工作，對手術(shù)有信心。11:35予苯巴比妥0.1mg肌肉注射，接手術(shù)室通知送病人到手術(shù)室。2012-8-292012-8-2914:30病人在腰麻、硬麻下行右腹股溝無張力修補術(shù)，車返病房，對答切題，給予心電監(jiān)護(hù)，無枕頭平臥位，上好床欄，妥善固定各種管道，做術(shù)后相關(guān)知識宣教，T：36.5，HR：82次/分， R：20次/分，BP：136/58mmHg， SPO2：99%，吸氧2L/min，尿管引流出黃色尿液，傷口敷料干潔，予沙袋加壓。15:00HR：80次/分，R：18次/分，BP：130/60mmHg，SPO2：99%P3：潛在并發(fā)癥：陰囊水

9、腫、切口感染、出血。I3：(1)密切觀察陰囊水腫情況，可用布將陰囊托起。(2)密切觀察體溫、脈搏的變化和切口有無紅腫、疼痛和滲血。(3)予沙袋加壓傷口，保持切口敷料清潔和干燥，避免污染和脫落，及時更換敷料，合理應(yīng)用抗生素。15:30HR：78次/分， R：18次/分，BP：131/63mmHg， SPO2：98%16:00HR：75次/分， R：20次/分，BP：128/68mmHg， SPO2：98%P4：疼痛 與手術(shù)切口張力有關(guān)。I4：(1)評估和記錄疼痛的性質(zhì)、部位、程度，持續(xù)時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀。向患者解釋疼痛的原因，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人焦慮，恐懼等負(fù)性情緒，從而緩解

10、疼痛壓力。(2)教會病人做深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力等緩解疼痛。(3)盡可能地滿足病人對舒適的需要，注意臥床休息以松弛切口張力，如幫助適當(dāng)變換體位，減少壓迫，做好各項清潔衛(wèi)生護(hù)理。17:00HR：70次/分， R：20次/分，BP：124/70mmHg， SPO2：99%18:00HR：67次/分， R：20次/分，BP：128/78mmHg， SPO2：99%19:00HR：68次/分， R：20次/分，BP：126/76mmHg， SPO2：100%20:00HR：72次/分， R：20次/分，BP：122/72mmHg， SPO2：100%O3：患者無陰囊水腫，切口無感染，無出血。O4：患者主訴

11、疼痛減輕，1小時后能進(jìn)入睡眠，睡眠狀態(tài)良好。2012-8-3000：00HR：78次/分， R：20次/分，BP：110/78mmHg， SPO2：99%，尿管引流出黃色尿液，囑咐患者在床上多翻身活動。11:00HR：63次/分， R：20次/分，BP：122/66mmHg， SPO2：99%，予撤回心電監(jiān)護(hù)，停吸氧，尿管引流黃色，傷口敷料干潔，已經(jīng)撤走沙袋?；颊咝g(shù)后第一天，腹部軟，無腹脹，有肛門排氣排便。已作飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)臥床休息3天。2012-8-3120:40拔出尿管，未排小便，給予哈樂0.2mg口服，繼續(xù)觀察。21:50患者能自排小便。2012-9-310:00出院小結(jié)：協(xié)助患者辦理出

12、院手續(xù)，做有關(guān)宣教，囑有不適及時就診。日期宣教項目宣教內(nèi)容實施方式評價簽名講解演示其它能接受能講述能演示行為改變8-27入院宣教1.向患者和及其家屬介紹醫(yī)院的環(huán)境，介紹患者的主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，告知患者有需要及時尋求幫助。介紹醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度，介紹疾病的相關(guān)知識的注意防跌倒。蔡鍵鈺8-28手術(shù)前宣教1.禁食的時間，腸道準(zhǔn)備，皮試的必要性以及注意個人衛(wèi)生等。蔡鍵鈺8-29手術(shù)后宣教1. 術(shù)后6h去枕平臥，傷口沙袋加壓，注意臥床休息3天。2. 避免腹壓增高的因素，如咳嗽，用力排便，若無可避免則用手掌按壓傷口。蔡鍵鈺9-03出院宣教1. 出院后逐漸增加活動量，3個月內(nèi)避免重體力勞動和提舉重物，避免腹壓增高的動作。2. 飲食上無絕對禁忌，多吃蔬菜水果，防便秘。3. 出院后注意自我監(jiān)測，如疝復(fù)發(fā)則及時就診。蔡鍵鈺病 人 出 院 指 導(dǎo)一、休息和功能鍛煉出院后逐漸增加活動量，3個月內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動和提舉重物，避免腹壓增高的動作，如用力排便，仰臥起坐、爬樓梯、騎自行車，嘔吐和咳嗽時用手按住患處。二、飲食飲食無絕對禁忌，多喝水，多吃蔬菜水果，以防便秘。三、自我監(jiān)測和護(hù)理（藥物治療/傷口處理/病情觀